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Depósito Legal Nº: pp200102CS997 - ISSN: 1317-5823
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Tratamiento Temprano Vs Tratamiento tardío en la Maloclusión Clase III
HOME > ARTÍCULOS PUBLICADOS > AÑO 2006 >

(Revisión de la literatura)

Reconocimiento: Agradezco a la profesora Luz D' Escriván de Saturno. Profesor titular de la Cátedra de Ortodoncia. Facultad de Odontología, U.C.V por la revisión de este trabajo.

RESUMEN
Generalmente los ortodoncistas se enfrentan a maloclusiones Clase III en la dentición permanente frente a la cual asumen, sin duda alguna, el papel de preparar las arcadas dentales para la posterior cirugía ortognática, una vez culminado el crecimiento facial. Pero cuando se trata de niños surge una pregunta. ¿Cuando debe el profesional intervenir precozmente una maloclusión Clase III? La respuesta ha sido motivo de controversia en la cual observamos por un lado ventajas para evitar una cirugía ortognática en la adolescencia tardía; pero por otro lado observamos las desventajas de un tratamiento que en algunas ocasiones resulta largo y con resultados estéticos inesperados. El objetivo del tratamiento temprano es crear un ambiente mas favorable para el desarrollo dentofacial futuro. Este puede reducir la cantidad de compensaciones dentales y discrepancias esqueléticas que generalmente están asociadas a la maloclusión esquelética severa en la adolescencia.

Palabras Clave: Tratamiento temprano, tratamiento tardío, maloclusión Clase III, primera fase, segunda fase, máscara facial, mentonera.


INTRODUCCIÓN
Uno de los cambios más significativos en el área del tratamiento temprano en las últimas décadas se refiere al manejo del desarrollo de la maloclusión Clase III.

El dilema de si tratarla mediante la intervención ortopédica o tratarla tardíamente por medios quirúrgicos todavía carece de consenso claro. El éxito de la intervención ortopédica temprana depende de la habilidad de modificar terapéuticamente el esqueleto facial en crecimiento. Sin embargo, un aspecto clínico importante, es saber si es posible alterar significativa y permanentemente el patrón de crecimiento.

En la actualidad se ha incrementado la tendencia hacia la intervención temprana de las maloclusiones, cuando todavía los cambios por crecimiento y desarrollo del complejo craneofacial están por comenzar y pueden, eventualmente, ser utilizadas en beneficio del paciente. Su objetivo es centrarse en el suministro de un ambiente más favorable para el crecimiento normal y en la mejora psicosocial.


TRATAMIENTO TEMPRANO DE LA MALOCLUSIÓN CLASE III
Moyers, (1992)1 define tratamiento temprano como aquella terapia ortodóncica realizada durante los estadios más activos del crecimiento dental y esquelético craneofacial.

El tratamiento temprano denominado también de primera fase generalmente requiere de (1-12 meses), de tratamiento activo con la intención de cambiar las relaciones dentarias y esqueléticas.

Fig. 1 Tratamiento de la maloclusión Clase III con máscara facial. Primera fase del tratamiento

El tratamiento tardío o de segunda fase se refiere al protocolo de tratamiento convencional con aparatos fijos ubicados en dientes permanentes para corregir sus posiciones y relaciones finales.2

Fig.2 Tratamiento de maloclusión Clase III con aparatología fija. Segunda fase del tratamiento

Bichara (2003),3 define el tratamiento temprano como aquel que se inicia en dentición primaria y mixta con el fin de mejorar el desarrollo dentoesquelético conducente a la corrección e intercepción de la maloclusión, reduciendo la necesidad y/o tiempo de tratamiento en la dentición permanente.


a) Oportunidad de la intervención temprana
La edad en que se debe iniciar el tratamiento de ortodoncia ha sido un tema controvertido desde siempre. Según pasan los años se han ido incrementando las tendencias a favor del tratamiento temprano, apenas se detectan las anomalías, o el tratamiento tardío, una vez completada la dentición permanente. Las oscilaciones del péndulo en uno u otro sentido han estado sujetas a distintas influencias, unas debidas al mejor conocimiento del crecimiento y desarrollo craneofacial, otras condicionadas por los sistemas mecánicos y filosofías de tratamiento.4

La edad de inicio de la intervención ortodóncica es de importancia crucial en los protocolos de tratamiento temprano. En el caso de una maloclusión Clase III diagnosticada durante la fase final de la dentición primaria o en dentición mixta temprana, el momento óptimo con (máscara facial, mentonera ó aparatos funcionales) coincide con la pérdida de los incisivos maxilares primarios y la erupción de los incisivos centrales permanentes. Esta intervención más temprana determina obviamente un período más prolongado entre el comienzo de la fase inicial y el fin del tratamiento integral, después que haya erupcionado la dentición permanente.5

En general, muchos ortodoncistas todavía evitan la corrección temprana en la dentición primaria debido a la poca estabilidad de los resultados, usualmente encontrados durante el crecimiento6 y a experiencias desfavorables con el comportamiento en pacientes jóvenes; hay la posibilidad de que pudieran desarrollar una mordida cruzada de nuevo durante la dentición mixta y requerir futuros tratamientos; esto pudiera representar una posible desventaja en la intervención temprana.7

Se hace una revisión de la literatura sobre la intervención temprana de esta displasia:

Angle (1907)8 sugiere que las maloclusiones Clase III comienzan con la erupción de los primeros molares permanentes, o inclusive mucho antes, y que están asociadas en muchos casos a problemas respiratorios. Si los pacientes con esta maloclusión pasan de los 16 ó 20 años pueden convertirse en algo más allá de un simple problema dentario y desarrollar deformidades óseas; en cuyo caso, la ortodoncia presenta limitaciones; se propone un tratamiento combinado con cirugía una vez que la deformidad se ha desarrollado completamente.

En el año 1966, Tweed9 divide las maloclusiones de Clase III en una categoría A (pseudoclase III) que está compuesta por mandíbula formada normalmente y con poco desarrollo maxilar, una categoría B que agrupa alteraciones esqueléticas, en las que la mandíbula tiene un crecimiento mayor en relación con la categoría A.

En referencia a la categoría A, el autor señala que estos individuos deberían ser tratados durante la dentición mixta (7-9 años de edad), si la maloclusión ocurre en dentición primaria, debería ser tratada al menos a los 4 años de edad y si estos niños no son tratados a edad temprana pudiera acelerarse el crecimiento mandibular y retardarse en el maxilar. Si esta condición se mantiene en el tiempo puede resultar en una deformación facial severa.

En la categoría B, si la condición es pronunciada y el paciente ya tiene 14 años de edad o es mayor, es probable que no se lleve a cabo el tratamiento ortopédico, el tratamiento debería ser pospuesto hasta que el crecimiento se haya consumado, en ese momento es preferible combinado con cirugía, sin miedo a dañar los centros de crecimiento. Por su parte, Salzmann (1966)10 sugiere que el tratamiento de Clase III debería ser instaurado tan pronto se haya diagnosticado.

El objetivo de tratamiento en las maloclusiones Clase III es restringir todas las posibilidades de crecimiento horizontal, o al menos redirigirlo a un vector vertical; en este sentido es bueno instaurar tratamientos interceptivos. No es importante que la maloclusión sea real o falsa, ya que la terapia eliminará la mala relación.11

Sobre esta base, Turping (1981)12 desarrolló los lineamientos para decidir cuando interceptar una maloclusión Clase III, y recomendó que el tratamiento temprano debía considerarse en pacientes que presentaban ciertas características que fueron seleccionadas como factores positivos: tipo facial convergente, buena estética facial, cambios funcionales anteroposteriores, crecimientos condilares simétricos, pacientes jóvenes con crecimiento remanente, falta de armonía esquelética leve, cuando no hay historia de prognatismo familiar y además cuando el paciente coopera positivamente.

Pero, por otra parte, cuando los individuos que presentaban factores negativos como, tipo facial divergente, ningún cambio anteroposterior, crecimiento asimétrico, desarmonía esquelética completa, poca cooperación, patrón familiar establecido, estética facial pobre. Sugiere retardar el tratamiento hasta que termine el crecimiento, señala que en estos casos la cirugía pudiera ser eventualmente necesaria, incluso cuando la fase inicial de tratamiento haya sido exitosa.

El tratamiento tardío siempre ha sido de alguna manera controversial, muchos odontólogos luego de tener alguna experiencia frustrante relacionada con la complejidad del tratamiento en la dentición mixta, han elegido posponerlo hasta que todos los dientes hayan erupcionado. Sin embargo, los beneficios de un tratamiento temprano no deberían ser negados ya que éste puede evitar que la maloclusión se vuelva más severa, y ocasionalmente pudiera reducir la necesidad de cirugía y de los problemas psicosociales generalmente presentes.

El tratamiento ortodóncico ideal debería ser aquel que persigue los objetivos individuales de tratamiento, usando además una terapia de equipos mínimos, y un período de tratamiento activo corto, el suministro de una retención adecuada evitando la recidiva, con poco o ningún dolor, permitir la corrección temprana en el aspecto dental y esquelético para minimizar los problemas de armonía. Propone mejorar el desarrollo oclusal con el tratamiento temprano, lo que además, puede promover salud física y mental, establecer y mantener un sistema oclusal balanceado durante el desarrollo de la dentición. La mayoría de las condiciones óptimas deberían estar satisfechas con la prevención e intercepción a edades tempranas.13

Campbell (1983)14 afirma que el diagnóstico temprano de las maloclusiones Clase III debería llevarse a cabo en la práctica de la ortodoncia contemporánea e instaurar un tratamiento lo más temprano. Él prefiere iniciar el tratamiento cuando estén presentes los primeros molares, incisivos centrales y laterales permanentes.

Sin embargo, el dilema de tratar una maloclusión Clase III tempranamente por medio de una intervención ortopédica o tardíamente por medios quirúrgicos, todavía carece de un consenso claro. El éxito de una intervención ortopédica temprana depende de la habilidad de modificar terapéuticamente el esqueleto facial en crecimiento. Se han reportado cambios favorables con aparatos como la mentonera y con aparatos de protracción maxilar. Un aspecto clínico importante es saber si es posible modificar significativamente y de forma permanente el patrón de crecimiento genético establecido.15

Hickhan (1991)16 y Merwin y cols (1997)17 aconsejan iniciar el tratamiento antes de los 8 años, con la finalidad de obtener resultados ortopédicos óptimos y más cambios esqueléticos que movimientos dentarios. Mervwin y cols17 con el fin de determinar la edad adecuada para aplicar fuerzas al maxilar, utilizó dos grupos uno menor y otro mayor de 8 años, su intención era obtener más efectos esqueléticos. Sus resultados reportaron cambios similares en ambos grupos al igual que los obtenidos por Takada y cols18, quienes presentaron resultados terapéuticos similares entre el grupo prepuberal 6.3-9.3 años y puberal 8.6-11.4 años en pacientes mujeres, tratadas con un aparato de protracción maxilar combinado con mentonera, el autor sugiere que en edades postpuberales no se obtienen resultados ortopédicos significativos.

Ngan (1997)19 considera que el tratamiento temprano puede ayudar a minimizar la adaptación y las limitaciones que generalmente se ven en maloclusiones severas en adolescentes, sin embargo, el tratamiento de las mordidas cruzadas esqueléticos sigue siendo un reto continuo en nuestra profesión. El tratamiento dirigido a la mandíbula pareciera producir recaída durante el período de crecimiento en la pubertad; el dirigido al maxilar sugiere resultados prometedores, pero está a la espera de los resultados a largo plazo. Muchos aparatos intraorales han sido exitosos en la disminución de las mordidas cruzadas dentales, considerando que deben ser tratadas en el momento de su diagnóstico.

Cuando la mayor parte del crecimiento facial ha cesado, las opciones de tratamiento son limitadas, se necesita un diagnóstico y una planificación de tratamiento individual en intervenciones tempranas, un objetivo visual de tratamiento (VTO) establecido en cada fase, para estabilizar la oclusión. Los mejores aliados del ortodoncista en el tratamiento temprano son el tiempo y el crecimiento.20

Kluemper y cols (2000)21 recomiendan iniciar el tratamiento en el período comprendido entre la dentición primaria y la mixta, debido al potencial de las suturas circunmaxilares, la modificación de crecimiento de este tipo está basada sobre la premisa de que el aplicar tensión a éstas suturas inmaduras es un estímulo para la formación de nuevo hueso.

Los objetivos del tratamiento temprano en las maloclusiones Clase III consisten en:
  • Eliminar las interferencias y ayudar a que exista un ambiente más favorable para el crecimiento normal. La oclusión invertida de los incisivos altera la dinámica mandibular bloqueando los movimientos de lateralidad sin la presencia de la protección incisal.

  • Corregir el desequilibrio esquelético, dentoalveolar y muscular existente o en desarrollo.

  • Mejorar la estética facial y lograr un desarrollo psicosocial adecuado.14,1,22,23,24


b) Beneficios del tratamiento temprano
Las siguientes son algunas de las razones más precisas para iniciar un tratamiento temprano:

  1. Cuando se diagnostica una maloclusión Clase III en dentición permanente, las opciones de tratamiento son limitadas. Algunas formas de tratamiento sólo pueden hacerse en edad temprana.

  2. A aumentar la autoestima y la satisfacción de los padres.

  3. Mientras más joven es el paciente mayor es su cooperación.25

  4. La intervención ayuda al desarrollo de una oclusión normal y la armonía facial, logrando un mejor resultado. 20

  5. El odontólogo cuenta con una amplia gama de terapias las cuales puede implementar en dentición primaria y en dentición mixta26

  6. Disminuir el potencial de daño a las estructuras dentarias (resorción, descalcificación, trauma etc.)21

  7. Evitar el riesgo de problemas períodontales en los incisivos mandibulares causados por la oclusión traumática.

  8. Prevenir de un crecimiento desfavorable de los componentes esqueléticos, de hecho el tratamiento temprano puede ayudar a minimizar las adaptaciones que generalmente se ven en las maloclusiones tardías de los adolescentes.

  9. Prevenir la mordida cruzada posterior funcional y los hábitos como el bruxismo que puede desarrollarse a partir de interferencias anteriores o posteriores.

  10. Ganar espacio para la erupción de caninos. La cual puede ser causada por la retroinclinación de incisivos maxilares y por la hipoplasia del maxilar.7

c) Dificultades del tratamiento temprano
Para instaurar un tratamiento temprano se anotan ciertas dificultades:
  1. Existen percepciones equivocadas sobre las metas del tratamiento temprano. Las metas son: la eliminación de los factores etiológicos primarios y la corrección de displasias esqueléticas antes de la erupción de los dientes permanentes. Las percepciones erróneas surgen cuando el foco está en un aparato determinado más que en el propósito del tratamiento.

  2. No tener claras las metas de tratamiento y los conocimientos claros de crecimiento y desarrollo puede ser perjudicial.

  3. Prolongar el tiempo cronológico de tratamiento, no sólo puede causar daño o prolongar la terapia, sino agotar la capacidad cooperadora del paciente dificultando el tratamiento posterior.

  4. Errores en el diagnóstico. Cuando el crecimiento ha disminuido, los rasgos de una maloclusión se ven más claramente y el diagnóstico es más certero. El diagnóstico precoz y el plan de tratamiento son más tentativos, y la evaluación cefalométrica periódica es una necesidad.25

  5. Puede verse limitado por la madurez de los pacientes.26
Hay un acuerdo universal con respecto a cuando tratar las mordidas cruzadas, bien sean anteriores, posteriores, funcionales o esqueléticas, lo antes posible dependiendo del nivel de madurez del niño, a fin de prevenir la abrasión del esmalte, fracturas, daño períodontal (migración apical marcada de los tejidos períodontales, resorción ósea), para evitar la instauración de un patrón muscular inapropiado que pueda afectar el crecimiento y desarrollo de los maxilares y potenciar molestias en el área del ATM.

El objetivo que buscan todos los tratamientos, es lograr una sobremordida anterior adecuada y un prerrequisito para la corrección de la mordida cruzada anterior es tener espacio adecuado para los dientes en el arco. 27,28,29,30,31 El tratamiento dependerá de la gravedad del problema, si está afectado o no alguno de los componentes óseos y cuánta es su gravedad. De manera que enfocaremos, separadamente cada uno de las diferentes posibilidades de tratamiento los cuales han sido agrupados de acuerdo a las estructuras afectadas, utilizando para ello parcialmente la clasificación de Rakosi.32 con fines didácticos.


1. MALOCLUSIÓN DE CLASE III SECUNDARIA A UNA RELACIÓN DENTOALVEOLAR ANÓMALA
En la maloclusión Clase III dentoalveolar, no se aprecia ninguna discrepancia sagital basal. El ángulo ANB entra dentro de los límites normales. El problema se centra fundamentalmente en la relación incisal, con una inclinación lingual de los incisivos maxilares y labial de los mandibulares. Con respecto a este tipo de problemas, existen diferentes alternativas de tratamiento como son la paleta de madera planos inclinados fijos, placas acrílicas activas, placa de progenie, arco de utilidad de Ricketts entre otros.

Fig. 3. Vista de frente de mordida cruzada anterior secundaria a una relación dentoalveolar anómala.
Fig. 4 Diferentes alternativas de tratamiento: a) paleta de madera, b) planos inclinados fijos, c) placa acrílica activa

2. MALOCLUSIÓN DE CLASE III POR SUBDESARROLLO MAXILAR
En éstas maloclusiones Clase III el maxilar tiene una base pequeña y retrognática. El ángulo SNA es pequeño y el SNB es normal. Una vez que el problema ha sido diagnosticado como una displasia esquelética de Clase III por deficiencia maxilar, se pueden obtener resultados satisfactorios con el tratamiento precoz, mediante la estimulación o modificación de la dirección del crecimiento maxilar a través de aparatos extraolares como el aparato para la protracción extraoral reversa y la máscara facial, también se ha reportado el tratamiento de esta displasia con aparatos funcionales.

a) Mascara facial
Con la introducción de la máscara facial, ha sido posible mover el maxilar hacia adelante por medio de la tracción extraoral. Potpeschnigg (1875)33 fue el primero en desarrollar la idea de la tracción anterior; luego Delaire y cols,34 renovaron el interés por el uso de una máscara facial para la protección maxilar y la desarrollaron en 1968, y fue creada para corregir la rotación posterior del maxilar y su deficiencia en el desarrollo. Después Petit35 modificó el concepto básico de Delaire; cambiando la forma del marco de alambre que une las superficies de anclaje, creando dinamismo, aumentó la magnitud de la fuerza generada por el aparato, reduciendo así el tiempo de tratamiento global; luego en 1987, Mc Namara36 introdujo el uso de un aparato de expansión adherida con cobertura oclusal de acrílico (férula adherida) para la protracción maxilar.

La máscara facial es una herramienta efectiva en el tratamiento de la maloclusión esquelética de Clase III de leves a moderadas, con maxilar retrusivo y un patrón de crecimiento hipodivergente. 37,38,39,40

Fig. 5 tratamiento con máscara facial

b) Aparatos funcionales
Otra alternativa de tratamiento que se emplea para corregir la deficiencia maxilar son los aparatos funcionales, fabricados con la posición de la mandíbula retrasada, abierta y rotada.

En la literatura no existen muchos estudios acerca del tratamiento de la maloclusión Clase III con aparatos funcionales; la mayoría de ellos son reportes de casos. La investigación estadística con relación a ellos es lo que no permite determinar los efectos reales.

El modo de acción de los aparatos funcionales en las maloclusiones Clase III es expresada teóricamente: por la aceleración del crecimiento del maxilar, la disminución en el tamaño de la mandíbula, su redirección, incluso si el tamaño absoluto sigue siendo el mismo La experiencia clínica parece indicar que con esta técnica se obtienen resultados variables.41

La mayoría de los aparatos funcionales usados para corregir la maloclusión Clase III van dirigidos a corregir dicha maloclusión mediante:

  • La inclinación vestibular de los dientes maxilares y la retroinclinación de los mandibulares.

  • Permite habitualmente la erupción y el desplazamiento mesial de molares maxilares,

  • la inmovilización vertical y anteroposterior de los molares mandibulares.

  • La rotación del plano oclusal.

  • La movilización dental que contribuyen a la transición de la una relación molar de Clase III a una Clase I. A menudo no se observan muchos indicios de que se produzca un verdadero desplazamiento anterior del maxilar.43
Diferentes tipos de aparatos funcionales están disponibles para tratar las maloclusiones Clase III asociadas con deficiencia maxilar en las fases de tratamiento temprano para Franchi y cols (1997)44, la selección del aparato adecuado dependerá del patrón de la maloclusión, edad esquelética, cooperación del paciente, y la experiencia del operador. No se pretende realizar una descripción detallada de cada uno de ellos, simplemente señalar algunos de los más utilizados para corregir la maloclusión, al efecto remitiremos al lector a la respectiva bibliografía.

Fig. 6 Dos alternativas para la corrección de la maloclusión
Clase III. A) Bionator, B) Bimler

3. MALOCLUSIÓN DE CLASE III POR PROGNATISMO MANDIBULAR
Esta presenta las siguientes características: tanto la base mandibular como la rama ascendente son de mayor tamaño. El ángulo SNA normal pero el SNB es mayor de lo normal, lo que da una diferencia en el ANB negativo; el ángulo gonial suele ser grande y el articular pequeño, aunque no siempre sucede así; la mandíbula es más larga y además suele ocupar una posición adelantada. En general, en este tipo de maloclusión las inclinaciones axiales son opuestas a los problemas Clase III dentoalveolares; atribuidos a compensaciones.

La mayoría de los reportes epidemiológicos han encontrado que la maloclusión Clase III producidos por protrusión mandibular pura se encuentra alrededor del 19,5-45,2 % 45,46,47

Tratamiento con mentonera
La mentonera ha sido utilizada frecuentemente en procedimientos interceptivos para corregir la maloclusión Clase III con maxilar relativamente normal y protrusión mandibular con grado de afección leve o moderada. Este enfoque de tratamiento busca retardar o redirigir el crecimiento mandibular para obtener una mejor relación anteroposterior de los maxilares.48

Sugawara y Mitani (1997)49 aconsejan que la terapia de mentonera sea limitada a las maloclusiones esqueléticas de Clase III leves a moderadas, que pueden ser camuflageadas con compensación dentoalveolar durante la fase II de tratamiento. En presencia de un prognatismo facial severo se recomienda la cirugía ortognática para lograr una oclusión y estética estables.

Fig.7 Paciente tratado con mentonera

Sugawara y Mitani (1997)50 aconsejan que la terapia de mentonera sea limitada a las maloclusiones esqueléticas de Clase III leves a moderadas, que pueden ser camuflageadas con compensación dentoalveolar durante la fase II de tratamiento. En presencia de un prognatismo facial severo se recomienda la cirugía ortognática en combinación con ortodoncia para lograr una oclusión y estética estables.


CONCLUSIONES
El pronóstico de la maloclusiones Clase III todavía representa uno de los retos más importantes en la ortodoncia contemporánea. Hay dos facetas interrelacionadas íntimamente con este problema: 1) La valoración de los resultados a largo plazo del tratamiento temprano 2) identificación temprana de los casos quirúrgicos. Conviene tener en cuenta el éxito limitado de la intervención precoz.


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Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatría
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