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Depósito Legal Nº: pp200102CS997 - ISSN: 1317-5823
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Grado de concordancia entre la edad Carpal y edad cronológica de ocho pacientes estudiados en el Diplomado de Ortodoncia Interceptiva de la Universidad Gran Mariscal de Ayacucho (UGMA), del año 2006
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Para efectos de referencia bibliográfica este trabajo debe ser citado de la siguiente manera:, Rodríguez C. Carmen E. Quirós O.. Farias, M. Rondón, S. Lerner, H. 2007, Grado de Concordancia Entre la Edad Carpal y Edad Cronológica de Ocho Pacientes Estudiados en el Diplomado de Ortodoncia Interceptiva de la Universidad Gran Mariscal de Ayacucho (UGMA), del año 2006 . Obtenible en: www.ortodoncia.ws. Consultada,…/…/…


  • Carmen Elena Rodríguez C. Odontólogo Universidad Gran Mariscal de Ayacucho, Promoción 1995, Coordinador de Preclínica en la Cátedra de Biomateriales Dentales de la Universidad Gran Mariscal de Ayacucho (UGMA), Diplomada en Ortodoncia Interceptiva UGMA, Ejercicio libre.
    Dirección de email: nena41@hotmail.com

  • Quirós Oscar. Ortodoncista, Prof. Titular, Jefe de la Cátedra y coordinador del postgrado de Ortodoncia de la Universidad Central de Venezuela.

  • Farias, Margarita., Ortodoncista Jefe de la Cátedra de Ortodoncia de la Universidad Gran Mariscal de Ayacucho,

  • Rondón, Sandra. Ortodoncista, Prof colaborador Cátedra de Ortodoncia UCV, Cátedra de Ortodoncia, UGMA.

  • Lerner, Harry. Ortodoncista, Prof colaborador Cátedra de Ortodoncia UCV, Cátedra de Ortodoncia, UGMA, USM.

RESUMEN
La mayoría de los ocho (8) pacientes del curso de Ortodoncia Interceptiva del primer Diplomado de la Universidad Gran Mariscal de Ayacucho UGMA, año 2006, presentaron concordancia entre su edad cronológica y su edad ósea.

Dado que el estudio de la edad ósea es importante para la obtención de un adecuado diagnostico y acertado tratamiento, es interesante correlacionar estas dos variables, para ver si existe relación entre ambas en los niños estudiados en el diplomado.

En la ortodoncia interceptiva la edad ósea es mas importante que la edad cronológica, ya que la edad ósea habla sobre el grado de mineralización en los huesos de la mano y muñeca, lugar donde se estudian sus estructuras (carpo, metacarpo y falanges de los dedos) además de una serie de procesos de desarrollo que aparecen en forma regular y secuencial durante todo el periodo en que el individuo esta creciendo y desarrollando su esqueleto. El trabajo de la ortodoncia interceptiva se realiza generalmente en etapas de crecimiento y maduración ósea, considerándose las etapas de crecimiento activo como las etapas en donde la obtención de cambios en la anatomía facial será más notable en el caso de frenarlo, acelerarlo o redirigir hacia vectores de adecuado crecimiento.

Palantas claves: Edad Cronológica, Edad Ósea, Crecimiento y Maduración Esquelética, Análisis Carpal.


SUMMARY
The majority of our 8 patients from the interceptive course of the orthodontic first group to graduate from the Gran Mariscal de Ayacucho University (UGMA), 2006 show a concordance between their chronological an skeletal age.

Since the study of the bone structure age is important in order to get the right diagnosis and also a god treatment, is interesting to find the correlation between chronological and skeletal age, just to find out if the is a relation between both of them in the kids from our research work.

In the interceptive orthodontics the skeletal age is more important than the chronological, because the first one gives us the amount of mineral you can find in the bones, in our case we are talking about the bones from hand and wrist, we study their structures (capus, metacarpus, phalange) you can also get some information about the different developing process which are shown as regular and sequential while the skeleton is growing. The research work of the interceptive is orthodontics generally developed in growing periods of the skeleton, these periods are consider as the periods in which the changes of the facial anatomy that you can find are more easy to diagnose in order to stop accelerate or rearrange the process of changes to get the best of the results for an adequate growth.

Keys words: Chronological age, skeletal age, skeletal growth and maturation, hand and wrist analysis.



INTRODUCCION
En la evaluación de un paciente es importante que el desarrollo físico general sea juzgado en relación con el crecimiento transcurrido y con el potencial que aun resta. La aceleración del crecimiento facial durante la pubertad es leve, comparada con la que ocurre en las extremidades del cuerpo, pero es significativa; ya que este periodo de aceleración marca el momento más favorable para atacar la mayoría de los problemas ortodoncicos. Hay que predecir la naturaleza y tiempo de la manifestación del crecimiento puberal para el planteamiento de la terapia ortodoncica.

La edad cronológica que se obtiene de la anamnesia en la historia clínica no es suficiente para determinar el crecimiento óseo de cada paciente, ya que no considera los factores que tienen influencia sobre el crecimiento y maduración esqueletal, ella solo considera el factor tiempo para cambiar. Por ello solo sirve de guía inicial.

El crecimiento y maduración esquelética están determinados genéticamente pero es modulado por un amplio grupo de factores; estos factores son nutricionales, ambientales, socioeconómicos y endocrinos, la normalidad de todos estos factores origina la talla normal determinada genéticamente para cada individuo. (1)

Una discrepancia grande entre la edad carpal y la edad ósea nos podría sugerir que puede existir un problema con el crecimiento.

Por lo tanto la verdadera edad Biológica de un individuo durante su crecimiento solo se puede obtener a través del análisis de su edad ósea y estimar desde el periodo neonatal hasta el final del crecimiento. (2)

El principal objetivo de este estudio es describir el grado de concordancia entre la edad carpal y la edad cronológica de ocho (8) pacientes estudiados en el diplomado de ortodoncia de la Universidad Gran Mariscal de Ayacucho - UGMA 2006.

El profesional de esta rama de la odontología, toma en cuenta para el diagnostico y tratamiento ortodoncico la aplicación del Análisis de la Maduración de los huesos de la mano, llamado también Índice Carpal, el cual es uno de los métodos indirectos más antiguos utilizados para la obtención de la edad ósea que determina el crecimiento esquelético del individuo. Sus primeros métodos datan de los años 1937.

La edad ósea es el indicador de madurez biológica más útil para caracterizar ritmos o "tempos" de maduración durante el crecimiento, ya que otros indicadores tradicionalmente utilizados, se limitan a ciertas etapas de la vida y muestran gran variabilidad, en especial durante la pubertad. (3)

La valoración de la edad ósea se debe basar en el grado de maduración de una serie de indicadores del esqueleto. Cualquier parte del esqueleto óseo puede dar una valoración de este proceso, codos, tobillos, cresta ilíaca; pero es la mano y muñeca la mas útil. La radiografía de la mano y muñeca permite visualizar unos 30 huesos pequeños todos en un orden de osificación predecible. (4)

Los patrones de osificación de varios elementos esqueléticos son los que se usan para establecer la edad ósea. Son los indicadores del momento en que va a comenzar el empuje pre-puberal, y de cuando llega al pico máximo así como cuándo disminuye. Podemos hablar entonces de un ritmo de crecimiento, ya que los brotes de crecimiento pre-puberal dependen del sexo y varían en relación con la edad cronológica. Estas variaciones determinan la velocidad y duración del proceso de crecimiento.

Por lo general, el brote de crecimiento puberal se inicia en las niñas, entre los 10 y 12 años, y en los varones, entre los 12 y 14 años, con un margen de variación de 3-6 años. Se habla de Trastornos del Ritmo de Crecimiento cuando se produce una desviación de +-2 años entre la edad cronológica y la biológica.

En este caso los huesos de la mano y la muñeca, van a mostrar lo que va ocurriendo en el crecimiento del individuo y así a partir del análisis de su radiografía a través del método de Brojh, Grave & Brown, que es el más aplicado por los ortopedistas funcionales, se evalúa este proceso que ira sucediendo.

La edad ósea siempre esta determinada con un valor de la edad cronológica, pero no siempre es consecutiva como ella, ya que solo comprende unas edades cronológicas y las que no comprende, indica que falta tiempo de mineralización para llegar al otro nivel de crecimiento con márgenes de variación.

Según este método para calcular la edad ósea de un individuo se basa en observar el grado de maduración de los huesos de la mano y la aparición de ciertas características, lo cual ubica al paciente dependiendo del grado de osificación y de la aparición de esos caracteres en grupos etarios; de allí entonces se compara la radiografía del paciente con el patrón de crecimiento correspondiente (Atlas), lo que determinara la edad de maduración esquelética del individuo. (5)

De los Atlas más ampliamente usados, para el estudio de la mano, el de Greulich-Pyle esta basado en niños americanos (Greulich, 1959), el de Tanner-Whitehouse en niños anglosajones (Tanner, 1975) y el de Sempe en niños franceses (Semper, 1994). Estos son los más aplicados, pero ningún método es totalmente exacto para expresar el grado de madurez.

Estos Atlas de patrón de crecimiento son muy útiles pero en vista de que el crecimiento y maduración esta influenciado por factores también de tipo ambiental y socio-económicos, se recomienda la adaptación de estándares a cada población por eso el desarrollo del atlas de maduración ósea del venezolano se desarrolla a partir del estudio de crecimiento humano, investigación que realizo FUNDACREDESA entre los años 1981-1987, fue un estudio integral cuyo objetivo principal fue establecer la identidad del venezolano desde el punto de vista biológico social y cultural. Se realizó en todo el país y la muestra estudiada fue de 69.306 sujetos pertenecientes a familias de 5 estratos sociales, clasificados según el método de Grafías Méndez Castellano.

Entre sus objetivos se destaco el establecer valores de referencia de crecimiento y maduración física (sexual y ósea). La muestra tomada fue de 10.313 radiografías de muñeca y mano izquierda de niños jóvenes hasta 19.99 de edad y de todos los estratos sociales. (6)

En Venezuela y como resultado de dos Estudios de Crecimiento y Desarrollo, el Estudio Nacional de Crecimiento y Desarrollo Humanos de la República de Venezuela: Proyecto Venezuela y el Estudio Longitudinal del Área Metropolitana de Caracas, se determinó que los venezolanos, especialmente durante la etapa de la pubertad, muestran grandes diferencias en su maduración cuando se les compara con las referencias utilizadas internacionalmente ya que se comportan como maduradores tempranos. Estas diferencias significativas en el ritmo o tempo de crecimiento y maduración que caracterizan a los venezolanos, limitan el uso de las referencias internacionales para evaluarlos. Estas razones motivaron la elaboración del Atlas de maduración del niño y joven venezolano, con los datos del Proyecto Venezuela y del Estudio Longitudinal del Área Metropolitana de Caracas. (7)


MARCO TEORICO

EDAD BIOLOGICA Y RADIOGRAFICA DE LA MANO
La interpretación de la radiografía de la mano: carpal, se basa en diversos factores de desarrollo y maduración, que aparecen en forma regular y secuencial durante los mismos.

En ortopedia maxilar se ha utilizado el análisis de Bjork, que divide el proceso de maduración de los huesos de la mano en nueve (9) estadíos evolutivos entre el noveno y los 17 años de edad. Las características de osificación se detectan a nivel de las falanges, huesos del carpo y radio. Los estados de crecimiento de los dedos se valoran según la relación entre la epífisis y la diáfisis.

  • Primer estadío: La diáfisis tiene la misma anchura que la epífisis.

  • Segundo estadío: Estadío de capuchón, donde la diáfisis rodea a la epífisis a modo de capuchón.

  • Tercer estadio: Estadío de unión, donde la diáfisis se osifica con la epífisis.

Los dedos se denominan con las cifras 1 a 5 a partir del pulgar.

El primer estadío comienza aproximadamente 3 años antes del brote de crecimiento puberal.

El segundo estadío de osificación coincide con el brote máximo de crecimiento puberal, y se corresponde con el quinto estadío de maduración del esqueleto de la mano.

El tercer estadío de osificación significa la terminación del brote de crecimiento puberal y se corresponde con el sexto, séptimo, octavo y noveno estadíos de maduración de la mano.

Huesos de la mano:

  1. Diáfisis de la falange distal del pulgar. .
  2. Diáfisis de la falange proximal del pulgar.
  3. Hueso sesamoideo en la articulación metacarpofalángica del pulgar.
  4. Diáfisis de la falange distal del dedo índice.
  5. Diáfisis de la segunda falange del dedo índice.
  6. Diáfisis de la falange proximal del dedo índice.
  7. Diáfisis de la falange distal del dedo medio.
  8. Diáfisis de la segunda falange del dedo medio.
  9. Diáfisis de la falange proximal del dedo medio.
  10. Diáfisis de la falange distal del dedo anular.
  11. Diáfisis de la segunda falange del dedo anular.
  12. Diáfisis de la falange proximal del dedo anular.
  13. Diáfisis de la falange distal del dedo meñique.
  14. Diáfisis de la segunda falange del dedo meñique.
  15. Diáfisis de la falange proximal del dedo meñique.
  16. Diáfisis del primer hueso metacarpiano.
  17. Diáfisis del segundo hueso meta-carpiano.
  18. Diáfisis del tercer hueso metacarpiano.
  19. Diáfisis del cuarto hueso metacarpiano.
  20. Diáfisis del quinto hueso metacarpiano.
  21. Trapecio.
  22. Trapezoide.
  23. Hueso grande.
  24. Ganchoso.
  25. Apófisis uniforme del ganchoso.
  26. Piramidal.
  27. Pisiforme.
  28. Semilunar.
  29. Escafoides.
  30. Diáfisis distal del Radio.
  31. Diáfisis distal del cúbito.

Según el análisis de la radiografía de mano de Bjork, Grave & Brown, encontramos los siguientes estadíos de maduración:

Primer estadío de maduración
La diáfisis de la falange proximal del dedo del dedo índice, muestra la misma anchura que la epífisis.

Segundo estadío de maduración
La diáfisis de la segunda falange del dedo medio, muestra la misma anchura que la epífisis.

Tercer estadío de maduración

  • Osificación visible del hueso pisiforme.
  • Osificación de la apófisis uniforme del ganchoso.
  • Anchura equivalente de la diáfisis y epífisis del R

Cuarto estadío de maduración

  • Inicio de la mineralización del sesamoideo.
  • Osificación avanzada de la apófisis. unciforme. del ganchoso.
  • Este estadio se alcanza poco antes o al inicio del brote de crecimiento puberal.
Quinto estadío de maduración
  • La diáfisis rodea a modo de capuchón a la epífisis, a nivel de la segunda falange del dedo medio.
  • En la falange proximal del pulgar.
  • En el Radio.
Este estadío de osificación coincide con el brote máximo de crecimiento puberal.

Sexto estadío de maduración
Fusión visible de la diáfisis y epífisis de la falange distal del dedo medio.

Al alcanzarse este estadío evolutivo, termina el brote de crecimiento puberal.

Séptimo estadío de maduración
Fusión visible de la diáfisis y epífisis de la falange proximal del dedo medio.

Octavo estadío de maduración
Fusión visible de la diáfisis y epífisis de la segunda falange del dedo medio.

Noveno estadio de maduración
Osificación completa de la diáfisis y epífisis del Radio.

Al llegar a este estadío, termina la osificación de todos los huesos de la mano y, al mismo tiempo, el crecimiento óseo

Es de considerar que la osificación de los huesos de la mano está sometida a una gran oscilación individual y que la determinación de la edad ósea en la radiografía no siempre es exacta.


MATERIAL Y METODO
Del diplomado se tomo una muestra de ocho (8) pacientes elegidos al azar para ser analizados de forma descriptiva en este estudio.

A cada uno de los pacientes se le indico la realización de varias radiografías entre ellas la radiografía carpal, se les solicito específicamente la de la mano izquierda, ya que esta mano recibe menos influencia del medio ya que la mayoría de la población , es una población diestra.

Cada odontólogo realizo para el estudio de estos pacientes (historia clínica) el análisis carpal en donde se le asigno la edad ósea y las correspondientes fases y estadios de crecimiento.

Se le solicito a los compañeros del diplomado enviar los casos vía email los siguientes datos:
  • Nombre del paciente (este en la discusión solo se le asigno las iniciales para mantener en anonimato los nombres)

  • Nombre del odontólogo tratante
  • Fecha de nacimiento y edad cronológica a la hora de tomar la radiografía
  • Sexo
  • Nivel socio-económico
  • Edad carpal fases y estadios
  • El scanner de la radiografía carpal del paciente
  • Todos estos dados se recolectaron en un cuadro para su análisis

DISCUSION
A continuación se presentan los datos de ocho pacientes, la causa de que se tomara la muestra al azar de ocho (8) radica en que no se obtuvo respuesta a tiempo de la mayoría de los alumnos del diplomado y algunos se encontraban de viaje, por esta razón se decidió tomar una parte de la población del diplomado considerando que cada uno debe presentar tres pacientes.

Por razones de ética se utilizo únicamente las iniciales de los nombres de cada paciente para respetar su privacidad.

Pacientes:
Foto N° 1: Edad ósea Nueve años y 6 meses

Paciente numero 1: A F
Sexo: Femenino
Nivel socioeconómico: clase media
Edad cronológica a la fecha de la toma de la radiografía: 8 años 11 meses
Edad carpal: 9 años 6 meses, fase II estadío 3
La paciente para tener 9 años 6 meses presenta en su radiografía a nivel del carpo: el hueso grande, ganchoso, piramidal, semilunar, trapecio escafoides, trapezoides y Pisciforme.

Foto N° 2: Edad ósea Nueve años y 6 meses

Paciente numero 2: V G
Sexo: Femenino
Nivel socioeconómico: clase media
Edad cronológica a la fecha de la toma de la radiografía. 8 años 11 meses
Edad carpal: 9 años 6 meses, fase II estadío 3
La paciente para tener 9 años 6 meses presento en su radiografía a nivel del carpo: El hueso grande, ganchoso, piramidal, semilunar, trapecio escafoides trapezoides y Pisciforme.

Foto N° 3: Edad ósea Cuatro años y 6 meses

Paciente numero 3: S A
Sexo: Femenino
Nivel socioeconómico: clase media
Edad cronológica a la fecha de la toma de la radiografía: 7 años 0 meses
Edad carpal: 4 años 6 meses, fase I estadío 1
La paciente para tener 4 años 6 meses, presento en su radiografía a nivel del carpo: el hueso grande, ganchoso, piramidal, semilunar, trapecio escafoides y trapezoides.

Foto N° 4: Edad ósea Tres años y 6 meses

Paciente numero 4: L B
Sexo: Masculino
Nivel socioeconómico: clase media
Edad cronológica a la fecha de la toma de la radiografía: 5 años 10 meses
Edad carpal: 3 años 6 meses, fase I estadío 1
El paciente para tener 3 años 6 meses presento en su radiografía a nivel del carpo: el hueso grande, ganchoso, piramidal y semilunar.

Foto N° 5: Edad ósea Nueve años y 6 meses

Paciente numero 5: F R
Sexo: Femenino
Nivel socioeconómico: clase media
Edad cronológica: 8 años 9 meses
Edad carpal: 9 años 6 meses, Fase II Estadío 4
El paciente para tener 9 años 6 meses presento en su radiografía a nivel del carpo: el hueso grande, ganchoso, piramidal y semilunar, trapecio, escafoides, trapezoide pisciforme y el inicio de mineralización del sesamoideo. Paciente ya mineralizo todos los huesos del carpo

Foto N° 6: Edad ósea Nueve años y 6 meses

Paciente numero 6: D H
Sexo: Femenino
Nivel socioeconómico: clase media
Edad cronológica: 10 años 8 meses
Edad carpal: 9 años 6 meses, fase II Estadío 3
El paciente para tener 9 años 6 meses presento en su radiografía a nivel del carpo: el hueso grande, ganchoso, piramidal y semilunar, trapecio, escafoides, trapezoide pisciforme

Foto N° 7: Edad ósea Cuatro años y 6 meses

Paciente numero 7: F A
Sexo: Femenino
Nivel socioeconómico: clase media
Edad cronológica: 8 años 7 meses
Edad carpal: 4 años y medio, fase I estadío 2
El paciente para tener 4 años 6 meses presento en su radiografía a nivel del carpo: el hueso grande, ganchoso, piramidal y semilunar, trapecio, escafoides, trapezoide.

Foto N° 8: Edad ósea Nueve años y 6 meses

Paciente numero 8: Y M
Sexo: Femenino
Nivel socioeconómico: clase media
Edad cronológica: 8 años 8 meses
Edad carpal: 9 años 6 meses, fase II estadío 3
El paciente para tener años meses presento en su radiografía a nivel del carpo: el hueso grande, ganchoso, piramidal y semilunar, trapecio, escafoides, trapezoide pisciforme.

Cuadro para la recopilación de datos de los pacientes


De todos los pacientes estudiados, la edad cronológica mas alta fue de 10 años 8 meses y las mas baja fue de 5 años meses, tomándose esta edad al momento de la toma de la radiografía carpal.

De los ocho pacientes estudiados, solo un paciente fue de sexo masculino.

Cinco de ocho pacientes, presentaron concordancia entre su edad ósea y su edad cronológica, donde la edad ósea, presento un margen de desviación aceptable, de menos de un año con respecto a la edad cronológica.

Cuatro pacientes presenta su edad cronológica por encima de su edad ósea, y cuatro paciente presentaron su edad ósea por encima de su edad cronológica.

Tres de los 8 pacientes, un niño y dos niñas; presentaron una disparidad entre la edad ósea y cronológica (menos edad ósea que cronológica) las cuales superan los dos años de margen de discrepancia entre ellas, esto es de considerar en el diagnostico de crecimiento de los pacientes, observándose un evidente retraso en su crecimiento y maduración esquelética.

La paciente numero 5 se encuentra en el fase II estadío 4, que significa que a pesar de presentar 8 años 9 meses de edad cronológica y una edad ósea de 9 años 6 meses y no ser la mayor en edad cronológica de la muestra tomada, es la única que se encuentra poco antes o al inicio del brote de crecimiento puberal .Por lo que esta más adelantada en su crecimiento óseo que la paciente numero 6 que es la mayor de edad cronológica de toda la muestra.

Ninguno de los casos presentados, mostró una edad ósea mayor de dos años con respecto a su edad cronológica.


CONCLUSIONES

  • La mayoría de los pacientes del estudio, presentaron concordancia entre la edad ósea y cronológica; por lo que la edad ósea es considerada una herramienta muy útil para la toma de decisiones en el diagnostico y tratamiento de los paciente. Mientras más concordancia guarde con respecto a la edad cronológica, significa que el método de análisis será más útil y confiable, aunque siempre hay que considerar que no es un método de resultados exactos.

  • Una discrepancia muy grande que supere los dos años entre la edad ósea y cronológica, podría suponer un problema a nivel de los moduladores del crecimiento y maduración esquelética, puede indicar la existencia de una patología en el crecimiento y maduración del paciente, que se estaría en capacidad de resolver a tiempo. Esto se logro comprobar con el paciente numero 4 de la muestra , el cual debido a la discrepancia existente entre su edad ósea y cronológica se le indico la evaluación por parte de un endocrino, arrojando como resultado que si se estaba en presencia de una patología de uno de los factores que modulan el crecimiento y maduración ósea.

REFERENCIAS
  1. López Contreras-Blanco M, Izaguirre-Espinoza I, Macías-Tomei C. Estudio longitudinal mixto del Área Metropolitana de Caracas. Arch Ven Puer Ped 1986a; 49: 156-171.

  2. Tanner JM. Foetus into Man. London: Open Books Publ. LTD 1978.

  3. Izaguirre-Espinoza I, Macías-Tomei C, Sileo E. Evaluación de la maduración. En: M. López-Blanco y M. Landaeta-Jiménez (Eds). Manual de Crecimiento y Desarrollo. SVPP, Capítulo de Crecimiento, Desarrollo, Nutrición y Adolescencia. Laboratorios Serono. FUNDACREDESA. Caracas 1991. pp. 9-15.

  4. Proffit, Willian R. Ortodoncia Teoría y Práctica. Editorial Mosby Doyna. Madrid España, 2 edición 1989. pp 95

  5. Quiros Alvarez, Oscar J. Bases Biomecánicas y Aplicaciones Clínicas en Ortodoncia Interceptiva. Editorial Amolca. Colombia, 2006.pp33-37

  6. FUNDACREDESA. Caracas, 1991

  7. Méndez Castellano H y col. Estudio Nacional de Crecimiento y Desarrollo Humanos de la República de Venezuela (ENCDH) Caracas. Escuela Técnica Popular "Don Bosco" 1996.

  8. López Contreras-Blanco M, Izaguirre-Espinoza I, Macías-Tomei C. Estudio longitudinal mixto del Área Metropolitana de Caracas. Arch Ven Puer Ped 1986a; 49: 156-171


BIBLIOGRAFIA COMPLEMENTARIA
  • Aguila, J.; Enlow, D. (1993). Crecimiento Cráneo Facial. Ortodoncia y Ortopedia. Edit. Aguiram S.L. España.

  • Graber, Swain: Principios Generales y Técnicas Ortodóncicas. Editorial Panamericana. 1992.

  • Donald. H. Enlow: Crecimiento Maxilofacial. 3ra edición Interamericana. Mc Graw Hill. 1990. México.

  • Proffit, Willian R. Ortodoncia Teoría y Práctica. Editorial Mosby Doyna. Madrid España, 2 edición 1989.

  • Quiros Alvarez, Oscar J. Bases Biomecánicas y Aplicaciones Clínicas en Ortodoncia Interceptiva. Editorial Amolca. Colombia, 2006.

  • Rakosi, T.; Jonas, I. (1992). Atlas de Ortopedia Maxilar. Diagnóstico. Ediciones Científicas y Técnicas S.A. Masson-Salvat Odontología.



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