Sigüencia Cruz Valeria*. Herrera Gonzales Gerardo**. Bravo Calderón Estuardo ***.

* Profesora de la Especialidad de Ortodoncia de la Universidad Estatal de Cuenca, Especialista en Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial, Miembro de la Sociedad de Ortodoncia y Ortopedia del Azuay.

* Estudiante de la Especialidad de Ortodoncia de la Universidad Estatal de Cuenca.

*** Director de Postgrado de la Especialidad de Ortodoncia de la Universidad Estatal de Cuenca, Master en Ortodoncia, Miembro de la Federación Mundial de Ortodoncia, Miembro de la Asociación Americana de Ortodoncia, Miembro de la Sociedad Española de Ortodoncia, Miembro de la Sociedad Ecuatoriana de Ortodoncia

INTRODUCCIÓN

En la actualidad muchos trabajos de investigación. se han dedicado al estudio de posibles daños causados en el esmalte que se produce como resultado de la descementación de los brackets, y el pulido final de esta estructura dentaria, sin embargo no existe aún un consenso entre ellos acerca de que método de descementación y pulido final puede ser el más seguro^1.2.3.

Zachrisson y Artun, en un estudio acerca de la apariencia del esmalte luego del tratamiento de ortodoncia, observaron que al usar un equipo de baja velocidad para pulir la superficie de adhesión, éste presentaba áreas con mínimos rallones y mínima pérdida de esmalte4, otros investigadores sostienen que si no se tienen los cuidados debidos tanto al retirar los brackets como en el pulido final del esmalte, éste puede sufrir diferentes grados de daño, que se manifiestan en superficies rugosas, fisuras, fracturas entre otras^2,5.

El esmalte dentario es el tejido más duro del organismo debido a que está constituido por millones de prismas altamente mineralizados que recorren toda su estructura, pero a pesar de ser el más duro, no se puede regenerar, por lo tanto cualquier injuria que provoquemos al mismo, el daño será permanente.

En 1955, Buonocore introdujo la tecnología del grabado ácido la cual se basa en la teoría de la aplicación de ácido fosfórico u otro ácido débil sobre la superficie dental la cual creaba una superficie áspera a la que se adhieren los brackets³. La adhesión es la fuerza de unión en el contacto íntimo entre dos materiales.


Tipos de adhesión: Mecánica es aquella donde intervienen factores físicos como poros y rugosidades que hacen interconexión y los materiales se traban entre sí. Química en esta unión actúan fuerzas primarias como enlaces iónicos, covalentes, metálicos, etc. Física en esta unión se forman enlaces entre átomos en la interface del adhesivo y el adherente. Híbrida es una unión de dos o más de las anteriores.⁷

El éxito de la descementación de los brackets se basa en mantener la estructura del esmalte intacto sin producir iatrogenia o daño. La eliminación de los restos de adhesivo es necesaria para impedir cualquier retención de placa y para obtener una apariencia estéticamente agradable de la superficie del esmalte3. Los daños en el esmalte se atribuyen a limpiezas del diente con pastas abrasivas antes del grabado acido, al grabado ácido en sí, a la fuerza para remover los brackets, y a la remoción mecánica de los remanentes resinosos, idealmente, el procedimiento de descementación debería dar lugar a un esmalte íntegro. Durante la eliminación de brackets, puede ocurrir un fallo adhesivo, fallo cohesivo, y un fallo mixto^8,9.

Las técnicas para quitar los brackets en forma segura se enfocan, principalmente, a fracturar la unión bracket-adhesivo, más que la unión adhesivo-esmalte, por consiguiente la mayoría de las resinas quedan en la superficie de los dientes y deben ser removidas con mucha delicadeza y cuidado del esmalte, el que luego debe ser pulido para evitar la decoloración y el acúmulo de biopelícula por rugosidad.

Los Brackets con retención mecánica luego de ser removidos dejan más residuo resinoso en el esmalte que en el bracket en comparación con los brackets con retención química que dejan menos residuo de resina en el esmalte y más en el bracket pero éstos son más duros de removerlos¹⁰.

Para obtener un esmalte de aspecto normal después de la descementación, muchos estudios han recomendado métodos de acabado y pulido, Incluyendo los siguientes: uso de fresas de carburo tungsteno con baja velocidad seguida de copas de piedra pómez; uso de fresas de carburo tungsteno en alta velocidad y acabado con discos sof-lex; uso de fresas de acero inoxidable de acabado, uso de kits de pulido con silicio, carburo de silicio, dióxido de silicona, o partículas de diamante^3,4,5, además se recomienda también usar ultrasonido (scaler) y alicates sacabandas¹¹. Actualmente se prefiere utilizar las fresas de diamante, en cualquiera de sus presentaciones comerciales para eliminar los excesos mayores de resina en la superficie del esmalte, siguiendo estrictamente la secuencia recomendada por el fabricante, que va siempre de mayor a menor tamaño en el grano de diamante. También se puede utilizar las fresas de carburo tungsteno, conocidas como multilaminas en remplazo de las fresas de diamante siguiendo el orden propuesto por el fabricante que corresponden a la secuencia de 30, 20, 16, 12 y 8 filos⁷. Varios investigadores han encontrado que los brackets cerámicos tienen una mayor fuerza de adhesión que los metálicos. Se ha encontrado que la fuerza mínima de adhesión en ortodoncia debe estar entre los 5,9 y los 7,8 Mpa, pero la mayoría de los adhesivos que se consiguen en el mercado superan estos valores de adhesión. La fuerza tensil que se debe aplicar sobre el esmalte para no dañarlo en forma permanente al remover los brackets deben estar por debajo de los 14,5 Mpa7^12,13,14,15. El siguiente estudio tiene el propósito de comparar los daños causados en el esmalte dentario utilizando un método de alta y baja velocidad en el pulido final.



MATERIALES Y MÉTODOS

La investigación es de tipo descriptivo comparativo. El Universo estuvo constituido de 85 premolares superiores e inferiores recolectados en diferentes clínicas de ortodoncia de la Ciudad de Cuenca, los cuales fueron extraídos por razones ortodónticas. La muestra fue de 60 premolares que estuvieron dentro de los criterios de selección.

Se incluyeron premolares íntegros, que no fueron sometidos a: tratamientos de ortodoncia, tratamientos de operatoria dental, tratamientos de endodoncia. Se excluyeron premolares con: lesiones cariosas, fracturas, anfracciones, erosiones, premolares deshidratados, con fluorosis, con hipocalcificaciones y premolares con manchas.

Los materiales que se utilizaron fueron: Brackets metálicos para premolares (American Orthodontics), ácido fosfórico al 37% gel (3M Unitek), transbond TM PLUS Color Change Adhesive (3M Unitek), Aplicadores, Cepillo profiláctico. Los aparatos y dispositivos que se utilizaron fueron: Turbina (Gnatus), Contra-ángulo (Gnatus) (Fig. 1a), Lámpara (Elipar s10 3M ESPE) (Fig. 1b), Fresas Multilaminas (Maillefer DENTSPLY), Pinza saca brackets (ORMCO), Microscopio (Microstar serie om - 100).

Se realizó 3 registros fotográficos en tres etapas diferentes estas son:

Primer registro fotográfico se realizó una vez recolectada la muestra, la misma fue dividida en 2 grupos de 30 cada uno, los cuales se denominaron como grupo A y B, los especímenes fueron numerados del 1 al 30 en el primer grupo, y del 31 al 60 en el segundo, luego fueron colocadas en tabletas de acrílico. Cada espécimen fue lavado y secado con aire de un compresor libre de aceite para ser fotografiadas con una cámara digital (Procam cámara CCD) a través de un microscopio (Microstar serie om-100), el lente del microscopio estuvo a una distancia de 25cm de la muestra, los datos obtenidos en este primer periodo fueron guardados en un sistema de digitalización y almacenamiento (endo DIGI) el cual se encuentra incorporado junto con la cámara y el microscopio (Fig. 2).

El segundo registro fotográfico se realizó posterior al cementado y descementado de brackets, por medio de la cámara digital (Procam cámara CCD) a través de un microscopio (Microstar serie om-100), el lente del microscopio estuvo a la misma distancia de 25cm de la muestra, los datos obtenidos posteriores al descementado fueron también guardados en el sistema de digitalización y almacenamiento (endo DIGI). para el cementado se utilizaron brackets para premolares y cementos de resina de la misma casa comercial, (brackets American Orthodontics, cementos de resina transbond 3M, lámpara de fotocurado (ELIPARTM 3M), el procedimiento para la cementación fue: el grabado ácido durante 15 segundos, el lavado (spray aire-agua) durante 30 segundos, secado por 30 segundos, aplicación de adhesivo y polimerizado durante 10 segundos, colocación del bracket y su polimerizado durante 20 segundos, 10 por mesial y 10 por distal (Fig. 3), posterior a esto fueron sumergidos en un recipiente con suero fisiológico durante siete días previos al descementado. Todos los brackets fueron removidos a través de una pinza saca-brackets (ORMCO). A partir de estos segundos registros fotográficos se puede determinar la cantidad de resina residual en cada pieza para esto se usó el índice ARI.

El tercer registro fotográfico fotografiadas con una cámara digital (Procam cámara CCD) a través de un microscopio (Microstar serie om-100), el lente del microscopio estuvo a una distancia de 25cm de la muestra, los datos posteriores al pulido fueron guardados en el sistema de digitalización y almacenamiento (endo DIGI) incorporado a la cámara y microscopio, se ejecutó posterior al pulido de la resina residual con los dos tipos diferentes de sistemas, en el primer grupo el remanente resinoso del esmalte dentario fue removido con fresas para alta velocidad ( fresas Maillefer 12 láminas y turbina Gnatus) (Fig. 4), y seguidas por el uso de discos sof-lex (mediano y fino 3M ESPE), y en el segundo grupo se usaron fresas para baja velocidad (fresas Maillefer 12 láminas y micromotor Gnatus) (Fig. 5), seguidas por discos sof-lex (mediano y fino 3M ESPE) (Fig. 6). A partir de estos resultados se realizaron las comparaciones respectivas y se determinaron las alteraciones de su superficie del esmalte a través del índice EDI.

La información obtenida fue procesada a través de una matriz de datos en el Sistema SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) versión 15.0 para Windows. La prueba de Kolmogorov - Smirnov fue utilizada para analizar la normalidad de la muestra.

Las pruebas estadísticas aplicadas fueron para una distribución no paramétrica. Para cuantificar la asociación entre la velocidad de pulido y la presencia de daño utilizamos una tabla de 2 x 2 considerando factor de riesgo la velocidad y el daño identificado como resultado de la exposición. Para la significancia de la asociación utilizamos la lectura de los intervalos de confianza y la prueba chicuadrado con el test exacto de Fisher para dos colas. Se utilizó la prueba de Friedman para establecer diferencias entre variables ordinales. Para todos los análisis el nivel de significancia fue del 5% (p< 0,05) con un nivel de confianza del 95% (IC95%).

Consideraciones Éticas.

El presente trabajo de investigación se realizó en premolares con extracción indicada para los tratamientos de ortodoncia, por lo tanto el estudio, fue sujeto a normas éticas que respeta y protege la vida, salud, intimidad, integridad y dignidad del ser humano.


RESULTADOS

La muestra seleccionada fue asignada aleatoriamente a dos grupos iguales (n = 30 especímenes) según la velocidad de pulimiento, de los cuales los 30 primeros fueron pulidos con alta velocidad y los 30 últimos con baja velocidad.

Los remanentes abundantes estuvieron presentes en 25 especímenes, lo que corresponde a un 41,7% de la muestra, seguido por los remanentes mínimos con un 35% de la muestra siendo estos los más significativos.

Los remanentes abundantes fueron los más frecuentes con un 41%, seguido por los remanentes mínimos con el 35%, luego los remanentes considerables con un 21%, y al final un solo espécimen sin remanentes 1.7%.

El pulido a alta velocidad aumenta significativamente el daño de magnitud considerable en 5,33 el riesgo de sufrir daño con respecto del pulido a baja velocidad RR 5,33 (IC95% 1,55 - 16,42).

De hecho, la utilización de la estrategia aumentó en 5,33 el riesgo de sufrir daño con respecto del pulido a baja velocidad RR 5,33 (IC95% 1,55 - 16,42).

Representación mediante barras compuestas del daño en el esmalte relacionado con el pulido tanto de alta y baja velocidad, en el cual se observa que:

El daño considerable para el subgrupo de alta velocidad es estadísticamente significativo con respecto a la baja velocidad.

Que el daño severo es mayor en el grupo de alta velocidad pero sin embargo no es significativo.

En cuanto a los especímenes sin daño y con daño mínimo son mayores en el subgrupo de baja velocidad.

Índice ARI

A y C Esmalte dentario antes del cementado de brackets, B Menos de la mitad del adhesivo presente en el esmalte (nivel 1), D toda la resina presente en el esmalte dentario (nivel 3), estos fueron los subgrupos más frecuentes con 35% y 41% respectivamente.

Índice EDI

A y C Esmalte dentario antes del cementado de brackets B esmalte luego del pulido con baja velocidad, y D esmalte luego del pulido con alta velocidad. El pulido con alta velocidad aumenta el riesgo de sufrir daños en el esmalte en 5,33 % con respecto a la baja velocidad.

Según el índice EDI B presenta un nivel 1, siendo el más frecuente para el grupo de baja velocidad (mínimos rallones). D presenta un nivel 2, el mismo que fue el más frecuente para el grupo de alta velocidad (superficie con muchos rallones).


DISCUSIÓN.

Luego de la obtención de los resultados del presente estudio y según la revisión y comparación con estudios similares podemos darnos cuenta de algunas variantes que se presentan a continuación.
Después de la remoción de los brackets se utilizó un índice para determinar la cantidad de resina residual en el esmalte ARI, ^2,5,8,14.

Al realizar el índice ARI (índice de remanente resinoso) se demostró que del total de la muestra 60 especímenes que representan el 100%, el grado 0 (sin remanente resinoso) fue de 1.66%, el grado 1 (menos de la mitad de la resina residual) fue de 35%, el grado 2 (más de la mitad de la resina residual) fue de 21.66%, y el grado 3 (toda resina estuvo presente en el esmalte) fue de 41.7%; esto significa que los brackets con retención mecánica presentan en mayor grado un fallo adhesivo en la interfase bracket - adhesivo, lo que se corrobora con los estudios presentados por Flávia Mitiko y cols10 quienes evaluaron el daño al esmalte después de remover brackets a través de varios sistemas; ellos demostraron que los brackets con retención mecánica dejan mayor cantidad de remanente resinoso en el esmalte, y que el fallo adhesivo está presente con más frecuencia en la interfase bracket - adhesivo^9,12.

Después del pulido del esmalte dentario a través de los dos tipos de sistemas (alta y baja velocidad) se utiliza un índice EDI, 2 (índice para determinar el grado de daño en el esmalte).
En cuanto a la comparación entre los dos tipos de pulidos tanto de alta como de baja velocidad, los niveles más altos de EDI se dieron para el grado 2 que indica que hay una superficie rugosa con rallones y pequeños surcos en la superficie del esmalte, aumentando de forma significativa con 2,7 veces más riesgo de sufrir daño en comparación con el pulido de baja velocidad.

Superficies con muchos rallones, surcos amplios con daños a simple vista o nivel 3 también fueron mayores en el pulido de alta velocidad en comparación con los de baja velocidad, pero sin embargo no fue ni estadística ni clínicamente significativa por el pequeño número del subgrupo.

El estudio de Giulio Alessandri Bonetti y cols⁶⁶ sostienen que todos los instrumentos son útiles para remover los remanentes resinosos, sin embargo todos causan cierta abrasión al esmalte la cual dependerá del tamaño de las partículas adhesivas, de la velocidad de rotación de la presión ejercida sobre el esmalte, estos instrumentos generan ciertos grados de rallones y surcos que lo pueden dejar con menos resistencia a los ácidos. En otro estudio realizado por Samir E. Bishara y Timothy¹⁵, demuestra que la remoción de la resina residual con alta velocidad presenta mayor daño al esmalte al compararlo con el uso de ultrasonido y con baja velocidad.

Ingrid Hosein y cols16, en su estudio sobre la perdida de esmalte nos muestran al comparar 3 métodos que de mayor a menor perdida de esmalte se encuentran: (1) scaler ultrasonido, (2) alta velocidad, (3) baja velocidad.

Neslihan Eminkahyagil y cols8, demostraron que el uso de alta velocidad es una vía eficiente para limpiar el esmalte de remanentes y que además consume menos tiempo, pero sostienen también que es el método más duro para el esmalte.

En nuestro estudio se utilizaron fresas de carburo tungsteno de 12 láminas (mailleferdensply) seguidos por discos sof-lex mediano y fino tanto para alta velocidad como para baja velocidad, en ambos casos con refrigeración lo cual presento una diferencia significativa al comparar los dos sistemas siendo menos agresivo para el esmalte el sistema de baja velocidad. Al remover la resina residual solo a través de discos sof - lex estos muestran una disminución progresiva de las irregularidades del esmalte, pero dejan mucho remanente de resina en el esmalte y además consume mucho tiempo.
Otros autores como Retief y Denys5, también corroboran lo presentado en nuestro estudio sobre el terminado del esmalte después de remover los brackets, ellos sostienen que la resina al ser removida con una fresa a alta velocidad (12 láminas) para terminado, deja surcos en el esmalte.

José Hermenergildo do Santos Junior¹⁰ en su estudio sobre el daño al esmalte después de la cementación y descementación de brackets, indica que las fresas de carburo tungsteno son las más apropiadas para realizar el pulido al esmalte, y que mientras más laminas posea menor será el daño producido en la superficie del esmalte, es así que en su estudio demostró que todos los protocolos dejaban una superficie del esmalte aceptable debido que en su protocolo el utilizo fresas de carburo tungsteno que iban de 12 hasta 30 láminas.

A pesar de que ningún sistema ha logrado obtener resultados perfectos posteriores al tratamiento de ortodoncia; sin embargo los hallazgos del presente y otros estudios5,8,10,15,16 nos indican que si existen diferencias al utilizar uno u otro método, siendo el uso de baja velocidad el que más se recomienda en la mayoría de los mismos, ya que nos permite lograr que las superficies del esmalte sean más aceptables al compararlo con otros sistemas.


CONCLUSIONES

Los remanentes abundantes y los remanentes mínimos fueron los subgrupos más frecuentes encontrados en el presente estudio.

El daño sufrido en el esmalte relacionado con el pulido de alta velocidad, fue estadísticamente significativo con respecto al pulido de baja velocidad.

El pulido a alta velocidad aumenta significativamente el daño de magnitud considerable.

El pulido a través de la baja velocidad disminuye el riesgo de sufrir daño en todos los niveles presentados.