Valores Cefalométricos en niños de nacionalidad italiana con oclusión normal: confrontación con poblaciones del norte de Europa y de Norteamérica

Para efectos de referencia bibliográfica este trabajo debe ser citado de la siguiente manera:
Deli, R., Guercio, E. & Saccomanno S
"VALORES CEFALOMETRICOS EN NIÑOS DE NACIONALIDAD ITALIANA CON OCLUSION NORMAL: CONFRONTACION CON POBLACIONES DEL NORTE DE EUROPA Y DE NORTEAMERICA."
. Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatria "Ortodoncia.ws edición electrónica marzo 2008. Obtenible en: www.ortodoncia.ws. Consultada,…/…/…



  • Deli, R. Profesor Titular. Director de la Escuela de Especialización de Ortodoncia de la Universidad Católica Sacro Cuore A. Gemelli, Roma. Italia

  • Guercio, E. Profesor Agregado Universidad Central de Venezuela. Especialista en Ortodoncia. Maestría en Ortognatodoncia Clínica, Universidad Católica A. Gemelli, Roma, Italia

  • Saccomanno S. Especialista en Ortodoncia, Universidad Católica A. Gemelli, Roma, Italia

    Dirección de los Autores:
    Deli: Largo Francesco Vito 1. Policlinico Universitario A. Gemelli, Roma. Istituto di Clinica Odontoiatrica, Piano 6. Scuola di Specializzazione in Ortognatodonzia. rdeli@unicatt.it

    Guercio: Ciudad Universitaria, Av. Los Ilustres. LosChaguraramos, Caracas. Facultad de Odontología, Piso 9 .Universidad Central de Venezuela. elisaguercio@hotmail.com

RESUMEN
El presente trabajo tiene como finalidad elaborar un estándar cefalométrico nacional italiano y confrontarlo con valores de niños de la misma edad y sexo pero de distinta nacionalidad. Fueron seleccionadas 114 cefalometrías, 69 masculinas en edad comprendida entre los 7 y 15 años y 45 femeninas en edad entre los 6 y 13 años con oclusión normal. Las mismas fueron evaluadas y comparadas con estándares cefalométricos de otras universidades. Los valores angulares SNA, SNB y ANB variaron según las diferencias raciales y étnicas. Esto comprueba la existencia de numerosos estudios en donde se evidencia la diferencia entre los valores cefalométricos de niños con oclusión normal provenientes de diversos sitios geográficos, lo cual confirma la necesidad de planificar el tratamiento ortodóntico no solo en base a la edad, sexo y tipo de patología del paciente, si no también en función de sus características raciales y étnicas

Palabras claves: crecimiento, valores cefalométricos, normoclusión


ABSTRACT
The aim of the authors is to elaborate cephalometrics national standards to make a successful comparison with children of the same sex and age but of a different nationality. Cephalometric traces of 114 subjects (69 male aged from 7 to 15 years old and 45 female aged from 6 to 13 years old) with normal occlusion were selected . Cephalometric values were compared with cephalometrics standard reported in selected studies. The outcome measures of some of selected angles (SNA, SNB, ANB) of the Italian population sample compared to cephalometrics standards described in reference literature showed differences according to the ethnic group. Lots of studies show the presence of important differences in the cephalometrics values in children with normal occlusion but of a geographical different coming; this study confirmed the necessity to plain the orthodontic treatment considering not only patient's age, sex and type of pathology, but also the race and the ethnic group of the population treated.

Key words: Growth, cephalometrics values, normal occlusion.




INTRODUCCION
En 1953, Steiner(1) indicó la utilidad de la cefalometría en el diagnóstico, planificación y evaluación de la eficacia del tratamiento ortodontico. Sucesivas publicaciones(2,3) introdujeron el concepto del tratamiento individualizado de las maloclusiones en base a los diferentes tipos morfologicos craneofaciales. Numerosos han sido los estudios sobre el mismo argumento: Trenouth (4) describió las diferencias entre los valores cefalométricos de niños con oclusión normal que provenían de tres diferentes territorios geográficos: Reino Unido, Holanda y los Estados Unidos de América; otras investigaciones (5,6,7,8,9,10,11) fueron realizadas sobre niños en edad escolar provenientes de diversas regiones europeas así como sobre niños residentes en los Estados Unidos de América, tanto de raza blanca como de origen afro-americano (12,13,14,15,16,17). Todos estos estudios han demostrado la existencia de características craneofaciales diferentes en las poblaciones estudiadas.

La finalidad del presente estudio consiste en incrementar los datos obtenidos en el Postgrado de Ortodoncia de la Universidad Católica del Sacro Cuore "A. Gemelli" y publicados con anterioridad(18), respecto a los parámetros cefalométricos de los niños italianos con normoclusión, de modo de contribuir con la elaboracion final de un estándar cefalométrico nacional que permita evaluar algunos parámetros cefalométricos locales en comparación con otros parámetros obtenidos de estudios multicéntricos de otros países del mundo .


MATERIALES Y METODOS
Fueron examinadas 111 cefalometrías (68 de niños en edad comprendida entre 7 y 15 años y 43 de niños en edad comprendida entre 6 y 13 años).

Los niños fueron seleccionados en base a los siguientes criterios:

  • nacionalidad italiana y raza caucásica

  • ausencia de tratamiento ortodóntico precedente

  • ausencia de fisuras labio palatinas o de otros síndromes de malformación

  • ausencia de alteraciones dentales de número (agenesia, dientes supernumerarios) y de caries destructivas

  • presencia de relaciones oclusales normales:

    • Normo-neutro oclusión (1° clase molar y canina)

    • Ausencia de mordidas cruzadas anteriores y posteriores

    • Overjet de 2-4 mm, overbite 2-3mm

    • Líneas medias coincidentes

    • Diastemas o apiñamiento de mínima entidad

Las telerradiografías fueron realizadas con los dientes en oclusión céntrica, los labios relajados y la cabeza orientada con el plano de Franckfort paralelo al piso.

Sobre cada telerradiografía se realizo un trazado cefalométrico utilizando papel de acetato y lápiz con punta 0.5 de diámetro.

Para el análisis cefalométrico fueron considerados los siguientes puntos anatómicos de referencia: (Fig. 1)

Fig. 1. Puntos y ángulos cefalométricos medidos en el estudio

  1. Nasion (N): punto superior de la sutura frontonasal;

  2. Espina nasal anterior (ENA): punto más anterior del maxilar superior a nivel del paladar;

  3. Punto A o subespinal: punto más profundo de la concavidad de la superficie más anterior del maxilar superior;

  4. Punto B o supramental: punto más dorsal del perfil anterior de la mandíbula;

  5. Pogonion (Pg): punto más anterior del perfil óseo de la mandíbula;

  6. Mentón (M): punto más bajo del contorno de la sínfisis mentoniana;

  7. Gonion (Go): punto más bajo y más posterior del perfil inferior de la mandíbula;

  8. Basion: (Ba) punto posterior y más bajo del foramen occipital (extremidad de la base craneal posterior);

  9. Sella (S): centro de la fosa hipofisiaria;

  10. Espina nasal posterior (ENP): punto más posterior del paladar óseo, sobre el plano sagital; en general coincide con el punto de inserción de las superficies inferior y superior del paladar duro en su porción posterior.

Fueron trazados los siguientes planos:
  1. NSL: línea que une N con S;

  2. NL o plano biespinal: línea que va de ENA a ENP;

  3. ML o plano mandibular: línea que pasa por Me y Go;

  4. NA: línea que une N con A;

  5. NB: línea que une N con B;

  6. BA-S: línea que une Ba con S.
Se realizaron las siguientes medidas angulares:
  1. SNA: indica el grado de prognatismo maxilar;

  2. SNB: indica el grado de prognatismo mandibular;

  3. ANB: indica la relación intermaxilar sagital;

  4. ML/NSL: inclinación del plano mandibular respecto a la base craneal

  5. NL/NSL: inclinación del plano biespinal respecto a la base craneal

  6. NSBa: ángulo de la base craneal.

ANALISIS ESTADISTICO

Para cada parámetro fue calculada la media y la desviación estándar, subdividiendo los niños por sexo y por edad.

Los valores de SNA, SNB y ANB para los dos intervalos de edad 9 y 12 años, fueron confrontados con los datos obtenidos en niños de los Estados Unidos de Norteamérica (Michigan)(12) y con los datos de niños del Norte de Europa (Holanda, Noruega y Reino Unido)(19) en iguales condiciones de edad y sexo.

Fueron tomados en consideración solo los niños en edad comprendida entre 9 y 12 años y los tres parámetros cefalométricos, SNA, SNB y ANB, debido a que constituyen los datos estudiados por los países del Norte de Europa.


RESULTADOS
Valores medios de la muestra poblacional italiana

Las tablas 1 y 2 reportan los valores medios y la desviación estándar respectivamente de los niños y niñas de nacionalidad italiana, según cada grupo de edad (7-15 en los varones y 6-13 en las hembras). Es posible observar que los valores medios de cada parámetro individual varían no solo con el sexo sino también según la edad de los niños.

TAB.1°: Valores medios y desviación estándar de los parámetros cefalométricos de niños italianos con normoclusión

TAB.2°: Valores medios y desviación estándar de los parámetros cefalométricos de niñas italianas con normoclusión

Las tablas 3a y 3b resumen los datos cefalométricos comparativos de nuestros dos estudios, reflejando la población masculina y femenina de los niños italianos con normo-oclusión en edad comprendida entre 8 y 12 años (en la parte superior se reportan los datos del presente estudio y en la parte inferior los datos del estudio realizado en el 2001).

Tab 3a: Población masculina de la dos casuísticas italianas

Tab 3b: Población femenina de las dos casuísticas italianas

No se evidencian entre las dos casuísticas diferencias relevantes en cuanto a los valores medios encontrados; estos datos son de gran importancia, tomando en cuenta el objetivo de este último estudio, es decir la obtención de valores estándares cefalométricos normales de la población italiana.

Otro dato interesante que surge del análisis de nuestras dos casuísticas italiana y que se discutirá en los próximos párrafos, lo constituye la correlación de los ángulos SNA, SNB y ANB en relación al crecimiento del niño.

Confrontación con los estudios multicéntricos (en grupos de edad entre 9 y 12 años)
En las tablas 4 y 5 se resumen las medias de los parámetros SNA, SNB y ANB de los niños en edad comprendida entre 9 y 12 años, tanto del Norte de Europa como de los Estados Unidos de América (descrito por Trenouth y col.) (18)

Tab.4°: Valores medios y desviación estándar de SNA, SNB y ANB en niños de 9 años en las diferentes casuísticas del Norte de Europa y Estados Unidos de América. (Varones y Hembras)

Tab. 5°: Valores medios y desviación estándar de SNA, SNB y ANB en niños de 12 años en las diferentes casuísticas del Norte de Europa y Estados Unidos de América. (Varones y Hembras)

Desde la figura 2 hasta la 7, se confrontan los datos de nuestra casuística con los del trabajo de Trenouth(18), de tal modo se puede evidenciar gráficamente las variaciones de los parámetros estudiados en el grupo de niños entre los 9 y los 12 anos.

Las primeras observaciones parten del análisis cefalométrico del ángulo SNA en las diversas poblaciones europeas y americanas estudiadas, en el intervalo de edad entre los 9 y los 12 años (fig. 2 y 3).

En primer lugar, se observa claramente que en todas las poblaciones, incluso en la italiana, los valores medios encontrados en los varones son mayores que en la población femenina.

En segundo lugar, puede observarse una diferencia entre los dos sexos en cuanto a los valores del SNA en niños entre los 9 y los 12 años: en los varones en edades superiores a los 9 años, puede verse un incremento de los valores (fig 2), los cuales serán mayores o menores según las poblaciones estudiadas. En comparación con el resto de las poblaciones, la italiana muestra uno de los mayores crecimientos. Es importante resaltar, que únicamente en la población de Manchester, el SNA se reduce sensiblemente con el aumento de la edad.

Fig.2: Angulo SNA en niños de 9 a 12 años de edad

Por otra parte, en las niñas de 9 a 12 años, se evidencia un aumento mínimo o invariable del SNA, incluso en algunos casos se observa un decremento del valor (fig. 3); en nuestra casuística femenina, este ángulo tuvo un ligero aumento (de 80.6 a 81.0). La población femenina de Manchester se diferencia de las otras por una sensible disminución de estos ángulos con el aumento de la edad.

Fig.3: Angulo SNA en niñas de 9 a 12 años de edad

Fig.4: Angulo SNB en niños de 9 a 12 años de edad

Fig. 5: Angulo SNB en niñas de 9 a 12 años de edad

En cuanto a las variaciones del SNB de los 9 a los 12 años, tanto en los varones como en las hembras, este parámetro aumenta, aunque en menor cantidad que el SNA, en todas las poblaciones, excepto en la de Manchester.

Hay que notar que los valores de SNA y SNB en los niños de Oslo, son mayores que en otras poblaciones, confirmado por la existencia de un mayor prognatismo maxilar y mandibular de los niños noruegos

En cuanto a la evaluación del ANB, ángulo que indica la relación intermaxilar sagital, se ha observado que es mucho más variable que los anteriores parámetros evaluados (Fig. 6 y 7). Los valores de la casuística holandesa y americana son significativamente más elevados que los obtenidos en otras poblaciones. Además existe una variación de este parámetro en cuanto al sexo. En los varones se observa una disminución de este valor con el aumento de la edad, particularmente evidente en los niños ingleses (originarios de Londres y Manchester), así como en los holandeses y en los americanos, mientras que en los niños italianos y noruegos, este valor aumenta con la edad. El comportamiento del
ANB en las niñas es diverso; este valor aumenta con la edad únicamente en la población de Manchester y de Oslo, mientras que disminuye en las poblaciones restantes, incluso en la italiana.

Fig.6: Angulo ANB en niños de 9 a 12 años de edad

Fig. 7: Angulo ANB en niñas de 9 a 12 años de edad

Confrontación con la casuística americana (para las edades entre 6 y 15 años)
Un dato interesante está dado por las variaciones del SNA, SNB y ANB en los niños italianos no solo entre los 9 y 12 años, sino en las restantes edades.

La figura 8, 9 y 10 muestran el comportamiento del SNA, SNB y ANB entre las edades de 7-15 años en los varones y entre los 6-13 años en las niñas de la población italiana; los datos fueron confrontados gráficamente con aquellos de la población americana reportados con anterioridad.

Puede observarse que el comportamiento del SNA y SNB, en cuanto al sexo y a la edad, puede superponerse en las dos poblaciones, aún cuando los valores medios de la población italiana presentan una mayor oscilación con la edad. Este dato puede ser interpretado a pesar de la menor representación numérica de la muestra italiana.

En los niños más pequeños, en edad comprendida entre los 6 y 9 años, contrario a lo que se observa en las grupos de edad superior, los valores del SNA y SNB de los varones son significativamente menores respecto a los de las hembras (Fig. 8 y 9 inferior)

El comportamiento de este parámetro, parece constituir un fenómeno general, ya que fue observado también en la muestra italiana del 2001 y está presente en la población americana (fig 8 y 9, superior)

Fig. 8: Variaciones del SNA en relación a la edad de varones y hembras de la muestra italiana (gráfico inferior) y americana (gráfico superior)

Fig. 9: Variaciones del SNB en relación a la edad de los varones y hembras de la muestra italiana (gráfico inferior) y americana (gráfico superior)

La mayor diferencia con la casuística americana se observa en el parámetro ANB (Fig. 10); en primer lugar se evidencia que los valores medios de los niños italianos son generalmente más elevados en los varones y más bajos en las hembras en comparación con los niños de Michigan.

Fig. 10: Variaciones del ANB en relación a la edad de los varones y hembras. Muestra italiana (grafico inferior) y americana (grafico superior)

Otra diferencia evidente entre las dos poblaciones, puede verse en la curva de valores del ANB en los niños italianos de sexo masculino, la cual muestra un leve aumento de los valores del ángulo, en particular en el grupo entre 11 y 14 años, mientras que en los niños americanos este parámetro disminuye progresivamente.


DISCUSION
Los datos de la presente investigación confirman, como ya fue reportado en estudios anteriores, la variabilidad de los parámetros cefalométricos en las distintas poblaciones.

Estos hallazgos no pueden ser considerados como definitivos, pero se encuadran dentro de un proyecto de investigación general que tiene como objetivo la realización de un Atlas completo sobre todas las medidas cefalométricas relativas a la población italiana, evaluadas según los distintos grupos etéreos, con indicaciones de los valores medios y de los rangos de normalidad que se toman como referencia.

El proyecto final, consiste en poder disponer de un número de casos igual o superior a aquellos utilizados por otras casuísticas europeas o norteamericanas. Obviamente, mientras mayor sea el número de la muestra italiana, más confiables serán los datos utilizados como valores normales.

Es oportuno recordar, que en la presente investigación, la selección de los pacientes se realizó bajo el criterio de presencia de normo-oclusión, que no siempre está asociado con características estéticas agradables. Igualmente es preciso aclarar que subdividiendo los datos obtenidos de las 111 cefalometrías, por sexo y por edad, el número de la muestra de cada subgrupo resultó ser muy pequeña para la evaluación comparativa en cada grupo, especialmente al compararlo con el mismo grupo etéreo de otras poblaciones. Sin embargo, fue posible evaluar en la población italiana, el comportamiento de los parámetros cefalométricos y su relación con la edad del niño, a fin de obtener indicios sobre la velocidad de crecimiento óseo de la población italiana

Otras consideraciones pueden evaluarse en cuanto a estos parámetros, e indirectamente sobre la velocidad de desarrollo maxilar y mandibular de las poblaciones examinadas.

En cuanto al estudio comparativo con otras poblaciones en el grupo de edad comprendido entre los 9 y 12 años, se observa que la población noruega, tanto masculina como femenina, presenta valores elevados de los ángulos SNA y SNB y además en los varones noruegos se verifica un mayor incremento de estos parámetros con el aumento de la edad.

Estos datos sugieren un mayor prognatismo, así como un mayor crecimiento potencial del maxilar y de la mandíbula de los noruegos respecto al resto de las poblaciones estudiadas.

Los ángulos SNA y SNB disminuyen sensiblemente con el aumento de la edad, únicamente en la población de Manchester. Resulta interesante que este fenómeno no se observe en la otra población del Reino Unido estudiada, es decir en la londinense; pueden existir sensibles diferencias en los valores cefalométricos en una misma nación por la presencia de diferentes grupos étnicos en la misma.

En cuanto a la población italiana, los valores medios del SNA y SNB de los niños italianos, tanto de sexo masculino como del femenino, a la edad de 9 años, son sustancialmente similares a las restantes casuísticas, pero se observa un incremento en los valores del SNA de la población masculina a la edad de 12 años (de 79.4+3.2 a 82.5+2.8) con respecto a los valores encontrados en la población italiana de la misma edad (de 80.6+3.9 a 81.0+5.3).

En cuanto a los valores del ANB, aún cuando los subgrupos han sido pequeños (14 niños de la edad de 9 años y 11 niños de la edad de 12 años), pudo observarse que en los varones este parámetro aumenta con la edad, al igual que en los estudios precedentes realizados sobre los niños noruegos (20).

Un dato interesante del presente estudio, desde nuestra perspectiva, es el obtenido de la observación de todos los grupos etéreos de la muestra italiana, el cual evidencia que el crecimiento mandibular y especialmente el maxilar, aumenta notablemente en los varones luego de los 9-10 años, alcanzando o superando a la población femenina.

Comparando entonces las dos casuísticas italianas, se confirma el comportamiento antes descrito, es decir en los varones el valor menor del SNA se observa a la edad de 9 años en la casuística del 2001 (78.7+2.7), y a 8 años en la casuística actual (78.6+2.3). Tales valores crecen respectivamente a 82.5 + 2.8 a los 12 años en la casuística del 2001 y 84.3 + 3.2 a los 14 años en la casuística actual (Tabla 3).


CONCLUSIONES
El estudio de los valores cefalométricos en la población italiana con oclusión normal y su comparación con poblaciones del Norte de Europa y de Norte América, ofrece una pequeña contribución a la solución de la controversia presentada sobre la velocidad de crecimiento del maxilar y de la mandíbula en las poblaciones residentes de diferentes regiones geográficas, destacando la necesidad de planificar el tratamiento ortodóntico en base no solo a la edad, sexo y tipo de patología del paciente, sino también en función de las características raciales y étnicas de la población tratada.


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