*Morillo Adriana, Magister en Gerencia Avanzada en Educación Superior, Universidad de Carabobo. Profesor Asistente del Departamento de Prostodoncia y Oclusión UC. Coordinadora de la asignatura Oclusión Dental UC

INTRODUCCION

La toxina botulínica ha existido por siglos, sin embargo sus efectos benéficos solo se han considerado en época reciente. La bacteria bacillus botulinum fue identificada por primera vez en 1895 por Emile Pierre Van Ermengem, de Ellezelles, Bélgica. Posteriormente fue llamado Clostridiun Botulinum que fue el precursor de la toxina botulínica tipo A, utilizada hoy en día. Desde mediados del siglo XX se están realizando multitud de ensayos de este tipo. La toxina botulínica A es la más utilizada en ensayos terapéuticos en humanos.¹


HISTORIA

En 1920 Herman Sommer en la Universidad de California, San Francisco aisló y purificó el compuesto como un precipitado ácido estable, el cual fue la base material para futuros estudios. Se cree que esta fue la primera toxina botulínica tipo A.

En 1946 Edward J. Schantz y col. Purificaron la toxina boutínica tipo A en su forma cristalina. Por primera vez los investigadores tenían un material de base para el estudio de la toxina botulínica tipo A con gran detalle. Edward J. Schantz, bioquímico, nació en 1909 en Wisconsin, donde falleció el 28 de abril de 2005.

En 1950 Vernon Brooks descubrió que la toxina botulínica tipo A cuando se inyectaba en un músculo hiperactivo, bloqueaba la liberación de acetil colina de las terminales nerviosas motoras, induciendo así una parálisis del músculo inyectado. Acá se encendió la chispa por el interés de la neurotoxina botulínica como un agente terapéutico significativo.

En los años 60 y 70 Alan B. Scott de Smith-Kettlewell Eye Research Foundation probaron la toxina botulínica tipo A en micos y pudieron determinar que la droga podría ser efectiva en el manejo del estrabismo. A partir de entonces se inició el estudio de la aplicación en humanos. Scott formó su propia compañía Oculinum, Inc. Para la comercialización del medicamento y en 1978 obtuvo permiso de la FDA para probar la toxina en humanos voluntarios.

En 1988 Wang Yinchum de China, como líder del equipo de investigación de Lanzou, recibió cepas originales purificadas en la Universidad de Wisconsin Estados Unidos. Después de extensos estudios, desarrolló la toxina, en forma cristalina con un alto grado de potencia, pureza y estabilidad.

En 1988 Allergan compró los derechos de distribución de la toxina botulínica tipo A, oculinum, y se responsabilizó de llevar a cabo ensayos clínicos del medicamento para demostrar la efectividad en otras indicaciones, incluyendo la distonía cervical.

En 1989 Oculinum recibió aprobación de la FDA para la venta en Estados Unidos como tratamiento del estrabismo y el blefaroespasmo asociado con distonía. Poco tiempo después Allergan recibió aprobación para el cambio de nombre del producto a Botox.

En 1993 el Ministerio de Salud de la China (MSCH) otorgó licencia piloto de producción.

En 2000 la FDA aprobó el Botox para el tratamiento de distonía cervical en adultos para disminuír la severidad de la posición anormal de cabeza y el dolor de cuello asociado con esta enfermedad.
2002 el Botox es aprobado por la FDA para usarse en el tratamiento de las arrugas glabelares o las líneas del entrecejo, moderadas o severas, en hombres o mujeres adultos de 18 a 65 años.?2004 fue aprobado Botox como tratamiento para la hiperhidrosis axilar severa primaria cuando no responde adecuadamente a los agentes tópicos. ¹


ORIGEN DE LA TOXINA BOTULÍNICA

Esta toxina es producida por una bacteria anaeróbica y Gran positiva, el Clostridium Botulinum de la que se conocen hasta 8 tipos inmunológicamente distintos, pero solo los tipos A, B y E se han vinculado al botulismo humano. La toxina botulínica representa la toxina biológica más potente de las conocidas hasta hoy. ²

El Costridium Botulinum se halla ampliamente distribuido por la naturaleza (en suelos, lodo de lagos o charcas y en la vegetación), por lo que los contenidos intestinales de peces, pájaros y mamíferos pueden contener este tipo de micro-organismo. Sus esporas son bastante resistentes, en especial al calor (por eso para evitar su presencia en los alimentos las industrias conserveras tienen que emplear métodos de esterilización).

En la especie humana produce una enfermedad conocida como botulismo , que no es una enfermedad infecciosa propiamente dicha, sino una intoxicación por ingestión de alimentos que contienen la toxina (es decir no se debe a la multiplicación en el conducto gastro-intestinal de esta bacteria).³

Esta toxina es relativamente lábil al calor y inactivada a 100º C durante unos 10 minutos. Sin embargo no es inactivada ni por la acidez de las secreciones gástricas ni por las enzimas proteolíticas del estómago y del duodeno.

Su toxicidad está relacionada con su afinidad para con las células del sistema nervioso central. Se sabe que sus acciones farmacológicas están relacionadas con el bloqueo de la liberación de acetilcolina en las terminaciones desmielinizadas de los nervios motores colinérgicos. Además los estudios electrofisiológicos han demostrado que bloquea la liberación del transmisor de estas terminaciones.⁴

El botulismo humano se produce generalmente entre las dieciocho y las treinta y seis horas desde la ingestión del alimento contaminado, siendo sus primeros síntomas, debilidad, vértigos, gran sequedad de la orofaringe, nauseas y vómitos; poco después aparecen signos neurológicos como alteraciones de la visión, dilatación pupilar, incapacidad para la deglución, dificultad para hablar, retención urinaria, debilidad generalizada de la musculatura esquelética y parálisis respiratoria. Hasta hace no muchos años la mortalidad de esta enfermedad era extraordinariamente elevada, pero en los últimos años se ha conseguido reducirla hasta una cifra en torno a un veinte por ciento. Afortunadamente son relativamente pocos los casos que se producen en el hombre, siendo mucho mas frecuente en otras especies animales. ⁵


TIPOS DE CLOSTRIDIUM BOTILINUM

Se conocen diversos tipos de Clostridium Botilinum, cada uno de los cuales produce una neurotoxina inmunologicamente distinta de las otras, tan potente que un microgramo contiene doscientas mil veces la dosis letal mínima para el ratón y es aproximadamente igual a la dosis letal para el hombre.⁶

Los tipos A, B, E y F son los que con mas frecuencia producen el botulismo humano mientras que los tipos C y D producen el botulismo en las aves y en el ganado bovino respectivamente.
La producción de la toxina por la bacteria acompaña a la germinación de las esporas y al crecimiento de las células vegetativas, de forma que en los cultivos de Clostridium Botulinum toxigénico no hace su aparición hasta que el crecimiento bacteriano ya esta avanzado y comienza a producirse autolisis.

El tipo A que es el que interesa en farmacología humana forma un complejo con la hemaglutinina, que ha podido ser cristalizado; se trata de una proteína de peso molecular 900.000daltons. La separación de la hemaglutinina puede llevarse a cabo sin que la toxina pierda efectividad y posee una fracción neurotóxica constituida por una proteína con un peso molecular de aproximadamente 150.000 daltons (se sospecha que esta formada por subunidades tóxicas de menor tamaño). ⁶


ACCION SOBRE LA TRANSMISIÓN DEL IMPULSO NERVIOSO

La neurona tiene dos funciones principales, la propagación del potencial de acción (impulso nervioso) a través del axón y su transmisión a otras neuronas o a las células efectoras (músculo esquelético, músculo cardíaco, las glándulas exocrinas y glándulas endocrinas reguladas por el sistema nervioso) para inducir una respuesta.⁷

La conducción de un impulso a través del axón es un fenómeno eléctrico causado por el intercambio de iones Na + y K + a lo largo de la membrana. La trasmisión del impulso de una neurona a otra o a una célula efectora depende de la acción de neurotransmisores específicos sobre receptores también específicos.⁸

Una neurona determinada recibe gran cantidad de estímulos de forma simultánea, positivos y negativos, de otras neuronas y los integra en varios patrones de impulsos diferentes. Éstos viajan a través del axón hasta la siguiente sinapsis.

Una vez iniciada la propagación axonal del impulso nervioso, ciertas drogas o toxinas pueden modificar la cantidad de neurotransmisor liberada por el axón terminal; precisamente esta el la forma de la que actúa la toxina botulínica: bloqueando la liberación de acetilcolina.

Las sinapsis se establecen entre neuronas y en la periferia entre una neurona y un efector (músculo, etc.). La conexión funcional entre dos neuronas puede establecerse entre el axón y el cuerpo celular, entre el axón y la dendrita (la zona receptiva de la neurona), entre un cuerpo celular y otro o entre una dendrita y otra.

El cuerpo neuronal produce ciertas enzimas que están implicadas en la síntesis de la mayoría de los neurotransmisores. Estas enzimas actúan sobre moléculas precursoras captadas por la neurona para formar el correspondiente neurotransmisor. Éste se almacena en la terminación nerviosa dentro de vesículas.

Cuando un potencial de acción alcanza la terminación activa una corriente de calcio y precipita simultáneamente la liberación del neurotransmisor desde las vesículas por la fusión de la membrana de las mismas a la de la terminación neuronal. Así las moléculas del neurotransmisor son expulsadas a la hendidura sináptica por exocitosis.

La cantidad de neurotransmisor en las terminaciones se mantiene relativamente constante e independiente de la actividad nerviosa mediante una regulación estrecha de su síntesis.

Los neurotransmisores difunden a través de la hendidura sináptica, se unen inmediatamente a sus receptores y los activan induciendo una respuesta fisiológica. Dependiendo del receptor, la respuesta puede ser excitatoria (iniciando un nuevo potencial de acción) o inhibitoria (frenando el desarrollo de un nuevo potencial de acción).

La interacción neurotrnasmisor-receptor debe concluir también de forma inmediata para que el mismo receptor pueda ser activado repetidamente. Para ello será captado rápidamente por la terminación postsináptica mediante un proceso activo de recaptación y destruido por enzimas próximas a los receptores, o bien difunde en la zona adyacente.

De entre todos los neurotransmisores nos interesa recordar que la acetilcolina es el neurotransmisor fundamental de las neuronas motoras bulbo-espinales, de las fibras preganglionares autónomas, las fibras colinérgicas posganglionares (parasimpáticas) y muchos grupos neuronales del sistema nervioso central (como los ganglios basales y la corteza motora).

Se sintetiza a partir de la colina y la acetil-coenzima A mitocondrial, mediante la colin-acetil-transferasa y al ser liberada estimula receptores colinérgicos específicos; su interacción finaliza rápidamente por hidrólisis local a colina y acetato mediante la acción de la acetil-colinesterasa. Los niveles de acetilcolina están regulados por la colin-acetil-transferasa y el grado de captación de colina.

La toxina Botulínica es precisamente una sustancia anticolinérgica, ya que actúa como relajante muscular e inhibidora específica de la liberación de acetilcolina; en efecto, actúa sobre la terminación nerviosa presináptica impidiendo la acción de los iones de calcio en el proceso de exocitosis necesario para la liberación de acetilcolina, disminuyendo de esta forma el potencial de placa y causando una parálisis muscular.

La toxina tiene dos subunidades, una de las cuales se une al receptor de membrana responsable de la especificidad, permitiendo la entrada de la otra subunidad que es la que produce el bloqueo de los iones calcio.

Cuando se emplea en terapéutica, por su forma de administración solo interfiere la trasmisión neuromuscular en el lugar de la aplicación y la recuperación del impulso nervioso tiene lugar gradualmente a medida que las terminaciones nerviosas se van regenerando, proceso que dura de seis a ocho semanas en los animales de experimentación.⁸


USO ODONTOLÓGICO

La toxina botulínica tiene una infinidad de usos en la actualidad; sin embargo, en esta ocasión nos limitaremos a mencionar las aplicaciones en el área estomatológica.

Esta sustancia ha tenido un gran auge en la especialidad de Cirugía Oral y Maxilofacial para tratar ciertas patologías como las distonías (contracciones involuntarias permanentes de los músculos). Por ejemplo, las distonías oromandibulares donde el tratamiento se dirige hacia los grupos musculares implicados (de apertura bucal, cierre bucal, protrusión lingual, etc.) según el tipo de movimiento genera- do a cada caso de distonía. También encontramos distonías cervicales y faciales como el tratamiento del blefarospasmo.

De la misma manera se ha utilizado en el tratamiento del espasmo hemifacial, tratamiento de tortícolis, tratamiento de la hipertrofia maseterina, tratamiento de patologías de la articulación temporomandibular como las mialgias masticatorias, luxación recidivante de la mandíbula y el bruxismo; este último es una de las causas principales por las que se desgastan los dientes al friccionarlos y/o comprimirlos. También se usa esta sustancia para el tratamiento de cefaleas tensiónales (migrañas), tratamientos de alteraciones del sistema autonómico (modular la salivación y sudoración).

En la especialidad de la Odontología Cosmética ya no sólo se involucran los dientes e implantes, sino que también la apariencia facial del paciente, la cual se denomina la "macro estética." La toxina botulínica Tipo A se ha utilizado para el desvanecimiento de las arrugas faciales. Se pretende disminuir las arrugas frontales de la región de la glabela (entre-ceja), líneas cantanales externas comúnmente conocidas como"patas de gallo," así como modificar la posición de las cejas. Principalmente se aplica la toxina al tercio superior antes descrito, aunque se ha aplicado en otras zonas, como en el caso donde se busque variar el ángulo nasolabial o generar un aumento del labio superior y tratar las arrugas peribucales. Entre otra de sus aplicaciones actuales, está la inyección a los márgenes de una cicatriz, con lo cual se puede con- seguir que disminuya la tensión de la herida y por ende, favorecer su apariencia.

En la literatura encontramos que el efecto de esta sustancia tiene una duración entre 2 a 6 meses según la dosis, su grado de variación depende de la musculatura y resistencia al Botox por el desarrollo de anticuerpos debido a tratamientos previos. Se recomienda que el paciente espere por lo menos 3 meses entre aplicaciones, además que la resistencia al producto se minimiza al usar la menor dosis posible y al extender los intervalos entre sesiones.⁹


USO EN BRUXISMO

No se ha encontrado consenso acerca de la etiología del bruxismo, por lo tanto, se considera una patología de origen multifactorial en la cual influirán factores locales oclusales, psicológicos, tensionales, neurológicos y alteraciones del sueño; el grado de importancia de los diferentes factores varía con el tiempo y de un individuo a otro. No todos los individuos responden de igual manera a un mismo agente, el nivel de tolerancia está determinado por diferentes factores locales, sistémicos y psicológicos. Cuando una injuria supera la tolerancia fisiológica, el sistema comienza a mostrar trastornos, iniciándose una alteración hística, es decir, se vence el nivel de tolerancia estructural, la cual está influenciada por factores anatómicos, traumáticos previos y condiciones hísticas locales. El estrés emocional puede influir en la función masticatoria, principalmente en los músculos masticatorios y especialmente a nivel del músculo masetero. Los centros emocionales del cerebro pueden tener implicación en la función muscular. El estrés se considera como una forma de energía, que se libera mediante dos mecanismos; mediante liberación externa: gritar, llorar, insultar, lanzar objetos, etc. o mediante liberación interna: trastornos psicofisiológicos y otros como úlcera gástrica, colitis, asma, cefaleas, aumento de espasmos musculares de cabeza y cuello y Bruxismo.¹⁰

Los pacientes bruxómanos se dividen básicamente dos tipos: los de apretamiento y los de frotamiento. Los bruxómanos de apretamiento producen contracción muscular isotónica en una posición oclusal determinada; los bruxómanos de frotamiento friccionan los dientes, por lo tanto produce contracción y relajación de los músculos de manera alternada; en cuanto al tiempo que el que bruxan se dividen en diurnos y nocturnos; ambos pueden ser de apretamiento o de frotamiento; existen también quienes son bruxómanos diurnos y nocturnos.

El mecanismo del Bruxismo actúa de manera inconsciente debido a que el sistema de protección, sea este propioceptivo, de vigilancia del dolor, o el de control neuromuscular, se encuentra aletargado, apaciguado o simplemente no funciona.¹¹

Para el tratamiento del bruxismo es importante identificar el factor etiológico principal, hacia el cual se debe enfocar la terapia inicial. Si existen desarreglos o desarmonías oclusales, deben ser corregidas; además, puede existir hiperactividad muscular que se debe tratar con analgésicos, antiinflamatorios y relajantes musculares, o con terapia física de frío y calor intercalados; también se puede estabilizar la musculatura, la oclusión y la articulación temporomandibular mediante una placa neuromiorrelajante. Algunas terapias alternas como hipnosis, relajación y acupuntura también han sido utilizadas.¹²

Como consecuencia del bruxismo se presenta un fracaso en los mecanismos de adaptación del organismo para soportar adecuadamente los estímulos y factores de tensión a los que está sujeto y que conducen a una alteración funcional de una área del sistema estomatognático. Existe una asociación de factores múltiples como predisponentes del bruxismo que pueden dar lugar a desgastes dentarios y una nueva postura muscular, que acompañada de cambios neuroquímicos, tienen repercusión en el sistema nervioso central. Al desarrollarse el bruxismo, los pacientes asumen diferentes patrones inconscientes de organización muscular y esquelética.

Se ha reportado el botox para el tratamiento de desórdenes de la articulación temporomandibular, obteniendo mejoría en la sintomatología estadísticamente significativa.¹³

La toxina botulínica tipo A se ha utilizado como manejo conservador de la hipertrofia de músculos maseteros, encontrando a esta toxina segura y una alternativa para su manejo.¹⁴

Mandel y Tharakan reportaron la utilización de la toxina botulínica A para el manejo de hipertrofia unilateral de maseteros, con buenos resultados.

Para el manejo del bruxismo Tan y Jankovich utilizaron la toxina botulínica tipo A en 18 pacientes con bruxismo severo a quienes el manejo médico y dental recibido anteriormente, no ofrecieron resultados satisfactorios. Concluyeron que el botox era un tratamiento seguro y efectivo en personal entrenado para bruxómanos severos, especialmente en aquellos pacientes que presentaban asociación a desórdenes de movimiento.¹⁶

Pidcock et al, reportaron el uso de toxina botulínica A para tratar bruxismo severo postraumático, obteniendo la supresión del bruxismo 4 meses después de iniciado el tratamiento, en un niño menor de 7 años, quien sufrió un aumento agudo de la presión intracraneana.¹⁷

Fross usó toxina en 18 pacientes con bruxismo crónico y mialgias masticatorias. Encontró una reducción significativa en las mialgias masticatorias en pacientes bruxómanos.

Un estudio realizado por Niamtu muestra el resultado del tratamiento de pacientes con Botox en el complejo maxilofacial, tratando 1085 pacientes; concluye que el tratamiento es efectivo en pacientes que requieren una parálisis temporal de las líneas de expresión facial. Además, en 47 pacientes con desordenes temporomandibulares se obtuvo una mejoría en un 79% en los síntomas.¹⁸

Los estudios reportados en la literatura, muestran resultados satisfactorios para pacientes con bruxismo, utilizando toxina botulínica tipo A, ofreciendo seguridad y efectividad en manos entrenadas, con mínimos efectos adversos, siendo un tratamiento conservador. Sin embargo poco uso se ha dado a la toxina para el manejo de bruxismo en el medio colombiano.


OTROS USOS

El botox se ha empleado en el manejo de diversas patologías como son estrabismo6, distonías, problemas neurológicos, digestivos, urológicos y estéticos. Se ha utilizado por más de 15 años para tratar cerca de un millón de pacientes en todo el mundo y está aprobado por el ministerio de salud de 70 países. La primera distonía tratada fue el blefaroespasmo; posteriormente se usó para muchas otras, que incluyen la distonía cervical, la oromandibular, la laríngea y la distonía de la mano. También está indicada en el espasmo hemifacial, algunos temblores y condiciones de rigidez o espasticidad, secuelas de trastornos neurológicos mayores, mioclonía del paladar, así como en condiciones caracterizadas por aumento de secreciones, tales como hiperhidrosis y sialorrea. Se usa ampliamente en el manejo de arrugas faciales.


DISTONÍA LARÍNGEA Y DISFONÍA ESPÁSTICA

Se manifiesta por disfonía inicialmente intermitente; más frecuente en mujeres; su diagnóstico es difícil. Una vez establecido con seguridad, el mejor tratamiento del que se dispone en la actualidad es la toxina botulínica. Se coloca generalmente por vía externa, con control electromiográfico; si el caso lo requiere se puede colocar por vía endolaríngea. Es útil, tanto en la variedad aductora como en la abductora. Se puede inyectar bilateralmente hasta 3,75 U, por lado. Por el sitio de aplicación tan pequeño, se debe usar una concentración alta (2,5 U /0,1 ml). También se puede infiltrar sólo la cuerda izquierda, con 15 a 30 unidades. La mejoría puede notarse a los dos días y puede durar hasta 12 semanas.


DISTONÍA OROMANDIBULAR

Se caracteriza por la contracción distónica de los músculos masticatorios, así como de otros músculos de la lengua, faringe y tercio inferior de la cara. La boca puede permanecer en espasmo, estando cerrada o abierta, con la mandíbula generalmente lateralizada; puede producir dolor, además de deformidad estética y trastorno de la fonación y deglución. El mejor tratamiento es la inyección de toxina botulínica en los músculos masetero y temporal. Si la mandíbula está lateralizada, con frecuencia es importante inyectar el pterigoideo externo y el digástrico.

Según el tipo de movimiento generado en cada caso de dístonía, el tratamiento se dirige hacia los grupos musculares implicados (de apertura oral, de cierre oral, de protrusión lingual, etc.). En términos generales, hoy en día se suele evitar la inyección de los vientres anteriores de los músculos digástricos y de los músculos linguales ya que la paralización de los músculos linguales resulta en disfagia y disartria.¹⁷ La inyección de los músculos pterigoideos internos, temporales y maseteros se realiza de forma directa, dado el gran volumen de los mismos. No ocurre así con los músculos pterigoideos externos, más difíciles de localizar para los que se recomienda su identificación por medio de electromiografía. Se intenta minimizar la aparición de insuficiencia velofaríngea que puede aparecer por la difusión de la toxina

El Dr. Luo Yumin, del Hospital Central de Xian en China, usó toxina botulínica tipo A de laboratorios Lanzhou (LANTOX), en el tratamiento de 17 pacientes con distonía oromandibular, de 3,7 años de evolución en promedio. Los pacientes habían recibido tratamiento con Carbamazepina, fenitoína, rivotril, diazepam, sin mejoría. De los 17 casos, 5 presentaban oclusión paroxística, 6 distonía paroxística dolorosa maseterina, 4 del tipo boca abierta, 2 del tipo movimiento parcial de la mandíbula, de acuerdo a la clasificación de Brin y Blazer. Los músculos infiltrados variaron según el tipo de distonía, y las dosis de acuerdo al peso del paciente y severidad de la contractura. Cada ampolla se diluyó en solución salina, hasta 2,5 U/0,1 ml. Cada masetero recibió de 15 a 30 U, en 3-4 puntos; cada músculo temporal 10-20 U, en 2-3 puntos; cada pterigoideo 10-15 U, en dos puntos; los genihiodeos y milohiodeos 5-15 U en 2-4 puntos y los genihoglosos o lengua 15-30 U, en 4 puntos.¹⁹


DISTONÍAS CERVICALES Y FACIALES

Una de las primeras indicaciones aceptadas fue el tratamiento del blefarospasmo. Para minimizar los efectos secundarios en el tratamiento del blefarospasmo es recomendable mantener las inyecciones por fuera del reborde orbitario con el fin de evitar alterar la función de la glándula lacrimal, la función de bombeo del sistema lacrimal, el músculo elevador del párpado y los músculos oculomotores.
Del mismo modo, se ha utilizado en el tratamiento del espasmo hemifacial, de las sinquinesias que aparecen en la recuperación de la paresia facial y muy extensamente en el tratamiento del torticollis. En esta patología, la toxina es efectiva siempre y cuando de tenga un conocimiento anatómico y neurofisiológico de los músculos involucrados. Se incluyen el esternocleidomastoideo, trapecio, semiespinalis capitis, esplenio de la cabeza, elevador de la escápula y músculos paraespinales menores.²⁰

HIPERTROFIA MASETERINA

Esta aplicación se describió por primera vez en 1994 y desde entonces se ha extendido de manera asombrosa, especialmente en Corea.^21,22,23


PATOLOGÍA DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR

En la literatura aparecen cada vez mas aplicaciones de la toxina botulínica para el tratamiento de mialgias masticatorias, bruxismo, luxación recidivante de mandíbula.²⁴


CEFALEAS TENSIONALES

A comienzos de la década de 1990, Binder notó que los pacientes con migrañas o cefaleas tensionales que recibían toxina botulínica para usos cosméticos sentían mejoría o desaparición de las mismas.25 Más tarde estos hallazgos han sido refrendados por ensayos clínicos.²⁶


SISTEMA AUTONÓMICO

La acetilcolina no sólo es el principal neurotransmisor muscular sino también del sistema periférico parasimpático. En este sentido se ha utilizado en la modulación de la salivación y la sudoración. Resulta efectivo para el tratamiento del síndrome de Frey,²⁷ y proporciona alivio a aquellos pacientes aquejados de problemas neurológicos (ELA; Parkinson, parálisis cerebral) con hipersialorrea.28 Del mismo modo, se ha introducido para el tratamiento de la hiperhidrosis y de la rinorrea.²⁹


HIPERHIDROSIS Y SIALORREA

La hiperhidrosis es el aumento de la producción de sudor. Este puede ser generalizado o localizado. La forma localizada se presenta en las manos o pies, cara o axilas; esta forma tiene tendencia familiar. Es un incómodo síntoma, que interfiere con la vida social y laboral, y predispone a enfermedades por hongos. Una vez determinada el área afectada, se realizan inyecciones de toxina de 2 unidades, hasta completar 50 a 100 unidades en el área afectada (planta del pie, palma de la mano, axila).

La sialorrea se manifiesta por la salida de saliva al exterior; puede ser producida por un aumento real de la producción de saliva o por un trastorno deglutorio. El uso de toxina es muy útil para el paciente. Bajo control ecográfico se puede infiltrar con seguridad toxina en la glándula parótida y/o en las submaxilares. La dosis usual es de 10 unidades en la parótida y 5 unidades en las submaxilares.


APLICACIÓN

Se aplica la toxina de manera no quirúrgica mediante inyección en el músculo, con una jeringa de insulina. El dolor es mínimo debido a la aguja y la dosis pequeña. La duración del tratamiento depende del sitio y el número de puntos de inyección. Usualmente es un procedimiento corto de aproximadamente 15 minutos. La piel del área a tratar debe estar libre de infección y se debe realizar una cuidadosa limpieza. En muchos casos se aplica bajo control con electromiografía. Se puede colocar en pacientes especiales, bajo anestesia general; en glándulas salivales se puede guiar su aplicación con ecografía y colocar antes anestésicos tópicos. Se recomienda precaución, para no colocarla dentro de un vaso sanguíneo. La concentración a usar varía de acuerdo a la patología a tratar.


EFECTOS COLATERALES DE LA TOXINA BOTULÍNICA

El uso excesivo y descontrolado de la toxina botulínica, puede producir diferentes consecuencias, como por ejemplo dolor en el lugar de la inyección, síntomas similares a los de una gripe, dolor de cabeza y malestar estomacal.³⁰

El efecto más importante es el botulismo, el cual tiene síntomas como dificultad al deglutir y hablar, debilidad progresiva, acompañada de parálisis, vómitos y náuseas, dolor abdominal, dificultad respiratoria, generalmente no presenta fiebre, en algunos casos se puede ver estreñimiento. Estos síntomas suelen aparecer en un lapso de hasta 36 horas después de ingresada la toxina al organismo.³¹


REACCIONES ADVERSAS

Las reacciones adversas más frecuentemente reportadas son disfagia (19%), infección respiratoria superior (12%), dolor de cuello (11%) y cefalea (11%). Hay reportes de casos raros de disfagia lo suficientemente severa como para requerir la colocación de tubo gástrico. Las reacciones adversas ocurren dentro de la primera semana luego de la inyección del medicamento y generalmente son transitorias, aunque pueden durar algunos meses. En el sitio de inyección puede haber dolor y debilidad localizada. Puede haber debilidad de los músculos adyacentes por propagación del medicamento.

La toxina se debe administrar con precaución en presencia de otros desordenes renurológicos o si se está ingiriendo antibióticos aminoglicósidos u otros medicamentos que interfieran con las transmisión neuromuscular.

Se han descrito reacciones sistémicas, como debilidad, síndrome gripal, somnolencia, malestar general, hipotensión, parestesias e insomnio. Los Doctores Xiaofu Tang y Xinhua Wan publicaron, en el año 2000, un estudio que comparó la eficacia terapéutica y efectos a distancia de Lantox(7) contra la toxina botulínica de otro laboratorio (Allergan). Realizaron un estudio prospectivo de 4 años, con 785 pacientes, de los cuales 593 usaron Lantox. No encontraron diferencias en los efectos clínicos de las dos preparaciones, incluyendo latencia de respuesta, máximo beneficio y duración de la mejoría. Los autores concluyen que las dos preparaciones son seguras y efectivas, para los pacientes con distonía local y espasmo muscular.