Etiología, diagnóstico y plan de tratamiento de la mordida profunda - Revisión de la literatura

    AUTOR: Od. Alarcón A., Andrea M., egresada de la Facultad de Odontología de la UCV.

    CORRESPONDENCIA:
    Autor: Alarcón Ascunce Andrea Margarita. Odontólogo de la UCV.
    Dirección de trabajo: Av. Perimetral, C.C. Los Altos, nivel superior, local D-26, Clínica Dental Ascunce-Alarcón. San Antonio de Los Altos, Edo. Miranda, Venezuela. Código Postal: 1204.
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Resumen:
El adecuado resalte vertical de los incisivos constituye un propósito importante del tratamiento ortodóncico, en relación con el logro de objetivos estéticos y con la obtención de relaciones oclusales funcionales y estables a largo plazo. El desarrollo de un resalte vertical excesivo se denomina mordida profunda, es un hallazgo frecuente en ciertas discrepancias maxilo-mandibulares, la cual se abordó en esta revisión de la literatura con respecto a su etiología, diagnóstico y plan de tratamiento. Esta, junto con las demás alteraciones del plano vertical, representa una entidad compleja de origen multifactorial, donde factores genéticos como ambientales están involucrados los cuales pueden afectar a las estructuras dentoalveolares, esqueléticas o incluso a ambas.
Una identificación precisa de estas características es fundamental para lograr un diagnóstico correcto y a tiempo, permitiendo establecer un plan de tratamiento adecuado.
El tratamiento ortodóncico de la mordida profunda tiene como objetivo constituir un adecuado resalte vertical de los incisivos e involucra básicamente la aplicación de cuatro estrategias: extrusión de dientes posteriores, intrusión verdadera o relativa de los dientes anteriores, vestibularización de incisivos o intrusión y extrusión combinada.
La estabilidad de la corrección dependerá del movimiento realizado y debidamente establecido. No obstante, los problemas de mordida profunda más severos pueden ser llevados a un mejor resultado si estos se tratan durante el crecimiento y desarrollo.

Palabras claves: mordida profunda, etiología, diagnóstico, plan de tratamiento.



Abstract:
The right shoulder upright incisor is an important purpose of orthodontic treatment in achieving aesthetic objectives and obtaining functional and long-term stable occlusal relationships. The development of an excessive vertical projection is called deep bite, this is a common finding in certain maxillomandibular discrepancies, which are addressed in this review of the literature regarding etiology, diagnosis and treatment plan. The deep bite with the other vertical plane disorders, represents a complex multifactorial entity, where genetic and environmental factors are involved, which may affect dentoalveolar structures, skeletal or even both.
Accurate identification of these features is essential for proper diagnosis and timely, allowing to establish an appropriate treatment plan.
Orthodontic treatment for deep bite aims to provide a suitable projection of the incisors upright and basically involves the application of four strategies: extrusion of posterior teeth, true or relative anterior intrusion, vestibular inclination of incisors, or combined intrusion and extrusion of anterior and posterior teeth respectively.
The stability of the correction depends on the movement made and properly established. Nevertheless, severe deep bite problems can be brought to a better outcome if they are treated during growth and development.

Key words: deep bite, etiology, diagnosis, treatment plan.


Introducción:

El adecuado resalte vertical de los incisivos constituye un propósito importante del tratamiento ortodóncico, en relación con el logro de objetivos estéticos (exposición dental) y con la obtención de relaciones oclusales funcionales y estables a largo plazo.

El desarrollo de un resalte vertical excesivo se denomina mordida profunda, y es un hallazgo frecuente en ciertas discrepancias maxilo-mandibulares. Esta puede definirse como la superposición vertical de los incisivos superiores respecto a los inferiores y se expresa de acuerdo con el porcentaje de longitud coronal inferior que está cubierta por la corona de los incisivos superiores; la sobremordida vertical se considera adecuada cuando se encuentra en un rango entre 37,9 y 40%. 1

La mordida profunda, como parte de las displasias verticales, se considera como una entidad compleja de origen multifactorial, así como todas las demás displasias que se pueden desarrollar en este plano facial; donde tanto factores genéticos (crecimiento y desarrollo craneofacial, patrón neuromuscular, características étnicas, herencia), como ambientales (hábitos dismorfofuncionales, tales como respiración bucal, empuje lingual, entre otros), están involucrados. Dichas alteraciones pueden entonces afectar a las estructuras dentoalveolares, esqueléticas o, incluso, a ambas. Una identificación precisa de las características de estas es fundamental para lograr el diagnóstico apropiado que permita establecer así el plan de tratamiento correcto. 2

En el caso de la mordida profunda, dentro del tratamiento ortodóncico, tiene como objetivo establecer un adecuado resalte vertical de los incisivos, lo cual puede ser obtenido en sí, mediante: la intrusión de incisivos superiores o inferiores, la nivelación del plano oclusal funcional, la extrusión de dientes posteriores y la vestibularización de los dientes anteriores.1


Definición:

La sobremordida vertical profunda, sobremordida vertical excesiva o sobrecierre vertical, es quizás una de las maloclusiones más comunes y más difíciles de tratar de manera exitosa. Esta no debe abordarse como una enfermedad sino más bien como una manifestación clínica de discrepancias subyacentes. 3, 4, 5, 6

En 1950, Strang definió a la mordida profunda como la superposición de los dientes anterosuperiores sobre los anteroinferiores en el plano vertical. Sin embargo, fue más apropiado redefinirla como la cantidad y el porcentaje de superposición de los incisivos inferiores por los incisivos superiores. 3

Graber, por otro lado, define a la mordida profunda como un estado de sobremordida vertical aumentada en la que la dimensión entre los márgenes incisales superiores e inferiores es excesiva.

Chaconas, la considera en porcentaje y menciona que existe una sobremordida vertical normal cuando cerca del 20% de la superficie labial de los incisivos inferiores está cubierta por los incisivos superiores. 7

Moyers, la denota como sobremordida excesiva y la define como una combinación de rasgos esqueléticos, dentales y neuromusculares que producen una cantidad indebida de superposición vertical en la región incisiva. 4

Proffit la describe esqueléticamente como una Clase II alternada con una Clase I. 5


Sobremordida vertical ideal:

La sobremordida vertical ideal en una oclusión normal, puede oscilar entre 2 a 4 mm., ó 5 a 25% de superposición de los incisivos mandibulares por los incisivos maxilares.
Según Nanda, una superposición mayor de 40% debe considerarse "excesiva" (mordida profunda), debido al potencial para los efectos letales sobre la salud general de las estructuras periodontales circundantes y de la articulación temporomandibular (ATM). 3

Fig. 1
Zonas de la sobremordida vertical. De 5% a 25% es normal (color amarillo). 25% a 40% es una sobremordida vertical aumentada (color naranja). Mayor de 40% es una sobremordida vertical excesiva (color rojo). A. Vista Frontal. B. Vista lateral. 3

Tipos de Mordida Profunda:
  1. Dentaria:
    Se presenta un tipo de maloclusión Clase I o Clase II de Angle y los incisivos centrales superiores e inferiores están fuera de sus bases óseas. En este tipo de mordida profunda se presentan los ángulos del plano palatino e IMPA disminuidos. 7

  2. Dentoalveolar:
    Es cuando todo el conjunto dentoalveolar presenta una alteración de crecimiento y desarrollo. Se presenta retroclinación y retrusión de las piezas dentarias anterosuperiores y anteroinferiores, siendo el origen de la maloclusión la posición adelantada del maxilar y la posición retrasada de la mandíbula. 7

  3. Esquelética:
    El maxilar es excesivamente grande y/o la mandíbula muy pequeña, y existen pocos contactos oclusales de las piezas inferiores con respecto a las superiores. Su diagnóstico se realiza por medio del ángulo interbasal o maxilomandibular formado por los planos ENA-ENP con el Pm. Comenzamos a hablar de una mordida profunda esquelética cuando este ángulo se encuentra por debajo de 20°. 6,7

Características generales de la mordida profunda:
  • Características Clínicas y faciales:

    • Braquicefálicos
    • Clase II esquelética.
    • Dimensión vertical disminuida
    • Overbite aumentado
    • Tensión muscular excesiva y alteración de la ATM
    • Crecimiento hipodivergente
    • Enfermedad periodontal.
    • Plano oclusal disminuido.
    En cuanto al tipo de perfil, las mordidas profundas de origen esquelético son las que pueden alterar el perfil del paciente. Estos pacientes tienden a presentar un perfil cóncavo. Con un patrón facial horizontal o hipodivergente, con una rotación de la mandíbula hacia arriba y hacia delante.

    Fig.2
    Perfil cóncavo debido a la mordida profunda
    Tercio inferior de la cara disminuido. 7

    En cuanto al análisis funcional, la mordida profunda puede crear riesgos en la integridad periodontal por la sobrecarga de las fuerzas oclusales. Hay un sobrecierre vertical, limitación de los movimientos de lateralidad y se pueden presentar alteraciones a nivel de la ATM ya que existe un distalamiento de la mandíbula y de los cóndilos mandibulares más allá de la relación céntrica, por la erupción lingualizada de los incisivos centrales superiores. 3, 4,7

    Fig. 3
    Alteraciones en la integridad periodontal
    Dentición permanente

    Fig. 4
    Alteraciones en la integridad periodontal
    Dentición mixta

    Fuente: propia

  • Características Esqueléticas (cefalométricas):

    Downs, en 1948, contribuyó con uno de los primeros métodos cefalométricos para la ayuda del diagnóstico de la mordida profunda esquelética. Este es obtenido a través del eje "Y" de crecimiento cuando este se encuentra disminuido, cuya norma es de 59,4°. Angulo formado por la intercepción de los planos: Silla-Gnation con el plano de Frankfort (Po-Or).

    Más adelante, Ricketts, determinó que la altura facial inferior (ENA-Xi-Pm), el eje facial (Ba-Na/Pt-Gn), el plano mandibular (Go-Me/Po-Or) y el arco mandibular (Dc-Xi-Pm), eran algunos de los elementos cefalométricos más reveladores para el diagnóstico de la mordida profunda esquelética, cuando estos se encuentran disminuidos 1,7

  • Características Intraorales:

    Dentro de estas características se consideran diferentes análisis:
    • Análisis de las arcadas dentarias:
      Una arcada superior bien desarrollada, en ocasiones con un exceso de crecimiento posteroanterior, y la zona anterior puede estar ligeramente deprimida. Una arcada inferior morfológicamente normal con signos de lingualización y apiñamiento en los incisivos inferiores.

    • Relación entre las arcadas:
      Se toma en cuenta una relación intermaxilar entre los molares y los caninos. Por lo regular, los dientes mandibulares están en una posición distal con respecto a los dientes maxilares (relación de Clase II dentaria).

      Fig. 5
      Clase II canina, mordida profunda. 7

    • Relación sagital e incisal
      Existe una notable retroclinación de los incisivos y excesiva erupción de los incisivos superiores. 7

      Fig. 6
      Retroclinación de los incisivos.7

    • Relación vertical y volumétrica:
      Se observa una sobremordida vertical del paciente debido a la falta de oclusión dental con los antagonistas. Los incisivos inferiores se extruyen en exceso y en ocasiones entran en contacto con la mucosa palatina y vestibular de los incisivos inferiores. Podemos encontrar una curva de Spee profunda y una disminución transversal de la arcada inferior.

    • Análisis dentario:
      Se presentan comúnmente 3 situaciones diferentes en el sector anterior:

      • Palatoversión de los cuatro incisivos superiores con los caninos hacia mesial y vestibularizados.
      • Palatoversión de las seis piezas anterosuperiores).
      • Palatoversión de los incisivos centrales superiores con labioversión de los incisivos laterales y los caninos alineados dentro de la arcada.
      Y en el sector posterior, molares en relación de Clase I o Clase II de Angle. 7

      Fig. 7
      Molares en Clase I y mordida profunda anterior. 7

Etiología:

La mordida profunda puede ser de origen: esquelético, dentario o adquirido.
  • Se presenta una mordida profunda esquelética cuando la altura facial anterior es menor que la altura facial posterior y las bases maxilares convergen entre sí. O cuando se presenta un maxilar ancho con una mandíbula estrecha (alteraciones del ancho transversal).

  • Las mordidas profundas dentales, muestran la supraoclusión de los incisivos, la infraoclusión de los molares, o una combinación de ambos.

Una sobremordida vertical esquelética o dental es causada por factores genéticos o ambientales, o por una combinación de ambos.

  • Las mordidas profundas adquiridas, en cambio, son causadas por factores ambientales, que interrumpan la armonía dinámica entre las estructuras alrededor de los dientes y las fuerzas oclusales, tales como: un empuje lateral o postura anormal de la lengua que causa la infraoclusión de los dientes posteriores, el desgaste de las superficies oclusales o abrasiones dentarias, inclinación anterior (o mesial) de los dientes posteriores en los sitios de extracción (por el proceso fisiológico de equilibrio oclusal).

Otros factores que pueden afectar la mordida profunda son:
  • Las alteraciones en la morfología dental.

  • La pérdida prematura de los dientes permanentes, dando lugar al colapso lingual de los dientes anterosuperiores y anteroinferiores.

  • La anchura mesiodistal de los dientes anteriores.

  • La profundización de la mordida relacionada con la edad, por la baja tonicidad muscular y reabsorción del hueso dentoalveolar. 3,4,7

Factores asociados a la mordida profunda:
  • Neuromusculares:

    • Músculos de los labios y de la lengua
    • Músculos de la masticación


  • Desarrollo dentario:

    • Crecimiento y desarrollo: rotación del crecimiento hacia adelante. 7


  • Hereditario:
    Existen síndromes dentro de los cuales en sus hallazgos craneofaciales se observan una mordida profunda anterior, como el Síndrome de Klippel Feil (KFS), conocido también como Sinostósis Congénita Cervical o fusión de dos de las siete vértebras cervicales.

  • Hábitos:
    En cuanto a los hábitos, en pacientes con protrusión maxilar incorporada a una pérdida del contacto oclusal en las zonas laterales (por caries dental, pérdida prematura de piezas dentales, maloclusiones, entre otros), se producirá una inestabilidad que puede originar una mordida profunda esquelética de difícil manejo si no es corregida a tiempo. 7

Diagnóstico:

En cuanto a las características diagnósticas de la mordida profunda se encuentran:
  • Tamaño y posición dentaria; cuando la sobremordida es causada por malposiciones dentarias se maneja mucho más fácil que cuando se debe a alteraciones dentarias de tamaño.

  • Factores neuromusculares; es importante estudiar cuidadosamente el espacio libre y medir la distancia interoclusal en el cefalograma, así como la dirección del movimiento desde la postura hasta la posición oclusal habitual.

  • Factores esqueléticos; cuanto más la sobremordida es atribuible a rasgos esqueléticos, más difícil es la tarea de tratarla, de allí la importancia del análisis cefalométrico, especialmente de la dimensión vertical del paciente.

El tratamiento dependerá de cuáles características están presentes y de la edad del paciente. 3,4

Tratamiento:

Va a depender de las variables etiológicas asociadas, teniendo en consideración:
  • El plano oclusal del paciente
  • La dirección y magnitud del crecimiento
  • Edad
  • Relación sagital
  • Competencia labial
  • Convexidad esquelética
  • Relación de los dientes con los tejidos blandos
  • Estabilidad y retención del resultado final.
En cuanto a la relación de los dientes con los tejidos blandos, se refiere a:
  • La posición del incisivo maxilar en relación con la posición del labio.
  • La exposición incisal; en posición del labio en reposo, mientras el paciente sonríe y durante el habla.
  • La brecha interlabial.
  • La labioversión (proinclinación) de los incisivos.
  • La estética facial.3,7,8,9

Extracciones en el tratamiento de la mordida profunda:

Según referencias específicas, se ha considerado contraindicada la terapia con extracciones de dientes posteriores en un paciente con mordida profunda, ya que los dientes remanentes se moverían hacia lingual y se profundizaría más la mordida. Sin embargo, según otras referencias y casos reportados se ha demostrado que las extracciones de primeros premolares superiores, junto con la retracción del segmento anterior con arcos de doble llave DKL (para el cierre de los espacios y retracción en masa), desgaste interproximal inferior de canino a canino, arcos de curva reversa inferior e inclinación de las raíces, pueden ser elementos para la corrección de la mordida profunda, resultando en cambios mínimos en la dimensión vertical de la cara. 7,10,11,12,13

Procedimientos quirúrgicos en el tratamiento de la mordida profunda:

Por otro lado, algunos pacientes podrían requerir un procedimiento quirúrgico para el tratamiento de la mordida profunda. Por ejemplo, en los pacientes con exceso vertical del maxilar, una osteotomía Le Fort I con impactación maxilar se requeriría para alcanzar la estética dentofacial óptima. Entre otros de los procedimientos quirúrgicos más comunes reportados en casos clínicos están el avance mandibular y la mentoplastía, indicados por sonrisas gingivales excesivas, deficiencias de la altura facial inferior o por relaciones oclusales y estéticas desfavorables; formando parte del plan de tratamiento del paciente en conjunto con ortodoncia y odontología cosmética. 3,14


En sí, la corrección de la mordida profunda dentoalveolar se puede obtener mediante:

I. La intrusión de los dientes anteriores:

Indicada cuando existe una verdadera sobreerupción de los incisivos en pacientes con un exceso vertical del hueso maxilar, brecha interlabial grande, altura facial inferior larga o plano mandibular inclinado. Se prefiere la intrusión de los incisivos inferiores en vez de los superiores, de esta manera se evita reducir la exposición de los incisivos superiores estando en reposo, situación que se verá agravada además por la edad del paciente.

Una excepción a lo expuesto anteriormente es una exposición aumentada de incisivos en reposo, una sonrisa gingival causada por un exceso dentoalveolar vertical verdadero de los incisivos superiores, y por un labio superior corto. 1,3

Fig. 8
Intrusión relativa de incisivos. A. La aplicación de la fuerza intrusiva por vestibular del centro de resistencia (Cr), produce la inclinación de los incisivos. B. Al desplazar el punto de aplicación de la fuerza más cerca al Cres., la tendencia a la inclinación vestibular se reduce. 1

La aparatología que se puede emplear es:
- Arcos de intrusión:

La intrusión genuina de los incisivos puede lograrse con un arco base de intrusión, utilizando fuerzas de 15 grs., a 20 grs., por incisivo. Estos arcos pueden ser:
  • Arcos base de intrusión, arco de alambre de acero inoxidable (CNA ®) o de Titanio (TMA ®).

  • Arcos de alambre preformados, arco de intrusión de Connecticut (CTA®) de Níquel-Titanio. 3,7
La estructura del aparato incluye dos unidades (de estabilización) posteriores pasivas y una unidad anterior activa (el arco de intrusión en sí). La inclusión de tantos dientes como sea posible en el segmento posterior minimiza los efectos secundarios. El segmento anterior incluye dos o cuatro incisivos.

El arco de intrusión utiliza un sistema de fuerza de una cupla, lo cual hace al aparato "estáticamente determinante". 3,7

Fig. 11
Diseño biomecánico de la intrusión de los incisivos inferiores con el arco utilitario de Ricketts. 3

Fig. 12
Arco utilitario de Ricketts. 7

Por lo tanto, en su práctica clínica, los clínicos eligen rutinariamente el CTA. También, este último, evita el tiempo de sesión considerable porque no implica ningún doblez del alambre y necesita de un ajuste mínimo. 3,7

- Arco de intrusión de tres piezas:

Se vale de mecanismos segmentarios para intruir y retraer los incisivos maxilares simultáneamente de una manera altamente previsible.

Fig. 13
Biomecánica del arco de intrusión de tres piezas para la simultánea intrusión y retracción de incisivos maxilares. 3

Es importante controlar la inclinación labio-lingual de los dientes anteriores conforme son intruídos y retraídos, cuidando la posición vertical del borde incisal y evitando el desarrollo de una mordida profunda iatrogénica.

Con algunas modificaciones, las unidades pasivas se construyen de la misma manera que el arco de intrusión. Las unidades activas consisten en dos resortes segmentados hechos de CNA de 0.16 x 0.22 pulgadas ó 0.017 x 0.025 pulgadas. 3,7

II. Extrusión de los dientes posteriores superiores y/o inferiores:

Está indicada en:
  • Pacientes en crecimiento; con altura facial anteroinferior disminuida, hipodivergencia, curva de Spee aumentada, exposición de incisivos en reposo adecuada o disminuida, y labios redundantes. 1

  • Pacientes adultos; su aplicación es limitada debido a la mayor dificultad para lograr el movimiento extrusivo verdadero de los dientes posteriores, ya que la fuerza de los músculos elevadores puede llegar a comprometer la estabilidad. Por lo tanto, es necesario utilizar fuerzas que superen los 100 grs., por lado, mediante el uso de elásticos intermaxilares, arcos de curva reversa, o arcos de extrusión.
    Adicionalmente puede ser útil incluir el uso de planos de mordida anterior con el propósito de desocluir el segmento posterior y facilitar su extrusión pasiva.
Se estima que 1 mm., de extrusión posterior se puede expresar en 1,5 a 2,5 mm., de reducción de la sobremordida vertical anterior. 1,8

La aparatología que se puede emplear es:

- Planos de mordida:
Se utilizan en pacientes con potencial de crecimiento.

Controlan la erupción de los dientes anteriores, mientras proveen el espacio para la extrusión pasiva de los dientes posteriores y de esta manera el crecimiento de la rama y la rotación mandibular en sentido horario, lo cual favorece la nivelación de la curva de Spee y el aumento de la altura facial inferior de la cara (intrusión relativa).

Tiempo promedio de uso del plano de mordida: de 4 a 6 meses; lo que va a permitir una temprana colocación de los brackets en los dientes inferiores. 1,3

Figs. 14 y 15
Mecanismo de acción del plano de mordida anterior. 1,3

Pueden ser utilizados dos tipos de planos de mordida:
  1. Planos de mordida removibles (plano de mordida anterior o Bite plane):
    Consisten en una plataforma de acrílico anclada a la dentición maxilar con ganchos. Anteriormente, se encuentra un arco labial que ayuda a estabilizar la placa de mordida y contacta con los dientes en el tercio incisal, actuando como tope incisal prematuro dentro de los límites del espacio interoclusal. 3,7,8

  2. Planos de mordida fijos o adheridos:
    Sus ventajas son la integración con la mecanoterapia del aparato fijo, ningún problema respecto a la colaboración del paciente y sus características físicas menos voluminosas.
Es importante antes de colocar un plano de mordida anterior, evaluar el tipo de maloclusión y las características cefalométricas que determinan la dirección de crecimiento de la mandíbula del paciente. 3, 7,15

- Lip bumper:
  • Promueve la distalización de los molares.
  • Logra mantener y ganar espacio en el arco dental.
  • Permite el desarrollo lateral dentoalveolar por la liberación de la musculatura bucal. 7

    Figs. 16 y 17
    Lip Bumper 7

- Aparatos Funcionales removibles o fijos:
Indicados especialmente en las maloclusiones Clase II, con un biotipo facial hipodivergente. Estos ayudan en el posicionamiento anterior de la mandíbula hacia una relación borde a borde de modo tal que desocluya los dientes posteriores para que queden libres para su erupción pasiva.

Como un ejemplo entre algunos de los aparatos funcionales, vale mencionar el Twin force o twin block, el cual ofrece algunas opciones para conseguir la erupción posterior cuando el acrílico se modifica durante el tratamiento. La erupción se ve influida por la posición de reposo mandibular y el espacio libre, así como por la cantidad de tiempo de uso del aparato. 3,5

Fig. 18. A-C
Fotografías clínicas de un paciente Clase II, división 1, con mordida profunda severa. D-F. Corrector de mordida Twin force. Alternativamente también puede emplearse elásticas para acentuar la erupción de los dientes posteriores. G-I. Resultados finales del tratamiento, relación molar y canina Clase I con sobremordida vertical normal. 3


III. Vestibularización de dientes anteriores:

Reduce la sobremordida, trasladando el punto de contacto hacia incisal.
Se indica para: mordidas profundas leves o moderadas de origen dental, conservando la posición de los incisivos y el ángulo interincisal en límites que permitan el equilibrio de los músculos peribucales y la lengua. 1

IV. Intrusión y extrusión combinada:

Mediante el posicionamiento de los brackets anteriores más hacia incisal y los brackets posteriores más hacia gingival, o valiéndose de arcos de alambre de curva reversa en inferior y curva pronunciada en el arco superior, puede lograrse la intrusión simultánea de los dientes anteriores y la extrusión de los posteriores. Hay que tener en cuenta la inclinación axial de los dientes anteriores (incisivos y caninos), y la labioversión de los incisivos, causada por una fuerza intrusiva anterior al centro de resistencia. 3,7

Fig. 19
La intrusión simultánea de los dientes anteriores y la extrusión de los dientes posteriores puede llevarse a cabo por el posicionamiento incisal de los brackets anteriores con respecto a los brackets posteriores. 3


  • Aparatos extraorales de tracción cervical baja en el tratamiento de la mordida profunda:

    El control del anclaje, especialmente en la dimensión vertical, es primordial si se necesita abrir la mordida mediante la intrusión comprobada de los dientes anteriores; aquí los aparatos extraorales de tracción cervical baja se convierten en una opción de tratamiento para soportar la carga adicional del anclaje. Estos resultan eficientes ya que funcionan aprovechando la tendencia a la extrusión de la fuerza extraoral dirigida por debajo del centro de resistencia del diente y del maxilar, al inducir retrusión de los dientes posteriores e inhiben el crecimiento antero-posterior del maxilar. Sin embargo, estos requieren de una colaboración extensa del paciente.

    Burstone, por otro lado, expone que no es posible realizar intrusión de los seis dientes anteriores con esta aparatología sin producir la inclinación axial indeseable en el segmento posterior. 1, 3,5

  • Implantes en el tratamiento de la mordida profunda:

    Así mismo, con el advenimiento en la última década de los sistemas de anclaje esqueléticos, tales como implantes palatinos, miniplacas y miniimplantes, ha habido una revolución del anclaje ortodóncico y de la biomecánica, haciéndolos a estos más estables.

    El uso de implantes como medios de anclaje para el tratamiento de la maloclusión Clase II en adolescentes mejora mucho la cantidad de distalización verdadera de la dentición maxilar que puede conseguirse. Por otro lado, los miniimplantes, pueden emplearse con eficacia para la intrusión en masa de los dientes anteriores, controlando los efectos colaterales sobre el anclaje que se produce en las mecánicas de arco continuo y arco segmentado. 1, 5, 16, 17

    Fig. 20
    A. Anclaje óseo para la retrusión de incisivos maxilares protruidos con pérdida ósea en posterior por enfermedad periodontal. B. Retrusión completada, manteniéndose la relación molar de Clase I. C. Superposiciones cefalométricas en la base del cráneo y maxilar que muestran la retrusión de los incisivos maxilares sin movimiento anterior de los dientes posteriores. 5

    Fig. 21
    A, Ilustración esquemática de un minitornillo como anclaje indirecto para intruir incisivos inferiores sobreerupcionados de una Clase II , div 1 con mordida profunda. B-D, fotografías intrabucales tomadas durante la intrusión de los incisivos mandibulares. 17

  • Tratamiento de la mordida profunda en dentición primaria:

    Moyers, expone que en raras ocasiones en que se ve una sobremordida excesiva en la dentición primaria, es muy probable que tenga una base esquelética. Matthews, por otro lado, ha comunicado excelentes resultados usando sencillos planos de mordida superiores durante este período temprano.

    Entre algunos de los aparatos funcionales a emplear para la corrección de la mordida profunda y Clase II esquelética en dentición primaria, están el Twin block y activador o Bionator.

    El activador o Bionator también puede utilizarse para dirigir el crecimiento alveolar diferencial, efectuar una corrección y reducir la distancia interoclusal. 3, 4, 5

    Fig. 22-a)
    Pretratamiento: a los 10 años de edad

    Fig. 22 -b)
    Postratamiento: a los 12 años de edad, después de 26 meses de tratamiento

    Fig. 22
    Cambios faciales producidos por el tratamiento con aparatos funcionales en un niño con cara corta y maloclusión esquelética de mordida profunda. Postratamiento, se observa aumento de la altura facial anterior y disminución del pliegue labiomentoniano. 5

    Del mismo paciente se observan a continuación los cambios dentales. Bionator para mordida profunda, construido para permitir la erupción de los dientes posteroinferiores y bloquear la de los incisivos y dientes posterosuperiores:

    Fig. 23
    Activador o Bionator. A-B: previo al tratamiento (inflamación de la encía palatina y vestíbulo-inferior). C: relaciones dentales al concluir la fase I del tratamiento, 12 años de edad. 5

    Se necesitará una segunda fase de tratamiento cuando erupcionen los dientes sucedáneos.

  • Tratamiento de la mordida profunda en dentición permanente:

    Cuando el crecimiento se ha completado, los tratamientos previamente descritos tienen poco valor. El tratamiento de la mordida profunda en la dentición permanente raramente es sólo ortodóncico, con frecuencia, se combina la ortodoncia con terapia periodontal y una rehabilitación oclusal (restauradora y/o protésica).

    El plano de mordida anterior recto puede utilizarse como aparato diagnóstico, pero no debe dejarse en la boca, aunque brinde una mejoría estética y alivio de los síntomas de la ATM. 4

    Entidades severas de la mordida profunda:

  • Mordida cubierta:

    Registrada por primera vez en 1912 en la literatura alemana como "Deckbiss". Se asocia primariamente con la maloclusión Clase II, división. 7

    Se caracteriza por la cobertura completa de las coronas de los incisivos mandibulares resultando en una sobremordida vertical excesiva y retroinclinación de los incisivos superiores. El espacio libre es excesivo, el trayecto de cierre mandibular es irregular, y la condición va acompañada frecuentemente por dolor o disfunción de la ATM. 3,4

    - Tratamiento de la mordida cubierta:

    1. Alineamiento de dientes que ayuden en la retención de la prótesis planeada.
    2. Determinar la posición oclusal ideal.

    De igual forma, un plano de mordida anterior recto libera las interferencias cuspídeas, permitiendo a los músculos que controlan la posición mandibular mantener el hueso en su posición oclusal ideal. 4

    Fig. 24
    Mordida cubierta. 4

  • Mordida cerrada:

    Es un problema clínico que se observa en la edad mediana y en la vejez, rara vez vista en niños. Se caracteriza, a su vez, por una sobremordida vertical excesiva que resulta de la pérdida de los dientes posteriores.

    - Tratamiento de la mordida cerrada:

    Suele resolverse mejor por procedimientos protésicos. 3,4

    Fig. 25
    Mordida cerrada. 3, 4

    Retención y estabilidad:

    Finalmente, el desafío real es mantener la sobremordida vertical a lo largo del tiempo.

    Los resultados de la mayoría de estudios sobre la estabilidad de la corrección de la mordida profunda, sugieren:

    • Control de la posición vertical de los incisivos.

    • Disminución en la sobremordida vertical durante el tratamiento.

    • Seguido por un aumento en la sobremordida vertical después de la remoción de la aparatología, aunque clínicamente esto podría no ser significativo.

    Esto se consigue fácilmente utilizando un retenedor superior removible, al cual se le incorpora una placa de mordida (bite plane), para que los incisivos inferiores ocluyan con ella si la mordida empieza a profundizarse. El retenedor no desocluye a los dientes posteriores. La profundidad de la mordida puede mantenerse empleando el retenedor sólo por las noches.

    Fig. 26
    Placa de acetato con bite plane. 3,7

    Fig. 27
    Retenedor circunferencial con bite plane. 3,7

    Cuando se planifica la retención para la corrección de la mordida profunda, existen cuatro factores a considerar: edad del paciente, biotipo facial, extrusión molar y/o intrusión de los incisivos y el ángulo interincisal. 3,7

    Recidivas de la mordida profunda:

    Debido a la alta tendencia de recaída luego de los tratamientos de mordida profunda, es importante tomar en cuenta cuidadosamente las características morfológicas de los pacientes, a fin de reducirla, ya que es considerada además como uno de los problemas más difíciles de tratar.

    Así lo exponen Pollarda, D; Akyalcinb, S. y cols., en un estudio realizado el 2012, donde evaluaron la recidiva de mordidas profundas corregidas ortodóncicamente, de acuerdo con el patrón de crecimiento. Se recogieron datos de modelos y radiografías cefalométricas en tres momentos: pretratamiento, postratamiento y 10 años de postretención. 18

    Kim y Little analizaron 62 pacientes Clase II, división 2, después de un promedio de 15 años postretención y observaron una recurrencia media de sobremordida de 1,4 mm. Canut y Arias utilizaron una muestra similar y encontraron una recaída media de sobremordida de 0,9 hasta 0,2 mm., durante el período postretención.
    En general, la recaída media de toda la muestra obtenida de este estudio fue de 0,98 a 1,2 mm, ó de 11% a 17%, si se mide como un porcentaje de cobertura de la corona clínica mandibular.

    En los resultados obtenidos en este estudio, pacientes que presentaban ángulos mandibulares altos tendían a recaer en menor sobremordida que aquellos con un ángulo bajo y ángulo normal. En base a este análisis, la diferencia en la recaída de la sobremordida podría deberse parcialmente a: los cambios en el ángulo interincisal, el ángulo SNB, la angulación del incisivo inferior con respecto al plano mandibular (IMPA), y la rotación de la mandíbula a lo largo del tiempo. 18

Conclusiones:
  • La mordida profunda es un componente común de la maloclusión en niños y adultos

  • Considerar su etiología para formular un diagnóstico y plan de tratamiento detallado y así alcanzar resultados esqueléticos, dentoalveolares, oclusales y estéticos óptimos.

  • El tratamiento ortodóncico involucra: extrusión de dientes posteriores, intrusión verdadera o relativa de dientes anteriores y vestibularización de dientes anteriores.

  • La mordida profunda severa puede resultar estable si se trata durante el crecimiento.

  • La presencia de rasgos funcionales y un gran espacio libre interoclusal mejorará el pronóstico.


Referencias:
  1. Cruz Moreno, B.; Muñoz C.: Tratamiento ortodóncico de mordidas profundas (2011). Revista Facultad de Odontología Universidad de Antioquia, 23(1), p. 158-173. Disponible en URL: http://www.scielo.org.co/scielo.php?pid=S0121-46X2011000200010&script=sci_arttext [Consulta: abril de 2013].

  2. Ocampo, A.; Milena, Z.: Diagnóstico de las alteraciones verticales dentofaciales (2009). Rev Fac Odont Univ de Antioquia. Vol. 17(1).

  3. Nanda R.; Kapila S. Terapias actuales en Ortodoncia. Ediciones Amolca. P. 186-198 (2011).

  4. Moyers. Manual de Ortodoncia (1976). Primera edición. P. 583-586. Argentina.

  5. Proffit W.; Fields, Jr.; Sarver D. Ortodoncia Contemporánea. Ediciones Elsevier (2008). Cuarta edición, p. 534-548; 287-299. España.

  6. Mostafa M.; Mona S; Mostafac, Y.: Deep overbite malocclusion: Analysis of the underlying components (2012). Cairo, Egypt. Disponible en URL: http://dx.doi.org/10.1016/j.ajodo.2012.04.020. AJO-DO. Vol. 142 (4), p. 473-480. [Consulta: abril de 2013].

  7. Rodriguez E.; White L. Ortodoncia Contemporánea (2008). Diagnóstico y Tratamiento. Ediciones Amolca, p. 383-405.

  8. Braun, S: Biomechanical considerations in the management of the vertical dimension (2002). In Seminars in Orthodontics Vol. 8 (3), p. 149-154. WB Saunders.

  9. Natera, M.; Gasca V.; Rodríguez Y.; Casasa A.: El Tratamiento de la Mordida Profunda. Caso clínico (2005), obtenible en Ortodoncia.ws - Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatría: http://www.ortodoncia.ws/publicaciones/2005/tratamiento_mordida_profunda.asp [Consulta: abril de 2013].

  10. Arreguín N.; Rodríguez Y, Casasa A: El tratamiento de la maloclusión Clase II, división 1 (2005), obtenible en Ortodoncia.ws - Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatría. Disponible en URL http://www.ortodoncia.ws/publicaciones/2005/pdf/art13.pdf [Consulta: abril de 2013].

  11. Hans, M.; Groisser, G; Damon, C.; Amberman, D; Nelson, S; Martin, J; Palomo J.: Cephalometric changes in overbite and vertical facial height after removal of 4 first molars or first premolars (2006). Am J Orthod Dentofacial Orthop. Vol.130, p.183-8.

  12. J. Kim; S. Akimoto; H. Shinji; S. Sato: Importance of vertical dimension and cant of occlusal plane in craniofacial development (2009). Int J Stomat & Occlusion Med. Vol 2 (3), pp. 114-121. Disponible en URL: http://link.springer.com/article/10.1007/s12548-009-0022-z#page-1 [Consulta: agosto de 2013].

  13. S. Akimoto; M. Kubota; S. Sato: Increase in vertical dimension and maxillo-mandibular growth in a longitudinal growth sample (2010). Int J Stomat & Occlusion Med. Vol 3, issue 1, pp. 15-19. Disponible en URL: http://link.springer.com/article/10.1007/s12548-010-0040-x#page-1 [Consulta: agosto de 2013].

  14. Lowa, L.; Mooreb, T.; Austinc, K.; Burtond, R.; Marshalle, S.; Southardf, K. et al.: Case report. Mandibular "tripod" advancement of a Class II Division 2 deepbite malocclusion (2010). AJO-DO. Vol. 137 (2), p. 285-292.

  15. Lindauer, S.; Lewis, S.; Shroff, B.: Overbite correction and smile aesthetics (2005). In Seminars in Orthodontics.Vol. 11 ( 2), p. 62-66. WB Saunders.

  16. Hyo-Sang P.; Ji-Yeun K.; Tae-Geon K.: Treatment of a Class II deepbite with microimplant anchorage (2011). AJO-DO. Vol. 139 (3), p. 397-406.

  17. Yoshihito I.; Shingo K.; Yasuyo S.; Tarek A.; Teruko T.; Takashi, Y.: Indirect usage of miniscrew anchorage to intrude overerupted mandibular incisors in a Class II patient with a deep overbite (2013). AJO-DO. Vol 143 (4). Supplement, p. S113-S124.

  18. Derek P.; Sercan, A.: Relapse of orthodontically corrected deep bites in accordance with growth pattern (2012). AJO-DO. Vol. 141, (4), p. 477-483. Disponible en URL: http://dx.doi.org/10.1016/j.ajodo.2011.11.013 [Consulta: abril de 2013].