INTRODUCCIÓN
La mordida abierta se define como la maloclusión en que uno o más dientes no alcanzan el plano oclusal y no se establece contacto con sus antagonistas. Responde a una falta de contacto evidente entre las unidades dentarias superiores e inferiores, que generalmente se manifiesta a nivel de los incisivos, de igual manera, en posterior o una combinación de ambas. Puede presentarse desde temprana edad (después de los tres años), pero es mucho más común encontrarla en las edades comprendidas entre 8 y 10 años, en la fase de dentición mixta. (1,2)
La mordida abierta proviene de una serie de factores etiológicos de origen hereditario o no, que ejercen su acción en el período pre o post natal sobre las estructuras que forman el aparato estomatognático. Estas son causadas principalmente por una sobre erupción de los dientes posteriores superiores o un sobre crecimiento vertical del complejo dentoalveolar posterior, lo cual supone una rotación posterior de la mandíbula. (1)
Por ser esta una maloclusión frecuente en niños y que en muchos casos responde a factores importantes como son los hábitos bucales, se considera fundamental para el Odontopediatra manejar el tratamiento precoz y de esta manera poder interceptarla, por lo tanto, el objetivo de este artículo es presentar una alternativa terapéutica para la mordida abierta en paciente pediátrico.
REPORTE DEL CASO
Se trata de paciente femenino, de 7 años de edad, natural y procedente de Valencia, Estado Carabobo. Asiste al Postgrado de Odontopediatría de la Facultad de Odontología de la Universidad de Carabobo presentando mordida abierta anterior, hábito de deglución atípica, succión digital e insuficiencia nasal. El análisis extraoral muestra asimetría bipupilar y labial funcional, perfil convexo (Figura 1). A nivel intraoral se observa masticación unilateral derecha, protrusión e incompetencia labial, overjet y overbite de -7mm, relación canina y molar Clase III bilateral, apiñamiento, rotaciones dentales: UD 21,22,32,42. (Figura 2)
Figura 1
Fotografías Extraorales Iniciales
Figura 2
Fotografías Intraorales Iniciales
En el análisis radiográfico el método de vértebras cervicales de Bacetti presenta, un Estadio I, donde el pico de crecimiento no ocurrirá antes de un año después de este estadio 3 (Figura 3). En la radiografía panorámica se observa una edad dental de 7,42 años según el análisis de Nolla (Figura 4).
Figura 3
Cefálica Lateral Inicial
Figura 4
Radiografía Panorámica Inicial
En el diagnóstico cefalométrico total se pudo evidenciar: Clase II esquelética, maxilar protruido, incisivos proinclinados, biprotrusión, labios protruidos y gruesos. Paciente Dolicofacial, retrognata y con un patrón de crecimiento vertical. Mordida abierta e incompetencia labial (4,5) (Figura 5).
Figura 5
Cefalometría Bjork Jarabak Inicial
El tratamiento se realizó por fases, iniciando con una Fase I: Preventiva basado en higiene bucal, profilaxis, sellantes. Una Fase II: Interconsulta con el Otorrinolaringólogo. La fase III Ortopédica donde se realizó la toma de impresión, confección modelo de trabajo y confección de aparatología.
El tratamiento interceptivo buscaba corregir el problema funcional, erradicar los hábitos, corregir la mordida abierta, redirigir el crecimiento, estimular el desarrollo transversal del maxilar, favorecer los movimientos de lateralidad, corregir las rotaciones dentarias, mejorar el perfil, corregir la biprotrusión, corregir la protrusión e incompetencia labial, permeabilizar las vías aéreas.
En la Fase de ortodoncia interceptiva con un Hyrax con rejilla tipo bite block (Figura 6). Una de las funciones del bloque de mordida o bite block es la intrusión del segmento posterior, lo que da como resultado una autorotación de la mandíbula produciendo el cierre satisfactorio de la mordida abierta. También se puede combinar con expansión rápida del maxilar, el tornillo hyrax provoca la disyunción maxilar y redirige el crecimiento transversal del maxilar, la rejilla en este caso actúa como erradicador de hábito (4).
Figura 6
Aparato tipo bite block con tornillo Hyrax y Rejilla
La intrusión sería de 0,25mm a 0,50mm aproximado por mes. La intrusión de los molares y premolares será en bloque. Por eso es importante que el acrílico choque con todos los dientes antagonistas. En caso de ser removible brinda mayor posibilidad de higiene y tolerancia (Figura 7). La desventaja es que el acrílico retiene mucho alimento, por lo tanto pudiera ser antihigiénico y adquiere mal olor. Hay probabilidades de fractura del bloque de mordida por la fuerza de la oclusión. En caso de que sea removible, dependemos de la colaboración del paciente y al colocar este bloque se crea una mordida abierta anterior lo que puede ser incomodo para el paciente.
Figura 7
Fotografías con el aparato instalado
La siguiente fase interceptiva constó de aparatología funcional tipo Simoes Network 3 modificado con doble rejilla (SN3) (Figura 8). Este es un aparato funcional fundamentado en la rehabilitación neuroclusal, trabaja en conjunto de manera coordinada aparato y paciente como una estructura organizada, obteniendo resultados más rápidos especialmente en algunos periodos de crecimiento ontogénicos y post-ontogénicos, haciendo uso de los principios básicos de excitación neural (EN), cambio de postura (CP) y cambio de postura terapéutica (CPT). El SN3 es el modelo de pequeñas aletas inferiores (Lower Winglets Model) utilizado en mordidas abierta y Clase III, y lleva unas bandas ondulantes incluidas. (6,7)
Figura 8
Aparatología Simoes Network 3 modificado (SN3)
Posterior a las dos fases aplicadas se lograron los siguientes objetivos principalmente corregir el problema funcional al erradicar los hábitos de succión digital y deglución atípica, de igual manera, mejoró la respiración al aumentar la permeabilidad de las vías aéreas, se redirigió el crecimiento en sentido antihorario debido a la intrusión del segmento posterior, lo que dió como resultado una autorrotación de la mandíbula produciendo el cierre satisfactorio de la mordida abierta, logrando una disminución del overbite a 1mm y overjet a 3mm, y la disyunción favoreció al desarrollo transversal del maxilar. También se logró favorecer los movimientos de lateralidad, corregir las rotaciones dentarias, mejorar el perfil, la biprotrusión e incompetencia labial. (Figuras 9 y 10)
Figura 9
Fotografías Extrabucales Finales
Figura 10
Fotografías Intrabucales Finales
Cefalométricamente se lograron cambios a nivel de la inclinación de los incisivos retroinclinación del incisivo superior y proinclinación del inferior, ubicando el ángulo interincisal dentro de la norma y mejorando el perfil, la protusión e incompetencia labial. En relación al patrón de crecimiento pasó de un patrón dolicofacial a un patrón mesofacial y se logró aumentar la permeabilidad de las vías aéreas tanto del diámetro faríngeo superior como el inferior. (Figura 11)
Figura 11
Trazado cefalométrico final
En la superposición (Figura 12) Se puede observar la retroinclinación de los incisivos, cambios en la inclinación del plano palatino y oclusal del mismo modo mejoró el perfil, ángulo nasolabial y la incompetencia labial.
Figura 12
Superposición Cefalométrica
DISCUSIÓN
La ortodoncia interceptiva es una excelente alternativa de tratamiento en pacientes con problemas esqueléticos, logrando los objetivos deseados a corto y mediano plazo, en este caso en particular a los 6 meses de tratamiento se lograron los objetivos anteriormente mencionados. Luego de 6 meses de tratamiento se retira el bite block y se planifica aparatología funcional del tipo SN3.
La mordida abierta tiene mayor prevalencia en la infancia, debido a la mayor práctica de hábitos bucales deformantes en esas edades. Además se observa con mayor frecuencia en la raza negra y sexo femenino. (8) Tal como lo describe (9,10,11,12) los hábitos orales nocivos son factores etiológicos determinantes de maloclusiones y estas dependerán de la frecuencia, fuerza y duración.
La prevalencia de maloclusiones y hábitos orales fue alta con asociación entre maloclusión Clase III esquelética con empuje lingual y deglución atípica; Clase III molar con deglución atípica; mordida abierta anterior con interposición lingual y succión digital; over-jet borde a borde con empuje lingual y deglución atípica. (13). El tratamiento en pacientes con crecimiento vertical es muy complicado, sin embargo existen diferentes técnicas y aparatología para tratar dichos casos, siendo necesario realizar su manejo en edades tempranas para poder influir en el crecimiento y que al realizarse la segunda etapa del tratamiento ortodóntico los resultados sean favorables tanto funcional como estéticamente.(14)
En la consulta, el odontólogo tiene la responsabilidad de identificar e intervenir oportunamente los hábitos parafuncionales, especialmente en población infantil, para evitar o interceptar alguna maloclusión. Fueron comprobadas diferencias significativas en los ángulos incisivo superior e interincisal, y diámetros faríngeos concordando con lo reflejado por Matos y Martínez. (15)
CONCLUSIONES
Las maloclusiones en Odontopediatría tienen un pronóstico favorable, siempre y cuando se traten a tiempo, estudiando detalladamente cada caso clínico en particular, realizando los exámenes y estudios indicados, desde una historia clínica integral, análisis fotográficos, interpretaciones radiográficas, cefalometrías y análisis cefalométricos que puedan predecir el crecimiento, análisis de modelos, entre otros, todos y cada uno de ellos muy valiosos para planificar el tratamiento según cada caso. Y es necesario el trabajo en equipo, en el caso del tratamiento en niños es muy importante la triada Paciente-Odontopediatra-Representante, debido a que cada uno contribuye de manera importante en el éxito del tratamiento.
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