• Adilén Camblor, Valentina Cogorno, Hilda Gutiérrez, Jesymar Veitia: Estudiantes de 5to año de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela.
  
  
• Prof. Cecilia Jiménez Palacios: M.Sc, en Medicina Estomatológica, Prof. Titular de la Facultad de Odontología U.C.V. Jefe del Departamento de Medicina Bucal. Jefe de la Cátedra de Clínica Estomatológica Facultad de Odontología U.C.V. Coordinadora de Extensión del Centro Odontopediátrico de Carapa.

Introducción:
La oclusión hace referencia a las relaciones que se establecen al poner los arcos dentarios en contacto. El concepto de oclusión es el mismo para todas las especialidades de la estomatología, aunque se considera desde diferentes perspectivas, según la edad, exigencia terapéutica y posibilidades correctivas. El concepto de oclusión está unificado, aunque cirujano, protesista u ortodoncista hagan entrar en juego, instrumentos peculiares de diagnóstico o cuenten con unas limitaciones para cumplir los objetivos de tratamiento. (1)

El diagnóstico diferencial entre oclusión y maloclusión se establecerá analizando las relaciones de contacto entre ambas arcadas cuando la mandíbula está en posición terminal dentro de las fosas glenoideas. (1)

Si la oclusión habitual no coincide con la oclusión céntrica, dentro de ciertos límites, puede hablarse de maloclusión funcional porque la función estomatognática está alterada. En la infancia y adolescencia, edad ortodóncica habitual, hay que tener en cuenta todos los mecanismos adaptativos de esa edad y separar lo que es fisiológico y está en proceso de maduración de lo realmente anormal patológico.(1)

Se han dado distintas clasificaciones como la descrita por Angle, que consideran diferentes planos de espacio; otros relacionaban los componentes dento-esqueletales y el perfil facial e incluso los que utilizaban las clasificaciones para fines epidemiológicos como base estratégica de salud, sin embargo no existe una clasificación ideal. (2)

Las relaciones oclusales de la dentición temporal son similares a los de la dentición permanente, pero los términos empleados para su descripción son diferentes. Una relación normal entre molares temporales es la de Plano Terminal Recto. El equivalente a la Clase II de Angle en la dentición primaria es el Escalón Distal, mientras que la Clase I corresponde al Escalón Mesial. La Clase III no suele observarse en la dentición primaria gracias al patrón normal de crecimiento craneofacial en que la mandíbula queda retrasada con respecto al maxilar superior. (2)


Clases de Angle:

CLASE I:
Se caracteriza por una relación anteroposterior normal de los primeros molares permanentes: la cúspides mesiovestibular del primer molar superior está en el mismo plano que el surco vestibular del primer molar inferior. Siendo las relaciones sagitales normales, la situación maloclusiva consiste en las malposiciones individuales de los dientes, la anomalía en las relaciones verticales, transversales o la desviación sagital de los incisivos. (2)

Anderson clasifica las maloclusiones Clase I de Angle en cinco tipos:

Tipo 1:
Dientes superiores e inferiores apiñados o caninos en labioversión, linguoversión. (2)

El apiñamiento dentario es el rasgo que identifica las maloclusiones Clase I de Angle, tipo 1 de Anderson. (2)

De acuerdo con la cantidad de espacio requerido, el apiñamiento se puede clasificar en:

• Apiñamiento leve: menos de 3 mm.
  
• Apiñamiento moderado: de 3 a 5 mm.
  
• Apiñamiento grave: mayor de 5 mm.(2)

Tipo 2:
Incisivos superiores protruidos o espaciados. Los hábitos orales inadecuados son los responsables de este tipo de maloclusión. (2)

Hábitos como la succión digital, la interposición lingual o labial y el chupeteo, pueden modificar la posición de los dientes, la relación y forma de las arcadas dentarias. Los hábitos de presión interfieren en el crecimiento normal y en la función de la musculatura. (2)

Tipo 3:
Si uno o más incisivos están cruzados en relación con los inferiores. La mordida cruzada anterior presente en esta maloclusión, es una mordida cruzada del tipo dental. En estas mordidas cruzadas uno o más dientes antero-inferiores está excesivamente en protrusión, o los superiores en retrusión, pero condicionan una mordida cruzada anterior de origen exclusivamente dentario. Las bases esqueléticas están bien relacionadas entre sí y es la dentición el origen de la anomalía. (2)

Tipo 4:
Mordida cruzada posterior, los dientes anteriores pueden estar alineados.

Los factores etiológicos más importantes que condicionan la existencia de una mordida cruzada posterior son:

• Factores genéticos: Hipoplasia maxilar, hiperplasia mandibular o una asociación de ambas.
  
• Hábitos: Respiración bucal, deglución infantil y succión anómala. (2)

Tipo 5:
Si hay pérdida de espacio posterior por migración mesial del primer molar, mayor de 3 mm. (2)

La pérdida de espacio posterior se asocia con la pérdida prematura de dientes temporales, especialmente los segundos molares temporales; pérdida de dientes permanentes y ausencias congénitas de dientes. (2)

CLASE II:
Maloclusiones caracterizadas por la relación sagital anómala de los primeros molares: el surco vestibular del molar permanente inferior está por distal de la cúspide mesiovestibular del molar superior. Esta distooclusión puede ser resultado de una mandíbula retrognata, de un maxilar que se encuentra demasiado hacia delante o una combinación de ambas. 1

Las maloclusiones de clase 2 se subdividen a su vez en dos:

Clase 2 división 1:
Se caracteriza por ser una distoclusión y además presenta casi siempre:

• Gran resalte de los incisivos superiores. El maxilar superior suele estar adelantado y la mandíbula retraída, solo la cefalometría nos dará con exactitud la discrepancia ósea.
  
• Puede haber mordida abierta anterior.
  
• Las arcadas son estrechas de forma triangulares y por tanto son frecuentes los apiñamientos dentarios.
  
• Los incisivos superiores pueden descansar sobre el labio inferior.
  
• Las Clase II de origen dentario no alteran el perfil y solo las de origen esqueléticas pueden afectarlo, el prognatismo maxilar, más o menos dominante, junto al retrognatismo mandibular relativo imponen una tendencia a la convexidad facial. Sobresale más dentro del tercio inferior facial el labio superior que el inferior. (2)

Clase 2 división 2
Es una distoclusión que se caracteriza por:

• Gran sobremordida vertical.
  
• Vestibuloversión de los incisivos laterales superiores.
  
• Linguoversión de los incisivos centrales superiores.
  
• Suelen ser arcadas dentarias amplias, cuadradas.
  
• Suelen tener la curva de Spee muy marcada. (3)

Clase II unilateral y bilateral:
La clase II puede afectar ambas hemiarcadas, derecha e izquierda, o afectar solo a uno de los lados. En el caso de que sea unilateral, se habla de clase II subdivisión (derecha o izquierda). (1)

CLASE III:
Angle (1899), las definió como aquellas caracterizadas por la relación mesial de la arcada dentaria mandibular con respecto a la maxilar tomando como referencia la cúspide mesiovestibular del primer molar ocluyendo mesial al surco del primer molar mandibular.(4)

Características Clínicas:

• Relación mesial de la arcada inferior son respeto a la superior.
  
• Los pacientes que requieren un tratamiento ortodóncico quirúrgico puede suceder por 3 razones:
  
  
  • Por falta de crecimiento en el maxilar superior.
    
  • Aumento de crecimiento del maxilar inferior.
    
  • Por combinación de ambas (casos más severos)
  
  
• Mordida a tope oclusal o cruzada.
  
• El canino superior va a ocluir por detrás del espacio entre el canino y el 1er premolar.
  
• Incisivos centrales superiores protruídos.
  
• Incisivos inferiores inclinados (de manera de lograr un contacto anterior).
  
• Perfil cóncavo: cara de mango.
  
• Tercio inferior aumentado.
  
• Mandíbula prominente.
  
• Maxilar superior prominente.(5)
  
• Generalmente la lengua tiene una posición más baja de lo normal y la tonicidad de los labios es contraria a la que se encuentra en la maloclusión Clase II, división 1. En una maloclusión Clase III verdadera, el labio superior es hipertónico en tanto que el inferior es hipofuncional. (6)

En cuanto a hábitos parafuncionales se refiere, el hábito de succión digital es uno de los más tempranos y comunes de los hábitos en la infancia ya que pueden afectar gran cantidad de los niños en edades diferentes, desde el nacimiento hasta la adolescencia. La mayoría corresponde a la succión del pulgar, la minoría a la succión de otros dedos. Los cambios dentoalveolares relacionados con la succión digital incluyen mordida abierta anterior, y un aumento en la prevalencia de la vestibuloversión de los incisivos superiores, la gravedad de éste hábito es la resultante de la frecuencia, intensidad, duración, y posición en que se coloca el dedo en la boca. (7)

El acto de la deglución repetida frecuentemente puede tener un efecto marcado sobre el maxilar superior e inferior. La macroglosia puede provocar biprotrusión de los maxilares, mordida abierta y mordida abierta tanto anterior como posterior. En cuanto a la posición, la lengua en condiciones normales debe estar ubicada entre la bóveda palatina, los arcos dentarios y el piso de la boca. (8)

En el caso de los pacientes con respiración bucal se observan las siguientes características: el niño muestra toda, o casi toda la superficie de los dientes constantemente, el labio inferior grueso y evertido; apiñamiento en el sector anteroinferior, vestibularización de los incisivos inferiores, una relación de molares de distoclusión, bóveda palatina profunda, micrognatismo transversal, overjet aumentado, vestibuloversión de los incisivos superiores, el cierre bilabial incompetente; al juntar los labios se hace a expensas del labio inferior que se torna tenso y aparecen depresiones en el mentón, encías resecas y agrietadas, las aletas nasales aplanadas, al sellar sus labios, la respiración se acelera o se hace insuficiente, entre otras. (7)

Es importante señalar que no todas las alteraciones necesitan ser tratadas en el momento de su detección, por ende, se distinguen 3 tipos de tratamientos según el caso: El tratamiento preventivo, cuyo objetivo principal es el control de hábitos nocivos para el desarrollo estomatognático (succión digital, respiración bucal, deglución atípica); el empleo de mantenedores de espacio en caso de extracción prematura de dientes temporales; y la extracción de cualquier otro factor que altere el patrón eruptivo de los dientes permanentes y de otra medida de carácter mecánico o quirúrgico que prevenga la maloclusión; el tratamiento interceptivo que actúa sobre la maloclusión que está desarrollándose evitando así el empeoramiento de la anomalía; el tratamiento correctivo, que está dirigido a una maloclusión ya consolidada y en progresivo deterioro; el tratamiento ortodóncico convencional, el cual actúa sobre la posición dentaria considerando cada diente aisladamente o en relación con los vecinos y piezas antagonistas; el tratamiento ortopédico, cuya acción es fundamentalmente esquelética y localización maxilofacial y por último el tratamiento funcional que está dirigido a la rehabilitación del marco neuromuscular alterado. (9)

El abordaje de los problemas de maloclusión, es frecuentemente realizado sobre niños en dentición permanente, pero en la revisión de la literatura se encuentran en menor cantidad los estudios que al respecto se realizan en niños en dentición temporal, de allí parte la inquietud de los que de alguna manera estamos en contacto con la problemática que en éstos infantes puede ser encontrada. (10)

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), las maloclusiones ocupan el tercer lugar de prevalencia dentro de las patologías en Salud bucodental, luego de la caries dental y de la enfermedad periodontal. Latinoamérica no es la excepción, porque también tiene una situación preocupante, con altos niveles de incidencia y prevalencia de maloclusiones que superan el 85% de la población. (11)

Debido a los pocos estudios nacionales con respecto a éste tema y con la finalidad de ahondar un poco más en el conocimiento de las necesidades de la población, se realizó una investigación basada en el estudio retrospectivo de las maloclusiones más frecuentes en los niños de 2 a 16 años de edad del Centro Odontopediátrico de Carapa en la parroquia Antímano-Caracas, en el período 2.000 - 2.007; con el objetivo de identificar los diferentes tipos que predominan especificando el género y la edad y a su vez, evaluar los hábitos más frecuentemente involucrados en el origen de éstas.


Materiales y métodos:
Los materiales utilizados fueron: equipo de examen básico (espejo bucal, pinza algodonera y explorador), guantes, tapabocas, baja lengua, servilletas, lápiz de grafito, lápiz bicolor, cámara fotográfica, historias clínicas de pacientes que han sido atendidos en el Centro desde enero del año 2.000 a Octubre de 2.007; ficha de recolección de datos la cual se dividió en 2 secciones, una contenía datos personales, motivo de consulta, antecedentes personales, y la otra un odontodiagrama con las diferentes denticiones y el análisis correspondiente a la oclusión, diagnóstico y plan de tratamiento. (Figura # 1)

Dicho estudio es tipo mixto [Documental: porque se realiza a través de la consulta de documentos (libros, revistas, periódicos, memorias, anuarios, registros, códices, constituciones, etc.) y de campo o investigación directa (porque se efectúa en el lugar y tiempo en que ocurren los fenómenos u objetos de estudio]; también es experimental: porque esta integrada por un conjunto de actividades metódicas y técnicas que se realizan para recabar información y datos necesarios sobre el tema a investigar y el problema a resolver y vertical o transversal: porque apunta a un momento y tiempo definido. Se obtuvo a través de la ficha de recolección de datos y adicional a esto, de los exámenes clínicos que se realizaron durante los triajes correspondientes al período de pasantía (Agosto-Octubre de 2007). Se le tomó fotografías para evidenciar el tipo de maloclusión. (Figura # 2)

Resultados:
Luego de examinar las historias pertenecientes al archivo del Centro Odontopediátrico de Carapa desde el año 2000 al 2007, con un total de 10.343 historias, se registraron 2.221 pacientes con Maloclusiones y según el género los datos arrojados fueron los siguientes:

Gráfico #1: En el siguiente gráfico se puede observar que de 10.343 pacientes que acudieron al Centro Odontopediátrico Carapa durante el año 2000 hasta el 2007, solo 2.221 pacientes presentan maloclusiones, es decir, un 28,1%, y 8.122 pacientes no presentan maloclusiones lo que equivale a un 71,9%.

Gráfico # 2: En el siguiente gráfico podemos observar que en el género donde prevalece la mayor cantidad de maloclusiones es el femenino con un 52,3% (1.163 pacientes femeninas), mientras que el género masculino se obtuvo solo un 47,7% (1.058 pacientes masculinos) de un total de la población analizada de 2.221 pacientes con maloclusiones entre ambos géneros.

Gráfico # 3: En el siguiente gráfico la población analizada fue de 2.221 pacientes de 2 a 16 años de edad, en donde la prevalencia de maloclusiones se encontró en el grupo de 8 a 11 años de edad con un 40,43%, lo que equivale a 898 pacientes, seguido por el rango de 2 a 7 años con un 31,83%, y entre 12 a 16 años con un 27,28%.

Gráfico # 4: En el siguiente gráfico la población analizada fue de 2.221 pacientes, en donde se pudo observar que la maloclusión que predomina es la clase I tipo 1 con un 36,10%, lo que es igual a 801 pacientes; seguida por la clase II tipo 2 con un 22% que equivale a 488 pacientes y por último la clase II tipo 1 con un 17,55%, igual a 388 pacientes. (Figura 3 y 4)

Gráfico # 5: En el siguiente gráfico se puede observar que el hábito más frecuente según el número de maloclusiones observadas fue la deglución atípica con un 12,08%, lo que es equivalente a 351 pacientes, seguido por los respiradores bucales con un 6,78%, igual a 197 pacientes y por último la succión digital con 4,71% siendo igual a 137 pacientes. (Figura 5 y 6)



Discusión:
Existen evidencias de que la maloclusión es mayor en los grupos urbanos que en los rurales. Corrucini, citado por Di Santi; observó una mayor prevalencia de apiñamiento, mordidas cruzadas posteriores y discrepancias de segmentos bucales en los jóvenes de las ciudades en comparación con los de las zonas rurales de Punjab, en la India. En nuestro trabajo, de un total de 10.343 pacientes, sólo 2.221 pacientes presentan maloclusiones y el apiñamiento fue una de las afecciones más frecuentes.

Con respecto al género el que prevalece en el total de maloclusiones en el estudio realizado en el Centro Odontopediátrico de Carapa, es el femenino, con un 52,30% mientras que encontramos un 47,7% del género masculino. Y el rango de edades es el de 8 a 11 años de edad el que predomina con un 40,43% seguido del grupo de edades de 2 a 7 años con un 31,83%; en comparación a un estudio realizado en la escuela Bolivariana Las Margaritas en el Estado Táchira en el año 2.005-2.006; ejecutado por Mabel Muñiz V.y Cols.12 donde en la población examinada según grupos de edad y sexo, se obtuvo que el grupo de edad de 7-9 años fue el que tuvo mayor representación con 70 niños para un 37.8% del total de examinados, seguido del grupo de 5-6 años con 32.4%, siendo el género femenino el de mayor representación con el 60.0%.

En un estudio reciente sobre "hábitos bucales y maloclusión presente en pacientes atendidos durante el diplomado de ortodoncia interceptiva Universidad Gran Mariscal de Ayacucho año 2006-2007", realizado por la Doctora Urrieta Elizabeth y Cols13; se pudo observar que los resultados en cuanto a éstos dos tópicos fueron muy similares a los obtenidos en nuestra investigación, ya que el tipo de maloclusión de mayor prevalencia presente fue el apiñamiento dentario 25,75%, mordida profunda 18,18% y protrusión dentaria 16,66%; al igual que en el Odontopediátrico de Carapa durante el período 2000-2007, donde el 36,10% estaba representado por la maloclusión Clase I tipo 2 de Angle correspondiente al apiñamiento dentario, seguida por la Clase II tipo 2 de Angle o mordida profunda con un 22% y por último la Clase II tipo 1 caracterizada en su mayoría por protrusión dentaria con un 17,55%.

En la Presente Institución los hábitos bucales más frecuentemente encontrados fueron; la deglución atípica con un 12,08%, seguido de los respiradores bucales con el 6,78%, lo cual es similar al estudio antes mencionado "Hábitos bucales y Maloclusión presente en pacientes atendidos durante el diplomado de ortodoncia interceptiva Universidad Gran Mariscal de Ayacucho año 2006-2007", realizado por la Doctora Urrieta Elizabeth y Cols13, donde se encontró que éstos dos tipos de hábitos tenían una prevalencia de 30, 95%

Otro estudio realizado por el Dr. Óscar Quiros (2000), considerando los diversos problemas de maloclusión; escogió a un grupo de niños cuyas edades oscilaban entre los 4 y 6 años de edad, pertenecientes al Kinder "Beatriz de Roche" el cual funciona dentro de las instalaciones del Instituto Venezolano de Investigaciones Científicas IVIC, analizó la presencia y el tipo de maloclusiones e identificó sus causas más comunes, con la finalidad de lograr la intervención temprana en el desarrollo de las mismas, logrando así prevenir el establecimiento definitivo de posibles patologías y anomalías, (físicas, fisiológicas, estéticas y psicológicas) que pudieran llegar a desarrollarse como consecuencia de éstas maloclusiones. Del total de niños examinados (45), en dicha investigación; se encontró que el 80% (36 niños) de la población estudiada, presentaba maloclusiones, lo que quiere decir que en el total de la muestra, la cantidad de maloclusiones es bastante alta, ya que 80% es una cifra considerablemente para la incidencia de una anormalidad, por lo que podemos considerar que la presencia de maloclusiones en esa población estudiada es muy elevada.10, lo cual difiere con nuestro estudio, donde se obtuvo sólo un 28, 10% de pacientes que presentaron maloclusiones de una muestra mucho mayor (10.343) de niños de 2 a 16 años de edad, lo que podemos inferir que actualmente nuestra población está más asistida; sin embargo el rango de edades es más amplio en nuestro estudio que en el del doctor Quirós.

A nivel internacional, se realizó un análisis sobre las necesidades de atención, en estudiantes de Guadalajara, Jalisco, México, en el año 2007, por Ana Esther Mercado González y Col14, donde la prevalencia encontrada de maloclusiones fue un 62.39% de los escolares y el 37.61% no tenían alteraciones en la oclusión. Nosotros encontramos un porcentaje mucho menor, equivalente a 28,10% de maloclusiones, donde el 71,90% correspondería en general, a esa parte de la población que no presentó ningún tipo de alteración oclusal.

También en un estudio realizado por Gutiérrez Valdez Dulce Haydeé y Cols15; en la clínica periférica "Las Águilas" en el turno vespertino de Marzo del 2005 a Marzo del 2006 en México; con el objetivo de determinar la prevalencia de la mordida cruzada en la población odontopediátrica de este recinto se obtuvo los siguientes resultados: de un total de 337 pacientes atendidos, un 16% de éstos presentan mordida cruzada (tomando ésta como un tipo de afección oclusal o maloclusión); mientras que un 84% tienen una oclusión normal; y el género predominante fue el masculino con el 51%. Si comparamos este estudio con nuestra investigación, notaremos diferencias en cuanto al género ya que el género femenino en este caso fue el más dominante con el 52,30% y con respecto a la prevalencia o no de maloclusión hay cierta similitud, ya que un 71, 9% aproximadamente no presentaron ningún tipo de maloclusión y el 28,10% de los pacientes presentaron maloclusiones en términos generales.

En Estados Unidos de Norteamérica, se publicaron dos estudios en la década de los 70 que sostenían que el 75% de los niños y jóvenes norteamericanos tienen cierto grado de desarmonía oclusal. De todos los niños, un 40% tienen irregularidades en el alineamiento dentario; el 17% tiene protrusión significativa de los incisivos superiores; el 20% tiene una relación molar de Clase II; mientras que el 5% tiene una relación molar de Clase III; el 4% tiene una mordida abierta anterior2; si se compara con nuestro estudio, en términos generales, notaremos que el apiñamiento dentario, y la maloclusión Clase II de Angle presentan mayor frecuencia y el menor porcentaje lo ocupa la maloclusión Clase III.

Conclusiones:
Es importante destacar que los resultados se obtuvieron de una muestra de 10.343 pacientes que han sido atendidos durante estos 7 años en el Centro Odontopediátrico de Carapa, de los cuales solo 2.221 pacientes presentan maloclusiones. Esto equivale a un 28,10% de la población; el otro 71,90%; se puede decir que es un subregistro ya que allí entrarían los pacientes sin maloclusiones, como también todos aquellos pacientes que tienen maloclusiones y no fue anotada en la historia clínica, por desconocimiento o por simple descuido.

Así mismo se pudo observar que el género que prevalece en el total de maloclusiones es el género femenino, con un 52,30% mientras que encontramos un 47,7% del género masculino.

Con respecto al rango de edades es el de 8 a 11 años de edad el que predomina con un 40,43%.

Igualmente la maloclusión más frecuente es la Clase I tipo 1, con un 36,10% seguida por la Clase II tipo 2 con un 22%

En relación a los hábitos bucales el más frecuente encontrados en este estudio fue la deglución atípica con un 12,08%.


Recomendaciones:
Es recomendable insistir en la buena anamnesis y exploración clínica a la hora de llenar la historia clínica de los pacientes para así diagnosticar correctamente la presencia o no de maloclusiones y de esta forma prevenir su alta incidencia a edades más avanzadas, proporcionándole una atención integral al niño y la información completa a los padres y/o representantes sobre el tratamiento bucal de estos, ya que la apariencia dental y facial, determina en gran medida el grado de autoestima personal, tanto en la infancia como en la etapa de la adultez.