Manejo odontológico de pacientes pediátricos oncológicos. Revisión Bibliográfica

  • Acosta de Camargo MG: Especialista en Odontopediatría, doctorante de Doctorado Ciencias Odontológicas UCV, profesora del Departamento de Odontología del Niño y del Adolescente. Facultad de Odontología. Universidad de Carabobo. Contacto: gabrieladecamargo@yahoo.com

  • Bolívar M: Especialista en Odontopediatría. Profesora del Departamento de Odontología del Niño y del Adolescente. Facultad de Odontología. Universidad de Carabobo.

  • Giunta C: Especialista en Odontopediatría. Profesora del Departamento de Odontología del Niño y del Adolescente. Facultad de Odontología. Universidad de Carabobo.

  • Mora K: Especialista en Odontopediatría. Profesora del Departamento de Odontología del Niño y del Adolescente. Facultad de Odontología. Universidad de Carabobo.

Resumen
El cáncer es una de las enfermedades sistémicas mas estudiadas en los pacientes pediátricos. El propósito de esta revisión bibliográfica es ofrecer una guía práctica para el odontopediatra, al describir las manifestaciones bucales de niños con cáncer, sus complicaciones así como su manejo odontológico y prevención, antes de que aparezcan y cuando estén presentes en boca. También se analizan las formas de tratamiento. El odontopediatra debe estar capacitado para manejar al paciente pediátrico oncológico, así como educar a los padres para apropiada canalización.

Palabras clave: manejo odontológico, paciente pediátrico, oncológico.




Abstract
Cancer is one of the most studied systemic diseases in pediatric patients. The aim of this literature review is to provide a practical guide to the pediatric dentist, to describe the oral manifestations of children with cancer, dental complications as well as its management and prevention, before they appear and when present in the mouth. Also the forms of treatment are analyzed. The pedaitric dentist should be able to handle the pediatric oncologic patient as well as educate parents to appropriate canalization.

Key words: dental management, pediatric patient, oncologic.


Introducción

El cáncer es una patología que surge cuando las células de alguna parte del cuerpo comienzan a crecer sin control, aunque existen muchos tipos de cáncer, todos comienzan debido al crecimiento sin control de las células anormales. Las células normales del cuerpo crecen, se dividen y mueren en una forma ordenada, durante los primeros años de vida de un individuo. Posteriormente, las células normales de la mayoría de los tejidos solo se dividen para reemplazar las células desgastadas o moribundas y para reparar las lesiones (1).

En la población pediátrica el factor causal es multifactorial con el predominio de mutaciones somáticas en 85 % de todos los casos, mientas el 15 % restante, es transmitido por genes; así, la proporción de neoplasias malignas en pediatría que poseen un componente hereditario es reducida (2).

En Venezuela, el cáncer infantil representa el 3,9 % de todas las neoplasias malignas. La incidencia de cáncer en menores de 15 años de edad, para el año 2005 fue de 1661 nuevos casos de los cuales 907 corresponden a neoplasias hematológicas y 754 a tumores sólidos. En el grupo etario de 15 a 24 años, la incidencia de cáncer en el año 2005 fue de 969 nuevos casos de los cuales 575 fueron neoplasias hematológicas y 394 tumores sólidos(3). Asimismo, en Venezuela en el año 2003 el cáncer fue la segunda causa de muerte, siendo la 6ta causa de muerte en niños de 1 a 4 años, la segunda en niños y adolescentes de 5 a 14 años de edad y la tercera en adolescentes y jóvenes de 15 a 24 años (4).

Las células cancerígenas surgen como consecuencia de daños en el ADN. Las personas pueden heredar ADN dañado, que es el responsable de los tipos de cáncer hereditarios. Sin embargo, en muchas ocasiones el ADN de las personas se altera como consecuencia de alguna exposición ambiental como el fumar o por una serie de factores intrínsecos del organismo. El cáncer usualmente asume forma de tumor. Algunos tipos de cáncer, como la leucemia, no forman tumores, sino que las células cancerosas afectan la sangre y órganos que producen sangre como la medula ósea, el sistema linfático y el bazo y estas células circulan a través de los tejidos en los que se pueden acumular (1,5,6,7).

Desde el año 1867, las enfermedades neoplásicas en niños han adquirido gran importancia en todas las áreas pediátricas. Esto ha sido acompañado de avances en el tratamiento de niños con cáncer, supervivencia a largo plazo de 90% en algunos tumores, haciendo necesario que más personas estén involucradas, tanto en el cuidado y como en la salud del paciente. Entre los efectos secundarios de la terapia anticancerígena (principalmente quimioterapia y radioterapia) existen las manifestaciones bucales agudas y crónicas que son causas frecuentes de incomodidad, focos infecciosos y otros efectos más, dependiendo de la etapa de desarrollo del niño. En la mayoría de los casos, la incidencia y severidad de las complicaciones bucales están asociadas a factores preexistentes como caries dental, enfermedad periodontal y pobre higiene que claramente afecta la presencia y aumento de las mismas (5-8).

Entre los efectos secundarios existentes, se encuentran las manifestaciones orales, de carácter agudo o crónico, que suponen una frecuente causa de malestar, focos potenciales de infecciones sistémicas y secuelas a largo plazo, que estarán en función del momento evolutivo de desarrollo en el que se encuentre el niño(9).

El patrón general del cáncer en los niños es muy distinto al observado en el adulto. En primer lugar, el niño afecto de un tumor maligno, tiene un potencial de crecimiento y desarrollo muy elevados, respecto al adulto. De este modo, la evolución normal de su desarrollo, se verá seriamente dañada tanto por la enfermedad como por el tratamiento al que será sometido. Frente al predominio de carcinomas en el adulto, en el niño suele haber predominio de sarcomas y sobre todo, de tumores con aspectos histológicos reminiscentes del desarrollo fetal, que se denominan "embrionarios" y que con cierta frecuencia, están estrechamente asociados a malformaciones congénitas (9).

La leucemia aguda es el tipo más común de cáncer en niños, la linfoblástica aguda es el tipo que tiene la mayoría de casos. Estos pacientes reciben varias formas de tratamiento, incluyendo quimioterapia así como trasplantes de células madres. La leucemia y su tratamiento puede afectar la salud bucal directa e indirectamente y mas aun el tratamiento dental. Las complicaciones bucales de la leucemia incluyen mucositis, infecciones oportunistas, inflamación gingival y sangramiento, xerostomía y lesiones cariosas. También puede haber impacto en la dentición en desarrollo así como en el crecimiento craneofacial (10).

Los linfomas ocuparon el primer lugar en Venezuela, primero los no Hodgkin seguido del linfoma Hodgkin, en segundo lugar los tumores del sistema nervioso central, luego los neuroblastomas, nefroblastoma (tumor de Wilms), osteosarcomas, rabdomiosarcomas, tumores de células germinales, retinoblastoma y tumores de células redondas, sarcoma de Ewing, teratomas no gonodales (11).


Clasificación de lesiones Oncológicas

Tumores benignos: Su nombre acaba en el sufijo "oma". Dependiendo del tejido del que procedan, pueden ser: fibroma (tejido conjuntivo fibroso), mixoma (tejido conjuntivo laxo), lipoma (tejido adiposo), condroma (tejido cartilaginoso), etc. Algunos de los tumores benignos derivados de tejido epitelial terminan con el sufijo "adenoma" porque el tejido epitelial de origen forma glándulas.

Tumores malignos o cáncer: Su nombre suele acabar en el sufijo sarcoma o carcinoma, pero muchos de ellos, como el melanoma, seminoma mesotelioma y linfoma, son de carácter maligno a pesar de que su nombre tiene una terminación similar a la de los tumores benignos.

Carcinomas. Las neoplasias malignas de origen epitelial se denominan carcinomas y representan el 80 % del los tumores malignos; por ejemplo: carcinoma epidermoide o escamoso, carcinoma basocelular, adenocarcinoma, cistoadenocarcinoma, coriocarcinoma, carcinoma de colon, carcinoma de mama.

Sarcomas: Los cánceres que derivan de los tejidos mensenquimatosos o mesodermo se denominan sarcomas (del griego sarcos, "carnoso"); por ejemplo: liposarcoma, condrosarcoma, osteosarcoma.
Gliomas: Los tumores que proceden del tejido nervioso son los gliomas, realmente no se trata de un tumor derivado de células nerviosas, sino de uno de los tipos celulares encargados de su sostén, las células gliales. Algunas de las variedades de gliomas son el glioblastoma, oligodendroglioma y ependimoma.

Leucemias y linfomas. Son cánceres hematológicos derivados del tejido linfoide y el mieloide respectivamente (1,7).

Leucemia

La Leucemia es una enfermedad en donde hay proliferación anormal y exagerada de las células precursoras de la línea blanca de la sangre. La Leucemia Linfocítica Aguda (LLA) es la más común, se presenta con más frecuencia en niños que en niñas y en la raza blanca, el grupo etario que más la padece es entre los 3 y 5 años. La etiología de la leucemia no es del todo desconocida aunque se manejan muchos aspectos multifactoriales. También se han encontrado estrechas relaciones con factores hereditarios y cromosómicos como el síndrome de Down, síndrome de Turner y anemia de Fanconi. Se clasifica de acuerdo a la morfología celular; como Leucemia mieloide, Linfoide y monocítica, de acuerdo a su curso en aguda y crónica. La leucemia linfoblástica es la más frecuente en niños (LLA) se puede presentar en un 85% y se clasifica morfológicamente como L1, L2 y L3. Se pueden observar diferentes manifestaciones bucales como: palidez en las mucosas, petequias, agrandamiento gingival, sangrado, ulceraciones, nódulos linfáticos palpables, mucositis, candidiasis, gingivitis y periodontitis. (1,7,12-14). Estos hallazgos son tan importantes que incluso pueden guiar el diagnóstico de la leucemia (15).

Linfomas

Harvey desde 1628 define el cáncer como una enfermedad provocada por un grupo de células que se multiplican sin control y de manera autónoma, invadiendo localmente y a distancia otros tejidos. En general, tiende a llevar a la muerte a la persona afectada, si no se somete a un tratamiento adecuado. Es un tipo de cáncer que también puede presentarse en niños aunque con una menor incidencia. Se clasifica en dos tipos de acuerdo a sus características celulares: (1,7,12)

Linfoma o Enfermedad de Hodkin: el cual se manifiesta como una alteración de tipo proliferativo de las vías linfáticas, su origen se ha mostrado desconocido aunque factores ambientales juegan un papel importante, pero su presencia antes de los 5 años no es común, encontrándose mayormente en la edad adulta. Existe una forma de diagnóstico que es la punción ganglionar o aspirado de médula ósea. En este examen se pueden encontrar las células reticulares multinucleadas llamadas: Células de Reed Stemberg dando algunas manifestaciones o signos que sugieren la revisión por especialistas como: fatiga, plurito, inflamación de ganglios linfáticos, pérdida de peso sin hacer dietas y de manera descontrolada, entre otros (7,16,17).

Linfoma o Enfermedad no Hodkin: se presenta como un trastorno proliferativo de origen desconocido y puede manifestarse en todas las razas y edades. El signo más característico es la inflamación no dolorosa de la cadena ganglionar submandibular. La clasificación está basada en la distribución y organización del grupo celular que puede ser o difusa o ganglionar, también en el tipo celular que pueden ser linfocítico, histiocito o combinado (7,18).

Linfoma de Burkitt: es una entidad proliferativa linfoide de células B asociadas en la mayoría de los casos al virus de Epstein-Barr. Puede estar presente en niños y adultos de todas las edades. Suele aparecer con las características de tumor maxilar. Los casos reportados en América se han caracterizado por afectar inicialmente ganglios linfáticos y médula ósea. Al momento del diagnóstico se observan signos radiográficos característicos como osteólisis y desplazamiento dentario (7,16,17).

Neuroblastomas: son de aparición común en pacientes pediátricos caracterizados por alteraciones ganglionares y de localización frecuente en la médula adrenal, pelvis y otros. Puede comprometer el sistema nervioso simpático. Cuando se encuentra el tumor localizado en el mediastino posterior puede desencadenar dificultad respiratoria por obstrucción de vías aéreas bajas (1,18-21).

Rabdomiosarcomas: Son alteraciones de tejido blandos que se generan histogenéticamente del mesénquima primitivo, que sufre una diferenciación hacia diferentes tejidos como músculo estriado, músculo liso, tejido graso, tejido fibroso, sinovia y huesos. Se denomina según el tejido: leiomiosarcoma, liposarcomas, fibrosarcomas, sarcomas sinoviales, angiosarcomas, linfangiosarcomas y hemangiopericitomas. El más frecuente es el rabdomiosarcoma con una incidencia de entre el 58% y 78% de presencia en niños. Y el sitio o parte del cuerpo más frecuente para su aparición es el abdomen, así como en la zona de la órbita, rinofaringe, fosa pterigomaxilar y cuello (6,17,20). En la lengua también puede aparecer aunque con rara ocurrencia (22).

Osteosarcoma: Su localización está asociada anatómicamente a la máxima velocidad de crecimiento como el del fémur, la proximal de la tibia y el húmero. Afecta principalmente a adolescentes (21,23).

Tumor de Wilms: Es el tumor de riñón más frecuente de la etapa de la infancia, principalmente en niños de 1 a 3 años de edad. Se asocia a malformaciones genito-urinarias y hemartomas en piel (1,7,18,23).

Retinoblastoma: Se presenta como un tumor ocular de mucha frecuencia en niños, sin preferencia por sexo. Característicamente se presenta leucocoria, estrabismo del ojo afectado y disminución de la visión. El factor hereditario es de gran importancia (1,7,18, 23).

Presentación clínica.

Los tratamientos para los diferentes tipos de cáncer aun se encuentran en estudio debido a los diferentes orígenes y características, sin embargo, desde hace varias décadas se han practicado terapéuticas que en muchos casos han resuelto la enfermedad o atenuado sus manifestaciones y mejorado la calidad de vida. Dentro de los tratamientos más practicados se encuentran la quimioterapia por vía parenteral, la radioterapia o combinación de ambas y la cirugía si es necesario (24-27).

Manifestaciones bucales.

La incidencia y severidad de las alteraciones bucales dependen de la edad del niño al momento del diagnóstico y el tipo de agente quimioterapéutico usado, así como la dosis de irradiación y el área. Disturbios en el desarrollo dental están caracterizados por cambios en la forma, número y desarrollo radicular. Defectos de esmalte como decoloración, opacidades e hipoplasias también han sido observados en estos pacientes. Cuando estas alteraciones son severas, pueden causar secuelas funcionales y estéticas que pueden impactar la calidad de vida de niños y adolescentes(28).

Las manifestaciones bucales en el paciente pediátrico con compromiso oncológico van a variar según el tratamiento que reciban.

Quimioterapia: Son medicamentos para usados para eliminar directamente las células cancerosas y reducir tumores. Dichas drogas pueden administrarse ya sea por oral o vía parenteral intravenosa o intramuscular(15). El periodo de quimioterapia se desarrolla con un esquema que incluye un periodo de inducción a la remisión de 4 a 6 semanas, un periodo de consolidación de 4 a 12 semanas y un periodo de mantenimiento que puede durar aproximadamente de 24 a 36 meses. Las drogas usadas en la quimioterapia actúan directamente interfiriendo el ciclo celular de las células cancerígenas que se reproducen velozmente, éstas atacan selectivamente a dicho grupo celular. Lamentablemente, otras células normales también son de crecimiento rápido como las células de la medula ósea, las formadoras de pelo y cabello y las que revisten la mucosa bucal y del intestino. Los medicamentos se clasifican en diferentes grupos: Agentes alquilantes (ciclofosfamida), antibióticos antitumorales (daunorubicina), antimetabolitos (metotrextae), fluoracilo (mercaptopurina), metales pesados (cisplatino), alcaloides vegetales (vincristina) (25).

Radioterapia: Consiste en el uso de rayos X u otro tipo de alta energía para eliminar las células cancerosas o reducir tumores. Dentro de este tratamiento también existen algunas complicaciones o efectos secundarios como la xerostomía, debido a que el tejido acinar salival situado en la zona de irradiación resulta dañado, por esta razón el volumen del fluido salival disminuye considerablemente. También se presenta la mucositis al igual que en la quimioterapia (25).

Efectos secundarios

Dentro del tratamiento oncológico existen efectos secundarios como la mucositis que se presenta como una inflamación y ulceración de las mucosas que van desde la cavidad bucal hasta el recto(16,25). La candidiasis es una infección fúngica muy frecuente en la mucosa de la cavidad bucal, específicamente en la mucosa labial, vestibular, lengua, paladar blando y mucosa faríngea. También se presentan diversidad de infecciones bacterianas, relacionadas a la neutropenia que se desarrolla durante la terapia. Otra complicación frecuente es la infección por virus herpes simplex, asociada principalmente a la quimioterapia y a la terapia de médula ósea (16,19,24,29).

Un porcentaje importante de las patologías bucales corresponde a lesiones de tipo ulcerativo, las que según algunos autores han sido una de las complicaciones bucales más prevalentes en los pacientes sometidos a quimioterapia(30-32). Respecto a las úlceras se sabe que están estrechamente asociadas de Virus Herpes Simplex (VHS) tipo 1 y Cándida albicans (33). Raíces finas y cortas en primeros molares también han sido observadas, así como microdoncia y anodoncia de premolares (34).

La mucositis es una de las reacciones adversas más comúnmente encontradas en radioterapia de cabeza y cuello, así como en quimioterapia, particularmente en drogas que afectan la síntesis de ADN. Puede limitar la habilidad del paciente para tolerar la terapia y el estado nutricional se compromete, así como la calidad de vida. Se estima que la incidencia es de 40% en pacientes tratados con quimioterapia estándar y que no solo aumenta con el número de ciclos de tratamiento sino también con episodios anteriores. De manera similar, en pacientes que reciben trasplante de médula ósea y quienes están en quimioterapia tienen 76% de riesgo de tener mucositis. Pacientes en radiación en cabeza y cuello, tienen de 30 a 60% de riesgo. La exacta fisiopatología es desconocida. Tanto la quimioterapia como la radioterapia interfieren con la rotación normal de células epiteliales que revisten la mucosa. Asimismo, puede haber invasión indirecta de las bacterias Gram negativas y algunos hongos debido a los cambios generados por la mayoría de fármacos contra el cáncer en la cuenta sanguínea. Factores de riesgo como: edad, estado nutricional, tipo de tumor maligno y el cuidado bucal durante el tratamiento, jugarán un papel importante en el desarrollo de la mucositis. Existen muchas opciones de tratamiento disponibles para prevenir y tratar esta enfermedad, pero ninguno de ellos puede prevenir completamente o tratar la mucositis. Aunque la mucositis rara vez amenaza la vida del paciente, si interfiere con el tratamiento de cáncer en gran medida (24,35,36). La sensibilidad dental es otra complicación debida a la disminución del flujo salival y descenso del pH salival. Se presentan caries post-radiación y alteraciones en el crecimiento y desarrollo maxilar y dental, como la amelogénesis imperfecta, microdoncias y otras anomalias de desarrollo (24,35,36).

Se hizo una revisión sistemática y metanalisis para determinar si la terapia profiláctica de laser bajo nivel reduce el riesgo de mucositis severa al compararse con un placebo o sin terapia en pacientes con cáncer o pacientes que reciben trasplante de células hematopoyéticas stem. Se encontró que este tratamiento reduce la mucositis severa y el dolor en estos pacientes(37).

A pesar de que la mucositis es una de las complicaciones orales frecuentes en la terapia del cáncer, su tratamiento es controversial. Se ha señalado que la efectividad de algunos agentes depende de la fase de la mucositis en la que se inicia el tratamiento como la utilización de la vitamina E y de laser, pudiendo ser terapias efectivas en el tratamiento de estas lesiones tempranas de mucositis oral (38).
La American Society of Clinical Oncology, afirma que el tratamiento a través de la radioterapia conduce a una reducción en la vascularidad y tensión de oxígeno en los tejidos duros y suaves orales y también en la disfunción de glándulas salivales. Estos cambios aumentan el riesgo de caries bucal y reducen la cicatrización luego de procedimientos quirúrgicos. De hecho, una de las complicaciones más severa es la osteonecrosis del hueso mandibular (7,24). Es conveniente que a pacientes que necesiten radioterapia se les cumplan ciertas consideraciones:
  1. Identificar las enfermedades bucales existentes y su potencial de riesgo.
  2. Remoción de focos infecciosos antes del tratamiento.
  3. Informar y preparar al paciente por los posibles efectos secundarios.
  4. Establecer un adecuado plan de higiene bucal.
  5. Hacer mantenimiento de la salud bucal con fluoruros, rehabilitación y seguimiento.
  6. Informar acerca de planes de ayuda o financiamiento.
  7. Establecer equipos multidisciplinarios de ayuda al paciente y sus familiares. (36,39,40).
Trasplante de médula ósea y terapia biológica.

El trasplante de médula ósea, se efectúa luego de haber aplicado una quimioterapia para destruir la médula ósea afectada. La donación de médula ósea debe hacerse de un individuo sano. Esta terapia biológica pretende estimular o restaurar la habilidad del sistema inmunológico del paciente para combatir las células malignas (23,26,41).

Manejo odontológico

Dentro de la terapéutica de un paciente con cáncer el papel del odontopediatra es de suma importancia debido a que muchas de las complicaciones del tratamiento para el cáncer afectan estructuras y función de la cavidad bucal que disminuyen la calidad de vida sobre todo en los pacientes pediátricos(7,15,22). El niño que se encuentra inmunosuprimido está en alto riesgo de septicemia debido a infecciones de origen dental, es por esto la importancia de erradicar focos infecciosos activos o potenciales previos a las terapias con quimio-radioterapia o trasplante de médula ósea. Por esta razón se recomienda una examen odontológico exhaustivo y tratamiento como parte de un protocolo de tratamiento pre-cáncer (16,23,41).

Es importante en el paciente pediátrico con tratamiento oncológico: Disminuir la morbilidad y mortalidad debido a una infección, así como la morbilidad debido a hemorragias. Facilitar y optimizar la nutrición del paciente, mejorar la comodidad del paciente y su calidad de vida y por último, optimizar la educación al paciente, familia y al personal médico en cuanto a higiene oral (16,23,40).
La American Academy of Pediatric Dentistry sugiere las siguientes fases para cumplir un protocolo para la atención del los pacientes pediátricos que se encuentren en inicio o estados avanzados de tratamiento para el cáncer (24).

Fase I

Es el periodo de tiempo que va desde el diagnóstico médico y la admisión, al inicio de la quimio-radioterapia. En esta etapa el paciente tiene la enfermedad activa y presenta cambios hematológicos. Es ideal la eliminación de focos de infección y mejorar las condiciones existente en la cavidad bucal. Debe realizarse entre 7 y 10 días antes del inicio del tratamiento para el cáncer, tomándose en cuenta las condiciones del paciente y las recomendaciones del médico tratante. Esta fase consiste en la elaboración en una historia médica y odontológica completa, revisión odontológica profunda, revisión del cuadro hemático, mayormente el conteo de neutrófilos plaquetas y hematócritos, revisión del tratamiento para el cáncer en cuanto a ciclos agentes y dosis. Educación e instrucción en higiene oral. Profilaxis profundas y aplicaciones de flúor, rehabilitación y restauraciones en boca. Realización de terapias pulpares si amerita (estos procedimientos se prefieren ante una exodoncia). Si presenta infecciones agudas o crónicas deben extraerse antes del inicio de la quimio-radioterapia con 5 a 7 desde anticipación. Manejo de lesiones de tejidos blandos. Eliminación de aparatología y prótesis. Inicio de estrategias de higiene antimicrobianos como enjuagues con clorexhidina 2 o 3 días antes de la quimio-radioterapia (23-24,41-42).

Fase II

Corresponde al periodo desde el inicio de la quimioterapia y 30 a 45 días después. En este periodo hay mielosupresión e inmusupresión como resultado del tratamiento para el cáncer. Se debe realizar control periódico para detectar lesiones secundarias a la terapia como mucositis, candidiasis y si se presentan, realizar tratamiento tópico y sintomático. En esta fase no se deben realizar tratamientos odontológicos de rutina, y si existe alguna urgencia deben hacerse bajo la consulta y aprobación del médico-oncólogo. En casos de radioterapia de cabeza y cuello deben hacerse aplicación periódica de flúor (23-24,41,43).

Fase III

Es la fase posterior a la quimio-radioterapia o trasplante de médula ósea, dura aproximadamente desde un año al resto de la vida. Deben hacerse control cada tres meses en el primer año y cada 6 meses a partir del segundo año. Es necesario revisar la medicación que recibe el niño para conocer si tiene terapia inmunosupresora o mielosupresora, así como los cuadros hemáticos con recuento plaquetarios leucocitario y de hematócrito. Se necesita educar al paciente y familiares acerca de las posibles secuelas a largo plazo de la quimioterapia y radioterapia en el complejo craneofacial y proveer cuidado sintomático para las complicaciones orales a largo plazo (23,24,29,41-43).

Tratamiento odontológico posterior al trasplante.

Se debe tener cautela respecto al tratamiento dental para los pacientes de trasplante hasta que se reponga el sistema inmunitario; el tiempo de esta reconstitución puede variar de 6 a 12 meses. Aunque los parámetros hematológicos, incluso el recuento sanguíneo completo y diferencial, pueden estar dentro de los límites normales, todavía puede haber anomalías inmunitarias funcionales. Los pacientes no deben retomar el tratamiento dental de rutina, incluso pulidos dentales, hasta que la reconstitución inmunológica adecuada haya tenido lugar, lo que incluye recuperación de la enfermedad de injerto contra huésped. La aerosolización de residuos y bacterias durante el uso de instrumentos cortantes ultrasónicos o rotatorios de alta velocidad puede implicar un riesgo de neumonía por aspiración para el paciente. Además, las bacteremias se presentan a menudo, como resultado de tratamiento odontológico y su efecto puede ser notorio (43-44). Para los pacientes que necesitan tratamiento dental urgente o de emergencia, se deben usar antibióticos profilácticos y estrategias para reducir la posible influencia de los aerosoles dentales aspirantes. Antes de que se lleven a cabo procedimientos orales de tipo invasivo, hay que considerar ampliamente la atención apropiada de apoyo (como antibióticos, administración de Inmunoglobulina G, ajuste de dosis de esteroides o transfusión de plaquetas (43).

El tratamiento para el cáncer en niños afecta negativamente el sistema inmune, aumentando el riesgo de bacteremia y septicemia. Como la cavidad bucal es puerta de entrada de agentes patógenos al torrente sanguíneo, el tratamiento dental tiende a ser radical en estos niños, favoreciendo la extracción dental sobre tratamientos menos drásticos como la pulpotomia. Sin embargo, se hizo un estudio donde se compara un grupo de pacientes con cáncer y un grupo control, la tasa de éxitos en el grupo de estudio y el grupo control fueron 82.9% (±?5.9) and 90.2% (±?4.7) respectivamente, lo que llevó a los autores a recomendar una reevaluación de protocolos actuales acerca del tratamiento de pacientes pediátricos oncológicos (45).

Aunque existen muchos reportes acerca del manejo odontológico de pacientes pediátricos oncológicos, no existe una valoración de los protocolos de tratamiento y prevención bucodentales. Es necesario reevaluar las terapias existentes con evidencia científica que proporcionen al clínico una guía más fidedigna de la conducta a seguir.

El odontopediatra juega un papel importante en la prevención y tratamiento de los problemas bucales que pueden comprometer la salud del paciente pediátricos oncológicos y debe capacitarte para formar parte efectiva de equipos multidisplinarios.


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