El impacto de la obesidad en la maduración ósea y la ortodoncia: Revisión Bibliográfica

  • C.D. Verónica Vaca de Dios (Residente de la Especialidad de Ortodoncia, Universidad de Guadalajara, Jalisco, México)

  • C.D.E.O. Mónica Covarrubias Güitrón (Profesora de la Especialidad de Ortodoncia)

  • Dra. En Ciencias Ana Zamora Pérez (Profesora de la Especialidad de Ortodoncia)

    Dirección: Emilio Castelar #17-4 Col. Arcos Vallarta. C.P. 44130
    Guadalajara, Jalisco, México
    Correo Electrónico: vero_lamucca@hotmail.com

Resumen
La práctica Ortodóncica consiste en la manipulación del complejo dentofacial y esquelético a cualquier edad del paciente, por lo que es importante comprender no sólo el desarrollo dental, sino el desarrollo fisiológico, físico y psicológico. Para poder realizar modificaciones en el crecimiento de manera ortopédica, se necesitan indicadores de maduración, como es la edad ósea, que nos ayuda a evaluar el grado de desarrollo craneofacial y los picos de crecimiento de cada paciente para determinar de manera individual un plan de tratamiento adecuado en el momento óptimo.

Es aquí la importancia y relación que existe entre la obesidad y la ortodoncia. La obesidad influye en los pacientes en crecimiento a nivel óseo, de manera que altera en tiempo y morfología el desarrollo esquelético del paciente.

Palabras clave: obesidad; maduración; pico de crecimiento; ortodoncia



Abstract
Orthodontic practice involves manipulating the skeletal and dentofacial complex patient at any age, so it is important to understand not only the dental development, but the physiological, physical and psychological development. To make changes in growth by orthopedic means, maturation indicators are needed, such as bone age, which helps us to assess the degree of craniofacial development and growth spurt of each patient individually to determine a treatment plan right at the optimum time.

Hence the importance and relationship between obesity and orthodontics, since obesity affects patients in growth at skeletal system level, it alters in time and morphology the bone's development of the patient.

Keywords: obesity; maturation; growth spurt; orthodontics.


Introducción

En México el porcentaje de niños con sobrepeso y obesidad está aumentando a gran velocidad: hoy en día uno de cada tres niños padece sobrepeso u obesidad. Actualmente se ha demostrado que existe una relación tangible entre el grado de obesidad y el desarrollo y maduración esquelética de las personas. Por lo tanto, en el área de la ortodoncia es de gran importancia conocer esta relación con afán de asociar posibles diagnósticos oportunos, tratamientos y prevenciones de la misma patología.

En el siguiente texto se abordará la obesidad y su relación con la maduración esquelética como factor de medición, la relación con la edad biológica y cronológica, así como la interacción entre estos diversos factores que predisponen a desequilibrios esqueléticos del paciente en crecimiento.


Edad cronológica y edad biológica

El conocimiento de la biología del crecimiento y desarrollo craneofacial es esencial para hacer un adecuado diagnóstico y entender hacia dónde dirigir al paciente respecto al tratamiento ortodóncico y ortopédico. 1 La idea de utilizar un parámetro biológico en vez de la edad cronológica fue propuesto por primera vez desde hace más de 100 años. 2

La edad cronológica es un término común utilizado en estudios de crecimiento y desarrollo, sin embargo, entre individuos de la misma edad cronológica se pueden evidenciar diferencias en los estados de crecimiento, madurez y desarrollo, aún más si se encuentran en la etapa circumpuberal.3,4

El inicio, intensidad, velocidad y duración del pico de crecimiento puberal es muy variable entre distintos individuos, por lo tanto, la edad cronológica no es tan confiable para ser utilizada en la evaluación del crecimiento en la adolescencia.5,6,1

Se entiende por maduración al conjunto de cambios que presenta un ser humano durante la etapa de su infancia y adolescencia, donde se evidencia la aparición de caracteres sexuales secundarios y que a través de la exploración clínica y biológica se observan cambios tanto en la edad dental así como en distintas estructuras óseas.4 El concepto de maduración se refiere a un proceso, y la madurez a un estado, ya que éste último habla generalmente sobre cómo un individuo progresa hacia un estado maduro. 2 Este proceso varía entre los distintos sistemas corporales al igual que en el tiempo y ritmo de su progreso. 3

Como se ha visto que existe variabilidad dental y esquelética entre individuos de mismas edades cronológicas,4,7 ha sido necesario desarrollar diversos métodos para evaluar los estadíos de desarrollo óseo humano por medio de parámetros fisiológicos como son: la velocidad de pico de crecimiento estatural, marcadores puberales, (cambios de la voz en varones, menarquía en mujeres, desarrollo de las mamas, aparición de vello púbico y axilar) evaluación radiográfica de maduración ósea y estadíos de desarrollo dental.4 Sin embargo, hay autores que refieren que tanto la edad dental, el peso, la altura, menarquía, y cambios sexuales secundarios por sí solos se consideran imprácticos y poco confiables para determinar el pico de crecimiento puberal. 8

Por lo que es importante evaluar el desarrollo óseo y el pico de crecimiento estatural4 para así determinar el grado de maduración individual y predecir el crecimiento de cada uno de los pacientes que acuden a consulta, ya que este método es el único que abarca desde la infancia hasta la adultez temprana, a diferencia de la evaluación de maduración sexual y somática, que sólo se limitan al periodo puberal y adolescencia. 2,7

La edad ósea se utiliza como un indicador de maduración física y morfológica y del cierre completo de las epífisis, lo cual determina un estado de adultez físico.9

La evaluación de la edad ósea es considerada el mejor método para determinar el estado de madurez biológica, debido a los cambios que sufre el hueso desde antes del nacimiento, que comienza como cartílago y progresa hacia un desarrollo completo óseo del esqueleto, ya que abarca todo el periodo de crecimiento del individuo. 2

Para describir los grados de maduración ósea de una persona se utilizan términos como edad ósea, edad biológica y maduración esquelética, todos siendo sinónimos. 10

Las etapas finales de la maduración esquelética epifisaria, maduración sexual, así como el pico de crecimiento, se dan principalmente influidos por factores de crecimiento relacionados con la hormona del crecimiento y hormonas esteroideas, entre otras. 2

La evaluación de los estados de maduración esquelética desde un análisis radiográfico es un método que se utiliza ampliamente para predecir el tiempo del crecimiento puberal, estimar su velocidad de crecimiento, así como la proporción de remanente de crecimiento. Se han descrito estudios donde se ha corroborado la efectividad de la evaluación de las vértebras cervicales como indicador de maduración, el cual también presenta correlación entre maduración de vértebras cervicales y maduración ósea de la mano y muñeca. 10,11 Ésta última, es la más utilizada para determinar la edad ósea,4,7 puesto que en ella se observan los distintos tipos de huesos y etapas de osificación de todos los que la componen, así como la evaluación del inicio de aparición del sesamoideo cubital; sin embargo, se han descrito otras áreas radiográficas, como es la evaluación de la columna cervical, seno frontal, rodilla, cadera, entre otras. 4

Hay 2 tipos de abordajes en general para evaluar la radiografía de mano y muñeca: el método comparativo por medio de un atlas, como el de Greulich y Pyle, Tanner et al., y el uso de indicadores específicos para relacionar la maduración ósea con la curva de crecimiento puberal a través de varios indicadores descritos en la literatura, como el inicio de calcificación del sesamoideo, grado de mineralización del hueso ganchoso, así como de las falanges del tercer dedo. Éste último se enfoca en la evaluación de maduración del sujeto más que en valores medios. 4

Podemos ver que desde antes del siglo XIX y a inicios de éste, existieron cirujanos dentistas que se preocupaban por corregir la irregularidad dental desde un punto de vista biomecánico, y no es hasta finales del mismo siglo, cuando comienza a surgir un interés especial hacia un conocimiento fundamentado en lo biológico, en pacientes con deformidades dentofaciales, tomando en cuenta otras disciplinas como la anatomía, fisiología y patología; lo que lleva a una especialidad ortodóncica más completa con la necesidad de basarse en la importancia de la relación de la biología y mecanoterapia, y a un correcto diagnóstico y pronóstico para el éxito de los tratamientos.12

La relación sobre madurez fisiológica o esquelética y la ortodoncia data a inicios de la década de los 30's del siglo XX: siendo Hellman, uno de los primeros autores en destacar la diferencia entre la edad cronológica y edad ósea, así como la importancia de determinar la edad de desarrollo más que la cronológica, pues sugiere que la edad ósea se encuentra más relacionada al grado de maduración dental.13

En la misma década se publican otros artículos escritos por el profesor Thomas Wingate Todd, en los que expresa cómo la complexión física y el grado de la mineralización de los maxilares pueden afectar al trabajo del ortodoncista, puesto que influye sobre el comportamiento del crecimiento sobre el que se planea la posición dental, los cuales son esenciales para una respuesta adecuada del hueso alveolar sobre donde se realizan los procedimientos ortodóncicos. Enuncia también la importancia de conocer y determinar el grado de madurez esquelética de manera precisa en pacientes en crecimiento, y propone un método para evaluarla: observando la exposición radiográfica y explica que todos los niños en periodos de crecimiento rápido muestran una reducción temporal en la mineralización esquelética, el cual se muestra de manera más pronunciada en pacientes que tienen deficiencias en su dieta que ocasionarán desmineralización permanente. Con base a sus estudios, se tomó en cuenta a su vez la estatura y peso de cada individuo a tratar para así poder aplicar medidas ortodóncicas apropiadas. 14,15


Obesidad

La obesidad es una enfermedad que ha alcanzado proporciones epidémicas a nivel mundial, precisamente es denominada por la OMS como la "epidemia del siglo XXI". 16

México, es uno de los protagonistas más importantes en este escenario, pues junto con Estados Unidos, ocupa los primeros lugares de prevalencia mundial de obesidad en la población adulta. En cuanto a la población infantil, nuestro país ocupa el cuarto lugar de prevalencia mundial de obesidad, aproximadamente 28.1 % en niños y 29 % en niñas, superado por Grecia, Estados Unidos e Italia.17

La prevalencia nacional mexicana de sobrepeso y obesidad en menores de cinco años ha registrado un ligero ascenso a lo largo del tiempo, el principal aumento se registra en la región norte del país que alcanza una prevalencia de 12% en 2012. Y la prevalencia combinada de sobrepeso y obesidad en la población de edad escolar en México que es de 5 a 11 años de edad en el 2012, fue de 34.4% Para las niñas, esta cifra es de 32% y para los niños de 36.9% Estas prevalencias en niños en edad escolar representan alrededor de 5 664 870 niños con sobrepeso y obesidad en el ámbito nacional. 18

Aunque los conceptos de sobrepeso y obesidad se utilizan a menudo de manera indistinta, esto no quiere decir que sean sinónimos. Ambos tienen repercusión sobre la salud e implicaciones sobre el funcionamiento del organismo a largo plazo y ocurren como un desequilibrio entre la ingesta de energía y el gasto energético en el que el consumo excede al gasto, en el cual la inactividad física es un factor importante en la ecuación. Sin embargo, el sobrepeso tiende a resultar de factores conductuales dietéticas y la falta de actividad física, mientras que la obesidad por lo general presenta una etiología en donde se involucran factores tales conductas de alimentación, metabolismo y genética. 2

Se han utilizado varios métodos para medir el estado de nutrición o adiposidad de los pacientes, entre ellos, el espesor de pliegues cutáneos, medición del diámetro de la cintura, índice de masa corporal (IMC), así como porcentajes de IMCl respecto a edad y peso, cuyo índice es considerado como el indicador de elección para evaluar de manera práctica y sencilla la obesidad en niños y adolescentes,19 el cual se calcula dividiendo el peso en kilogramos entre la estatura en metros al cuadrado, que se expresa en distintas maneras dependiendo a lo que se requiere, además ayudan a comparar a un niño o grupo de niños con una población de referencia ya sea a través del puntaje z o percentiles. 19,20 En pacientes adultos, el IMC mayor a 25 kg/m2 indica sobrepeso, y un índice de masa corporal mayor a 30 kg/m2 determina obesidad.20


Obesidad y maduración esquelética

El aumento de adiposidad en el organismo tiene dos efectos opuestos en el hueso: por una parte las cargas mecánicas extras llevan a una expansión perióstica y a una masa ósea mayor, mientras que por otra parte, la inflamación asociada con la obesidad puede llevar a una desmineralización ósea.21

Se ha sugerido que la presencia temprana de la obesidad se encuentra relacionada a varios procesos fisiológicos del desarrollo óseo como la actividad de ciertas hormonas y citocinas presentes en dicha condición: como el factor de crecimiento insulínico tipo 1 (IGF-1), somatomedina que se halla disminuida en la obesidad, la cual juega varios roles, entre ellos, la activación de los osteocitos y promueve la proliferación y diferenciación de en el cartílago y el músculo; la leptina, hormona que se encuentra más elevada en estos pacientes y juega un papel relevante en la ingesta de alimentos, gasto energético y funciones neuroendócrinas; así como la hormona del crecimiento que a diferencia de la leptina, se ve disminuída22 en presencia de la obesidad, pues una alteración a nivel óseo con cierto grado de adiposidad puede aumentar la densidad de hueso vertebral, el tamaño de hueso así como una aceleración del crecimiento esquelético. 23,24-26

En diversos estudios se ha hallado que la grasa corporal está mediada por la pubertad y está asociada con huesos más densos en las niñas y de mayor tamaño en ambos sexos21. También se ha demostrado un avance en la velocidad de crecimiento en niños obesos de 0 a 5 años.27

Además, se ha visto una maduración esquelética acelerada comparada en obesos contra aquellos con los de peso normal, sin diferencias estadísticamente significativas, explicando que la edad esquelética disminuye con el aumento de la edad cronológica.28,29 sin embargo, hay otros que sí han encontrado diferencias significativas entre edad cronológica, esquelética 25 y dental en pacientes con grasa corporal elevada 30,31,32 y asociación de estas condiciones con hiperinsulinemia.33

De igual manera vale la pena mencionar que se han encontrado diferencias entre etnias, comparando caucásicos y afroamericanos entre 5 y 12 años de edad, que con el estudio de la relación del IMC y la diferencia en edad cronológica y edad biológica, se encontró una mayor edad esquelética e IMC en los sujetos afroamericanos que en los del grupo con peso normal.24

Por otro lado, se ha comparado la morfología craneofacial de los adolescentes con sobrepeso y obesidad contra los de peso normal, hallándose mayores dimensiones maxilares y mandibulares y tendencia al prognatismo mandibular en los pacientes de IMC elevada.34


Conclusión

En la práctica ortodóncica al tratar pacientes en crecimiento, tenemos que tomar en cuenta su desarrollo dental, físico, fisiológico y psicológico. Ya que en pacientes con exceso de adiposidad, se encontró que tienden a tener una edad esquelética avanzada comparados con los que no la presentan 24,25,28,30,33. Una maduración precoz en estos pacientes se traduce en un pico de crecimiento a una edad temprana. Se debe identificar el pico de crecimiento en cada individuo, y asi corregir los desequilibrios esqueléticos del paciente 35.

El conocimiento de la presencia de esta característica conformará una parte importante del diagnóstico para tratar al paciente oportunamente, realizando un plan de tratamiento ortopédico y ortodóncico exitoso.


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