Factores de riesgo asociados a la pérdida del Primer Molar Permanente en Niños entre 7 y 13 años de edad

  • Cecilia Garbarino. Odontóloga especialista en Odontopediatría. Jefa de Trabajos Prácticos de la cátedra de Odontopediatría de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de Rosario, Argentina.

  • Analía Lurati. Odontóloga especialista en Odontopediatría. Jefa de Trabajos Prácticos de la cátedra de Odontopediatría de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de Rosario, Argentina.

  • Alicia Nannini. Doctora en Odontología. Especialista en Odontopediatría. Profesora titular de la cátedra de Odontopediatría de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de Rosario, Argentina.


    Correspondencia a:
    Cecilia Garbarino. Buenos Aires 2969. (2000) Rosario, pcia Santa Fe. Argentina
    Mail: cegarbarino@yahoo.com.ar
    Analía Lurati. Catamarca 1459 piso 5º A. (2000) Rosario, pcia Santa Fe. Argentina
    Mail: alurati@hotmail.com
    Fax: +54-341-4261957
RESUMEN
Propósito del estudio. a) Determinar la incidencia anual de pérdida del primer molar permanente (PMP) en niños b) Identificar factores asociados a la pérdida de 1 PMP.
Material y métodos. a) Se revisaron 360 historias clínicas de pacientes (7-13 años de edad) atendidos en el Servicio de Odontopediatría de la FOR-UNR entre Enero-Diciembre 2010. b) Se diseñó un estudio caso-control, con 3 controles por caso, apareados por edad (± 1 año). En ambos grupos se comparó edad, sexo, antecedente de lactancia, hábito de biberón nocturno, déficit de vitaminas/hierro/calcio, caries/perdidas/obturaciones (CPO) momentos de azúcar diarios, tratamientos odontológicos previos, cepillado dental, índices de O´Leary y Löe-Silness y hábitos Se realizó un análisis bivariado con las pruebas de Wilcoxon, ² y Fisher; en aquellas con P<0.05 se estimó la intensidad de la asociación con el Odds Ratio (OR) y su respectivo intervalo de confianza al 95% (IC 95%).
Resultados. Se diagnosticaron 19/360 (5.3%) pacientes con 27 piezas perdidas de PMP (incidencia anual de pérdida del PMP del 7.5%). 12 pacientes con pérdida de un PMP, 6 con pérdida de 2 piezas y 1 con pérdida de 3 piezas), PMP inferiores los más afectados. Los casos (n= 19) mostraron significativamente más piezas con CPO que los controles (n= 57), (P= 0.0001, P= 0.009 y P= 0.03). El riesgo alto y moderado de contacto dentario con alimentos azucarados aumentó casi 5 veces el riesgo de pérdida del PMP respecto de aquellos con bajo riesgo, OR= 4.6 (1.1 - 22.6). El antecedente de tratamientos odontológicos previno casi 10 veces el riesgo de la pérdida del PMP, OR= 9.8 (2.6 - 39.9). El cepillado 2 veces/día aumentó 5 veces la protección de pérdida del PMP respecto del cepillado único, y aumentó a casi 12 veces, comparado con aquellos que no realizan cepillado dental alguno; OR= 5.1 (1.2 - 22.2 y OR= 11.7 (1.4 - 111.7), respectivamente. El resto de las variables evaluadas no mostraron asociación estadística (P>0.05).
Discusión. Los factores asociados a la pérdida del PMP son los mismos que se asocian a la formación de caries avanzada.

Palabras claves:
primer molar permanente, caries, factores de riesgo, odontopediatría



SUMMARY
Purpose of the study. a) To determine the annual incidence of loss of the first permanent molar (FPM) in children, b) To identify factors which have been associated to the loss of 1 FPM.
Material and methods. a) The clinical records of 360 patients (aged between 7 and 13), who received assistance at the Dental Pediatrics Department of the Dentistry College of the National University of Rosario, from January to December 2010, were revised.
b) A case-control study with three controls per case, which were matched up according to age, (± 1 year) was designed. In both groups, different factors were compared, such as age, sex, lactation antecedent, night feeding bottle habit, vitamins/iron/calcium shortage, teeth with caries, lost and filled in teeth, daily sugar moments, previous dental treatments, tooth brushing, O´Leary and Löe-Silness indexes and other habits. A bivariate analysis was carried out with Wilcoxon, ² or Fisher tests; in those with P<0.05 the intensity of the association with the Odds Ratio (OR) and its respective trust interval at 95% (IC 95%) were estimated.
Results. 19/360 (5.3%) patients were diagnosed with 27 lost pieces of FPM (annual incidence of FPM loss of 7.5%). 12 patients with the loss of one FPM, 6 with the loss of 2 pieces and 1 with the loss of 3 pieces, the lower FPM being the most affected. The cases (n= 19) showed significantly more pieces with caries, lost and filled in teeth than the controls (n= 57), (P= 0.0001, P= 0.009 and P= 0.03). The high and moderate risk of teeth contact with sugared food increased almost 5 times the risk of loss of the FPM regarding those with low risk, OR= 4.6 (1.1 - 22.6). The antecedent of dental treatments prevented almost 10 times the risk of loss of the FPM, OR= 9.8 (2.6 - 39.9). Tooth brushing 2 times/day increased 5 times the protection against the loss of the FPM compared to the unique brushing, and increased to almost 12 times, compared to those who have no tooth brushing at all; OR= 5.1 (1.2 - 22.2 y OR= 11.7 (1.4 - 111.7), respectively. The rest of the evaluated variables did not show statistical association (P>0.05).
Discussion. The factors associated to the loss of the FPM are the same that are associated to the advanced formation of caries.

Key words: first permanent molar, caries, risk factors, dental pediatrics


INTRODUCCIÓN

La pérdida del primer molar permanente (PMP) en la infancia promueve trastornos en el crecimiento óseo de los maxilares, dificultades masticatorias y en la oclusión, así como migraciones y rotaciones, ya que los dientes vecinos al PMP ausente tienden a ocupar el espacio vacío creado y los antagonistas sobreerupcionan, buscando contacto dentario. Por otra parte, al no existir uno de los PMP, toda la masticación recae sobre los dientes del lado opuesto, sobrecargando la función de los mismos y produciendo daños en las estructuras dentarias y de soporte, provocando también que el segundo molar permanente se incline hacia el espacio edéntulo, favoreciendo la retención de alimentos y dificultando la higiene bucal (1,2).

Se sospecha que múltiples factores influyen en la magnitud y en el desarrollo avanzado de lesiones cariosas en los PMP; conocer tales influencias servirían tanto como un indicador del estado de salud bucal como un punto de partida para la evaluación de programas de salud dental preventivos, ya que alrededor de los 6 años comienza la erupción de los PMP.

El objetivo de esta investigación fueron a) determinar la incidencia anual de pérdida del PMP en niños que concurrieron al servicio de Odontopediatría de la Facultad de Odontología de Rosario (FOR) dependiente de la Universidad Nacional de Rosario (UNR), y b) identificar los factores de riesgo asociados a la pérdida de uno o más PMP.


MATERIAL Y METODOS
  1. Para determinar la incidencia de pérdida del PMP se revisaron las historias clínicas de 360 pacientes entre 7 y 13 años de edad, que recibieron asistencia en el Servicio de Odontopediatría de la FOR-UNR entre Enero y Diciembre de 2010.

  2. Para el análisis de los factores de riesgo asociados a la pérdida del PMP se diseñó un estudio caso-control, con tres controles por caso, apareados por edad, todos provenientes de la misma población atendida en el período evaluado.
Se denominó "caso" a todo paciente que al momento del examen bucal exhibía la pérdida de 1 PMP y/o que al examen clínico- radiográfico se considerase que dicha/s pieza/s debía/n extraerse.

Se denominó "control" a todo paciente de la misma edad (± 1 año) que al momento del examen oral tuviera presentes todos los PMP, con o sin caries y que al diagnóstico clínico-radiográfico no se considerase que requirieran extracción.

En los casos y en los controles se comparó además de la edad (variable de apareamiento), el sexo, antecedente de lactancia (materna/biberón/ambas), hábito de biberón nocturno, déficit de vitaminas/hierro/calcio, cantidad de piezas cariadas, perdidas y obturadas al momento de la consulta, momentos de azúcar diarios (<3 / 4-5 / >6), tratamientos odontológicos previos, frecuencia de cepillado dental (no, 1, 2 y >2 veces diarias), índices de O´Leary y Löe-Silness y algunos hábitos (bruxismo, onicofagia, interposición labial, lactancia prolongada, respiración bucal, succión dedo, chupete, morder objetos).

Los datos fueron registrados en una base informática para su posterior evaluación. Se realizó un análisis bivariado con las pruebas no paramétricas de Wilcoxon, ² ó Fisher, según correspondiera la escala de medición de las variables, con un nivel de significancia en las pruebas del 5%; en aquellas con P<0.05 se evaluó la intensidad de la asociación con la estimación del Odds Ratio (OR) y su respectivo intervalo de confianza al 95% (IC 95%).


RESULTADOS

Entre Enero y Diciembre de 2010, en un total de 360 consultas en el Servicio se diagnosticaron 19 pacientes (5.3%) con un total de 27 piezas perdidas de PMP (12 pacientes con pérdida de un PMP, 6 con pérdida de 2 piezas y 1 con pérdida de 3 piezas), configurando una incidencia anual de pérdida del PMP del 7.5%. Las piezas inferiores fueron las más afectadas (piezas 36 y 46) (Fig.1).

Figura 1
Primeros molares permanentes afectados

Para el análisis de riesgos, el grupo "casos" estuvo conformado por 19 pacientes y el grupo "controles" por 57 pacientes. Los casos mostraron significativamente más piezas con caries, perdidas y obturadas que los controles, (P= 0.0001, P= 0.009 y P= 0.03 de la prueba de Wilcoxon, respectivamente) (Fig.2).

Figura 2
Piezas con caries, perdidas y obturadas

La Tabla 1 muestra la incidencia de las variables incluidas como potenciales factores de riesgo de pérdida del PMP en cada uno de los grupos y su significancia estadística. El análisis bivariado sugirió que el riesgo alto y moderado de contacto dentario con alimentos azucarados aumentó casi 5 veces el riesgo de pérdida del PMP respecto de aquellos con baja frecuencia de contacto; OR= 4.6 (1.1 - 22.6). El antecedente de tratamientos odontológicos previos fueron significativamente más frecuentes en el grupo control, sugiriendo que la consulta al odontólogo previno casi 10 veces el riesgo de la pérdida del PMP; OR= 9.8 (2.6 - 39.9). Asimismo, el cepillado 2 veces/día aumentó 5 veces la protección de pérdida del PMP respecto del cepillado único, y aumentó a casi 12 veces, comparado con aquellos que no realizan cepillado dental alguno; OR= 5.1 (1.2 - 22.2 y OR= 11.7 (1.4 - 111.7), respectivamente.

Se comprobó que el sexo, el área geográfica, el entorno familiar, el tipo de lactancia, el hábito de biberón nocturno, el déficit vitamínico/hierro/calcio, así como los índices de O´Leary y Löe-Silness ni los hábitos mostraron asociación con la pérdida del PMP (P>0.05 en todos los casos, no estadísticamente significativo).

Tabla 1
Características de los pacientes incluidos con y sin primer molar permanente

DISCUSION

Los PMP constituyen la base de la estructura bucal, son el instrumento principal de la masticación. Estas piezas son el cimiento sobre la cual los demás dientes deben tomar su posición en la arcada dentaria y la pérdida de las mismas producirá marcadas consecuencias debido a su importancia en el mantenimiento de la longitud del arco.

Es bien conocido que la caries dental es una enfermedad infecto-contagiosa crónica y multifactorial, es muy frecuente en la infancia y constituye la principal causa de la pérdida dental (1), y para el desarrollo de caries no sólo interesa la presencia de los agentes patógenos (Streptococcus Mutans, entre otros), huésped (paciente) y sustrato cariogénico (carbohidratos), sino que influyen factores sociales y demográficos (3).

El PMP es una pieza muy susceptible a la caries después de su erupción, ya sea por su anatomía o porque ha estado expuesto al ambiente ácido bucal mucho antes que otras piezas dentarias permanentes; por tal motivo, es importante que al comenzar la erupción de los dientes y aún antes, el cepillado sea un hábito insustituible. Además, en esta etapa, la visita al odontólogo y controlar la dieta del paciente son determinantes en el mantenimiento de una buena salud bucal (Fotos 1 y 2).

Foto 1
Estado del primer molar permanente derivado para extracción

Foto 2
Primer molar permanente extraído

En este trabajo, el objetivo fue determinar la incidencia y los factores asociados a la pérdida del PMP. Se pudo comprobar que la incidencia anual de diagnóstico de pérdida de PMP en niños entre 7 y 13 años fue del 7.5%; un estudio hace referencia a una prevalencia similar en niños entre 6 y 13 años (1), aunque otros muestran valores más elevados: del 35.5% entre jóvenes de 10 y 15 años (4), del 38.3% entre 7 y 13 años (5) y hasta del 54.2% en niños entre 6 y 10 años (6). La variabilidad responde al origen de la muestra, algunas la componían pacientes que solicitaron servicio dental mientras que otras la componían alumnos que gozaban de un programa de atención preventiva.
Algunos estudios en humanos muestran que la frecuencia de ingesta de azúcar es un factor etiológico importante para el desarrollo de caries (7-8). Según estudios de la OMS, cuando el consumo de azúcar se mantiene por debajo de 10 Kg per cápita anual, es decir unos 30 gramos diarios, la probabilidad de caries disminuye; pero un aumento de 15 kg/persona/año produce un significativo aumento de caries dental (9). La primera evidencia científica que mostraba que la caries dental estaba íntimamente relacionada al tipo de azúcar que se consumía proviene del estudio Vipeholm (10), que demostró que el desarrollo cariogénico era menor cuando la ingesta de azúcar alcanzaba a 4 veces al día. Años más tarde, Holbrook y cols (11) en un estudio en Islandia con niños de 5 años también ratificaron esa misma frecuencia; corroboraron que en los niños con tres o más caries el consumo promediaba 5.1 veces al día comparado con 2.1 veces diarias en quienes tenían menos de tres caries al momento del estudio. En nuestro estudio se corroboraron tales experiencias, comprobando que un aumento en los denominados momentos de azúcar incrementó en los niños evaluados casi 5 veces la frecuencia de pérdida del PMP respecto de aquellos con la cantidad de momentos sugeridos (0-3/día).

Con respecto a la probabilidad de desarrollar nuevas caries en aquellos niños que tuvieron tratamientos odontológicos previos, Al-Shalan y cols refirieron que el número de nuevos casos estuvo altamente relacionado al antecedente de un tratamiento carioso previo (12). En nuestro trabajo se comprobó que la consulta odontopediátrica temprana previno casi 10 veces el riesgo de la pérdida del PMP.

En experiencias realizadas en países europeos, la asistencia de los padres a la consulta odontológica y la frecuencia diaria de cepillado han demostrado ser los principales factores preventivos de caries en edades tempranas (13-15). Otro estudio en Australia confirmó que los niños que iniciaron el cepillado regular de los dientes después de 12 meses de edad mostraron un aumento considerable de caries tempranas durante la infancia en comparación con los niños que comenzaron el cepillado antes de esa edad (16). En nuestra experiencia se comprobó que el hábito de cepillado 2 veces/día aumenta 5 veces la protección de pérdida del PMP respecto del cepillado único, y aumenta a casi 12 veces, comparado con aquellos que no realizan cepillado dental alguno.

La influencia de la alimentación infantil per se en el desarrollo de caries en edades tempranas sigue siendo un tema complejo y controvertido. En consonancia con los efectos positivos de la lactancia materna, estudios epidemiológicos han asociado la lactancia con bajos niveles de caries dental (17,18), aunque también se ha comprobado que la extensión del amamantamiento más allá de los 2 años también son potenciales acciones asociadas con el desarrollo de caries (19-21). Otros estudios determinaron que la alimentación con mamadera, especialmente por la noche, es un importante factor para el desarrollo cariogénico (22-24). En nuestro estudio, no hemos encontrado diferencias en el tipo de lactancia recibida entre los casos y los controles analizados.

El conocimiento de los factores asociados con el desarrollo de caries que específicamente afectan gravemente al PMP permitirán al profesional desarrollar planes de acción en la población, así como individualizar en qué hábitos y actitudes se deben focalizar las acciones que permitan la conservación de este molar tan importante para el desarrollo de una oclusión fisiológica y para el aparato estomatognático. Estas acciones ayudarán a prevenir la formación de caries dental avanzada, que constituye una de las causas principales en la pérdida del PMP.


AGRADECIMIENTOS

Od. Esp. José M. Migueles. Profesor Adjunto de la cátedra de Odontopediatría.
Od. Esp. Edgardo J. Bandín. Jefe de Trabajos Prácticos de la cátedra de Odontopediatría.
Bioestadística Marta Alarcón Beretta. Asesora metodológica en la cátedra de Odontopediatría.
Traductora Verónica Lurati.


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