• Victor Terán Castilla. residente del segundo año de la maestría en el Centro de Estudios Superiores en ortodoncia CESO.
  
  
• Dra. Beatriz Gurrola Martínez profesor en la maestría del CESO y profesor de carrera de tiempo completo Titular "C" en la FES Zaragoza.
  
  
• Dr. Adán Casasa Araujo director CESO.

Introducción

Angle a principios del siglo XX, promulgo la filosofía de que todas las estructuras dentarias se deberían acomodar en los arcos sin necesidad de hacer extracciones, utilizando técnicas de expansión. Algunos ortodoncistas de la época, se dieron cuenta de que muchos casos recidivaban y reconocieron que los pacientes debían ser evaluados en forma individual, ya que las bases apicales eran limitadas para acomodar dientes muy apiñados, y comenzaron a removerlos, de todas las estructuras óseas del complejo craneofacial, la más fácilmente adaptable es el maxilar, el tratamiento para hacer expansión rápida palatina del maxilar, ha sido el método preferido de los ortodoncistas para las correcciones transversales y constricciones esqueléticas, ya que producen efectos ortopédicos en las suturas circundantes, con resultados estables¹. El déficit transversal es uno de los problemas más omnipresentes en la región craneofacial. Además de la mordida cruzada, los problemas más comunes son el apiñamiento y la protrusión dental. Si la posición dental refleja la discrepancia esquelética, entonces se manifiesta la mordida cruzada: pero si la constricción maxilar esta camuflada por la dentición, aparecen ambas arcadas comprimidas, con apiñamiento, pero no se ve mordida cruzada². Desde mediados del siglo XIX ya existían métodos para realizar la expansión rápida del maxilar (ERM) superior, introducida por WH Dawernell en 1857, citado por Staples³. La ERM consiste en separar ortopédicamente el paladar a nivel de la suturamedia⁴. La separación que se logra es de 0.2 a 0.5 mm por día, y resulta un incremento intermolar hasta de 8 mm⁵. Efectos sobre el complejo maxilar La ERM ocurre cuando las fuerzas aplicadas a los dientes y procesos alveolares maxilares exceden los límites necesarios para el movimiento dental ortodóntico. La presión aplicada actúa como una fuerza ortopédica que abre la sutura media palatina. Se produce una compresión del ligamento periodontal que inclina los procesos alveolares, el anclaje dental y una apertura gradual de la sutura media palatina. Frontalmente la separación es en forma piramidal con base hacia el sector inferior, dentario y el fulcrum se encuentra en el punto nasion. Oclusalmente es mayor en el sector anterior (incisivos) que en el borde posterior de la sutura (molares) y con un movimiento hacia abajo y adelante del punto A (generalmente mínimo). Efectos dentarios. En el maxilar superior: Las fibras elásticas transeptales unen las coronas de los incisivos rápidamente, y sólo al cabo de unos cuatro meses logran la convergencia de sus raíces. Se puede observar una ligera extrusión y palatinización de los incisivos centrales. Se piensa, que la palatinización se debe al estiramiento de la musculatura peribucal. Se produce un cambio en la inclinación axial de los molares, acompañada con alguna extrusión. Efectos sobre la mandíbula. En el maxilar inferior se observa un ligero enderezamiento o la permanencia del eje axial de los molares. Hay tendencia a la rotación hacia abajo y atrás debido a la inclinación y extrusión de los molares superiores⁶. Indicaciones constricción del arco dentario superior generalmente relacionado con una maloclusión esquelética de clase III, constricción del arco dentario superior relacionado con respiración oral y bóveda palatina alta. Mordida cruzada completa. Mordida cruzada posterior con inclinación dentaria promedio de molares y premolares. Pacientes con dentición mixta y adulta precoz, edad óptima de 8 a 15 años 8. Ausencia de expansión dental previa. Discrepancia de anchura de 4 mm o más entre los primeros molares y premolares superiores e inferiores. Contraindicaciones Pacientes no colaboradores, con mordida abierta, plano mandibular alto, dolicofaciales, con asimetría esquelética del maxilar o mandíbula. con problemas esqueléticos marcados, calificados para cirugía ortognática. · Molares inclinados vestibularmente^6,7. Disyuntores con tornillo de expansión: Para expandir el maxilar se suelen utilizar dos métodos: los aparatos apoyados únicamente sobre los dientes mediantes bandas, tipo Hyrax, o cementados con pistas de acrílico que cubren la superficie oclusal, y aquellos aparatos que tienen un soporte mixto dental y de acrílico sobre la mucosa palatina que según sus defensores, tienen más efecto esquelético porque transmiten la fuerza más directamente a la bóveda palatina, tipo Hass. Los disyuntores con tornillo de expansión pueden producir una expansión molar de entre 4.69 mm hasta 7.9 mm. La expansión esquelética tiene un rango del 46 hasta el 58%⁸. Expansor tipo Haas El primer tipo de aparato de expansión fue popularizado por Haas (1961, 1965, 1970, 1980). Este aparato consiste en cuatro bandas colocadas en los primeros premolares y los primeros molares superiores. Se incorpora un tomillo de expansión en la parte media de las dos masas de acrílico, las cuales están en estrecho contacto con la mucosa palatina los alambres de apoyo se extienden anteriormente a los molares a lo largo de las superficies bucales y linguales de los dientes posteriores, para aumentar la rigidez del aparato. Haas establece que se produce mayor movimiento de translación de los molares y premolares y menor inclinación dentaria, cuando se añade una cubierta de acrílico palatina para apoyar el aparato; esto permite que las fuerzas generadas se dirijan, no solamente a los dientes, sino también en contra del tejido blando y duro del paladar. Sin embargo, se ha reportado inflamación del tejido palatino como una complicación ocasional. Aparato de Schwartz, este se puede utilizar en las etapas tempranas de la dentición mixta para producir movimientos dentarios ortodónticos en la mandíbula y el maxilar. Generalmente, este aparato se utiliza en la mandíbula para enderezar los dientes posteriores y crear longitud adicional en la porción anterior del arco. A estos movimientos los hemos llamado "descompensaciones". Los términos "Placa de Schwartz" y "Aparato de Schwartz" son, de hecho, inapropiadamente atribuidos Schwartz, ya que este aparato fue descrito hace más de 100 años en un artículo por Kingsley 1877. Este autor describe la utilización de un tornillo de expansión en una placa removible inferior fabricada de vulcanita, en lugar de tener un corte en la línea media, el aparato estaba dividido bilateralmente en la región de los caninos mandibulares. Tal vez, la razón que fundamenta el hecho de considerar con frecuencia el término "Aparato de Schwartz" como sinónimo de cualquier aparato removible que incorpora uno o más tornillos de expansión, radica en que Schwartz publicó en 1938 un texto que posteriormente llegó a considerarse la "biblia ortodóntica" en Europa Graber y Neumann, 1977. Schwartz tomó los diversos aparatos utilizados comúnmente en Europa, los organizó dentro de un sistema ordenado y describió los objetivos de los tratamientos⁹.

Reporte del caso clínico: Paciente masculino, de 11 años 11 meses de edad que acude a consulta porque tiene los "Dientes chuecos". Al examen clínico extraoral, en su fotografía de frente figura 1, se observa un paciente aparentemente simétrico y dolicofacial. En su fotografía de sonrisa figura 2, se observa la línea media dental superior desviada 1mm a la derecha con respecto a la línea media facial, en la fotografía de perfil figura 3, se evidencia el perfil ligeramente convexo.

Estudios intraorales de inicio:

En el análisis de modelos y fotografías intraorales iniciales; se diagnosticó al paciente como clase II molar bilateral, clase II canina bilateral figuras 3, 4, 5 y 6.

Vemos el apiñamiento dental severo superior e inferior, desviación de las líneas medias dentales y la mordida profunda (figuras 7 y figura 8).

Estudios radiográficos de inicio:

La radiografía lateral de cráneo de inicio fig. 9, nos muestra la clase II esquelética, patrón de crecimiento normodivergente, las inclinaciones dentro de la norma de los incisivos superiores e inferiores.

En la radiografía panorámica fig 10 se pueden observar 26 dientes presentes; los terceros molares superiores e inferiores se encuentran en formación.

Tratamiento

Consistió en una fase ortopédica con corrección de la constricción del arco maxilar y mandibular mediante un expansor superior tipo Hass y un expansor inferior tipo Schwartz, y en una fase ortodóntica con la corrección del perfil facial, corrección del apiñamiento maxilar y mandibular con secuencia de arcos Niti 0.014, 0.016, 0.18, 0.17x0.25; acero 0.018, 0.020, superior e inferior. La nivelación de las arcadas, obtención de un buen overjet y overbite; corrección de línea media dental superior e inferior mediante stripping y arcos de acero 0,017x0,025 superior e inferior, cadenas intramaxilares, elásticos clase II y de Línea medía, detallado con dobleces de primer y tercer orden y retención. En las figuras 11 y 12 se observa parte de la mecánica que se utilizó durante el tratamiento.

La expansión maxilar con un aparato de Hass y la expansión mandibular con un aparato de Schwartz, figuras 13, 14

Estudios finales

A 1 años 4 meses de haber iniciado el tratamiento. El examen clínico extraoral, nos revela la mejoría de las relaciones esqueléticas. Se consiguió un balance facial y adecuado perfil, simetría facial, con una sonrisa amplia, fotografías extraorales figuras 15, 16 y 17. En las fotografías intraorales, se puede apreciar el éxito de tratamiento se logró obtener clase I molar y canina bilateral, adecuado overjet y overbite, figuras 14,15 y 16, 17.

Intraoralmente se observa correcto overbite, alineación y nivelación, obtención de líneas medias dentales superior e inferior coincidentes fig. 18.

En las fotografías intraorales lateral derecha e izquierda figuras 19 y 20 se observa la consolidación de las clases I caninas y molares bilaterales, así como la adecuada intercuspidación, la corrección del colapso transversal maxilar y mandibular figuras 21 y 22.

En la radiografía lateral de cráneo se aprecia una adecuada relación esquelética de clase I, la normodivergencia del paciente y las correctas inclinaciones de los incisivos superiores e inferiores figura 23.

En la radiografía panorámica vemos 28 dientes presentes, los terceros molares en formación y el adecuado paralelismo radicular figura 24. Para la retención y estabilidad del tratamiento además de conservar las distancias intercaninas sin considerable modificación, se posicionaron retenedores tipo Hawley tanto en la arcada superior como en la arcada inferior y retenedor fijo del 33 - 43 en la arcada inferior.

Resultados

El paciente al final del tratamiento ortopédico y ortodóntico, presento un adecuado perfil facial, se eliminó el colapso maxilar y mandibular, se obtuvo clase I canina bilateral, clase I molar bilateral. Líneas medias coincidentes, apropiado overjet y overbite, adecuado paralelismo radicular, guía de desoclusión canina e incisiva.


Discusión

Autores como: Da Silva Filho OG, Ferrari Junior FM, Aiello CA, Zopone N. señalan que el empleo de los aparatos de expansión con tornillo se inició con Schwartz en Europa, y que estos, son mecanismos ortopédicos soportados por los dientes y tienen en la zona media del paladar el tornillo que al ser activado por el operador en cada sesión de tratamiento y control produce fuerzas ligeras e intermitentes sobre los rebordes maxilares para estimular el crecimiento óseo de las apófisis palatinas de los huesos maxilares¹⁰ Por otra parte Kennedy DB, Osepchook M comentan que a expansión rápida palatina, es muy usada en mordidas cruzadas posteriores, apareció hacia 1860, con el Hyrax o aparato de Hass. Se trata de aparatos soportados en dientes y tejidos, que producen fuerzas intermitentes e incrementan la dimensión vertical en un proceso rápido entre 7 y 14 días y se usa con una retención de 90 días para propiciar la nueva formación ósea, la reorganización y el remodelado de la sutura palatina media¹¹. McNamara y cols en el 2006, evaluaron los efectos a largo plazo de expansiones palatinas y encontraron gran estabilidad a largo plazo en correcciones esqueléticas, aunque se debe tener presente que se obtienen mayores incrementos a nivel transversal que en el perímetro del arco¹².


Conclusiones

El déficit transversal de los maxilares es uno de los problemas más frecuentes en la región cráneofacial. Las maloclusiones transversales pueden y deben ser corregidas tan pronto sean detectadas, para minimizar de esta manera, asimetrías esqueléticas mayores y para obtener mejores resultados funcionales y estéticos.

La Expansión de los maxilares con aparatos tipo Hass y Schwartz es de gran utilidad para corregir las desarmonías transversales por compresión de los maxilares. La corrección funcional con expansión maxilar en pacientes en crecimiento ha mostrado una estabilidad condilar, simetría dental y realineación de la rotación mandibular, con lo que se logra una adaptación de los músculos, del esqueleto y de las articulaciones tanto dentales en oclusión como témporomandibulares, durante el desarrollo temprano del tratamiento de los colapsos maxilares. Además durante la dentición mixta se tiene la máxima oportunidad y el momento preciso para guiar la oclusión e interceptar las maloclusiones.