• Alexia Flores Nonaka residente del segundo año de la maestría en Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial en el Centro de Estudios Superiores en Ortodoncia CESO
  
  
• Dra. Beatriz Gurrola Martínez profesor en la maestría del CESO y profesor de carrera de tiempo completo Titular "C" en la FES Zaragoza.
  
  
• Dr. Adán Casasa Araujo director del CESO.

Introducción:

La protrusión bimaxilar es una condición caracterizada por incisivos superiores e inferiores protruidos y proinclinados, y por la protrusión de los labios. Se presenta con frecuencia en las poblaciones afroamericanos^1,2,3,4 y asiáticos^5,6, pero se puede ver en casi todos los grupos étnicos. Debido a la percepción negativa de la protrusión de la dentición y los labios en la mayoría de las culturas, muchos pacientes con protrusión bimaxilar buscan atención de ortodoncia para disminuir esta protrusión.⁷ La etiología de la protrusión bimaxilar es multifactorial y consiste de un componente genético así como de factores ambientales, como son respiración bucal, hábitos linguales y labiales, y volumen de la lengua⁶. En un estudio realizado por Keating utilizando radiografías cefálicas para determinar las características morfológicas de la protrusión bimaxilar en la población caucásica, encontró que la protrusión bimaxilar se encuentra asociada con una base craneal posterior más corta, un maxilar más largo y protrusivo, y un patrón esquelético de Clase II.⁸ Según el estudio realizado por Bills y colaboradores la extracción de cuatro premolares puede ser extremadamente exitosa en la reducción de la protrusión dental y labial encontrada en pacientes con protrusión bimaxilar.⁹ Las metas del tratamiento ortodoncico para la protrusión bimaxilar incluyen la retracción y retroclinacion de los incisivos para disminuir la protrusión y convexidad y las extracciones pueden ser planeadas para crear espacio para la retracción del sector anterior. Chung, Kyu-Rhim., Choo, HyeRan, Lee, Jin-Hwa, y Hun Kimd, Seong en su artículo hacen referencia a varios autores y expresan que la extracción de dientes ha sido un método eficaz para crear espacio y preparar la alineación dental en ortodoncia y mejorar las relaciones intermaxilares.¹⁰ La magnitud y el vector de movimiento del diente, así como las necesidades biomecánicas para preparación de anclaje son factores principales a tener en cuenta en la selección de los dientes para la extracción en varias situaciones clínicas. Tradicionalmente, los premolares se seleccionan con más frecuencia para la extracción en ortodoncia, ya que se encuentran ubicados en un sitio que puede dictar estratégicamente los tipos de preparación de anclaje permitiendo la más eficiente y efectiva biomecánica de tratamiento para lograr las metas de tratamiento. El advenimiento de los dispositivos de anclaje temporal esquelético, tales como mini-implantes y mini-tornillos ha simplificado la biomecánica de ortodoncia significativamente, proporcionando anclaje absoluto independiente en lugar del tipo activo-reactivo convencional de anclaje entre unidades dentales.¹¹ Según Leonardi y colaboradores el objetivo del tratamiento de ortodoncia se está alejando en la creación de relaciones dentales y esqueléticas ideales y en su lugar poner más énfasis en los tejidos blandos de la cara.⁷


Caso clínico:

Evaluación clínica: Se reporta el caso de un paciente de 13 años de edad, el motivo de consulta referido por el paciente fue: 'tengo los dientes encimados'. En la radiografía cefálica de inicio (fig. 1) observamos la clase II esquelética y la hiperdivergencia que presenta. En la fotografía de perfil (fig. 2) se evidencia la protrusión bimaxilar y el perfil convexo del paciente, con el labio superior a 6 mm e inferior a 8 mm con respecto a la línea estética de Ricketts.

En las fotografías de frente (fig. 3) y de sonrisa (fig.4) se observa que es un paciente simétrico, con un patrón facial dolicofacial.

Análisis intraoral: En las fotografías intraorales vemos las relaciones molares clase I y las relaciones caninas clase II bilaterales (fig. 5 y 6), apiñamiento moderado superior e inferior, líneas medias dentales desviadas (fig. 7), overjet y overbite aumentado, así como formas de arcos cuadradas tanto superior como inferior (fig. 8).

Tratamiento:

Para la corrección del perfil facial, se realizó la extracción de los cuatro primeros premolares, para mantener las clases I molares se colocó anclaje superior e inferior, con un arco transpalanance y arco lingual. Para la corrección del apiñamiento maxilar y mandibular, se realizó la alineación y nivelación, con secuencia de arcos de Nitinol 0.012, 0.016, 0.018 superior e inferior y acero 0.016 y 0.018 superior e inferior. Para hacer el cierre de espacios, y así corregir el overjet y overbite, se utilizó un arco de retracción superior e inferior en acero 0.017x0.025 con componente intrusivo, curva inversa en inferior y cadenas intramaxilares. Para la obtención de clases I caninas y obtención de líneas medias coincidentes, se realizó suavizado interproximal, y el uso de cadenas intramaxilares y elásticos clase II. Para la máxima intercuspidación, paralelismo radicular y oclusión funcional fue por medio del detallado con arcos de acero rectangular 0.019x0.025 superior y 0.017x0.025 inferior, dobleces de primer, segundo y tercer orden y elásticos en W. El tratamiento fue realizando durante un año ocho meses. Como retencion se utilizo un retenedor circunferencial superior, termoformado inferior y retenedor fijo de 35 a 45. En los estudios de progreso se observa la corrección de las relaciones caninas en clase I (fig. 9), y la mejor forma de arco superior e inferior (fig. 10), así como la mecánica utilizada para el cierre de espacios con los arcos de retracción superior e inferior (fig. 11).

Estudios finales:

En las fotografías intraorales se aprecia el éxito obtenido del tratamiento, logrando los objetivos planeados; se consiguieron las clases I caninas (fig. 12), se corrigió el apiñamiento maxilar y mandibular (fig. 13), y se observa overjet y overbite adecuados (fig. 14), además se lograron formas de arcos ovales (fig. 13) y líneas medias dentales coincidentes (fig. 14).

En las fotografías extraorales se observa la corrección de la protrusión bimaxilar, encontrándose los labios tanto superior como inferior a 1 mm de la línea estética de Rickets (fig. 15), realizado por medio de las extracciones de los cuatro primeros premolares, y se aprecia la mejora en la sonrisa del paciente (fig. 16).

En la radiografía panorámica final (fig. 17) tenemos 28 dientes permanentes presentes, con los terceros molares en formación.

Para la retención se utilizó un circunferencial superior (fig. 18), termo formado inferior y retenedor fijo de 35 a 45.

Resultados:

Se cumplió satisfactoriamente con los objetivos propuestos en el plan de tratamiento, corrigiendo la protrusion bimaxilar que presentaba el paciente, dandole un mejor aspecto estetico al perfil del paciente (figura 20 comparación inicio final).

^Discusión:

De acuerdo a Gallardo, los objetivos de tratamiento deben dirigirse a lograr los mejores resultados en el caso que se trata, evidentemente deben estar orientados a obtener una dentición adecuada y rostro armónico ¹¹. Sin embargo, se conoce que el concepto de belleza es subjetivo y debe ser aplicado tomando en consideración algunas variables, especialmente la sociedad donde se desenvuelve el paciente. Para Bills y colaboradores la extracción de dientes ha sido un método eficaz para crear espacio y preparar la alineación dental en ortodoncia y mejorar las relaciones intermaxilares, en el caso de este paciente presentado se realizaron las extracciones de los cuatro primeros premolares. ⁹ Según Gallardo la magnitud y el vector de movimiento del diente, así como las necesidades biomecánicas para preparación de anclaje son factores principales a tener en cuenta en la selección de los dientes para la extracción en varias situaciones clínicas.¹¹ El uso de arcos de retracción es un método eficaz para el cierre de espacios, Ricketts nos dice que combinando una serie de longitudes de alambre y diseños de ansas en ansas compuestas, la cantidad de alambre puede aumentarse notablemente, reduciéndose así aún más la fuerza y aumentando la duración de la activación.¹²


Conclusiones

La posición de los labios al final del tratamiento fue favorable gracias al plan de tratamiento, el cual creo espacios con la realización de las extracciones de los cuatro primeros premolares. El uso de elásticos clase II y el cierre de espacios con arcos de retracción. Observamos en el paciente tratado que hubo una mejora drástica en la estética del paciente durante un lapso de tiempo favorable de un año ocho meses.