Tratamiento de mordida cruzada, paciente clase III, sin extracciones. Reporte de caso

    Sandra Patricia Herrera Serrano residente de segundo año de la maestría en el Centro de Estudios Superiores en ortodoncia (CESO), Dra. Beatriz Gurrola Martínez profesor del CESO y profesor de carrera de tiempo completo Titular "C" en la carrera de Cirujano Dentista de la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza. UNAM Dr. Adán Casasa Araujo director del CESO.
Resumen
Se presenta un paciente con 22 años y 6 meses de edad, cuyo motivo de consulta fue " tengo los dientes chuecos" con clase III molar bilateral, clase I canina bilateral, clase II esquelética, hiperdivergente, tiene apiñamiento moderado superior e inferior mordida cruzada del 12 y 15, mordida borde a borde anterior. El tratamiento consistió en corrección del apiñamiento maxilar y mandibular, obtención de relación molar clase I mantener la relación canina clase I bilateral, corrección a partir de alineación, nivelación, stripping, detallado y retención, perdida de anclaje a través de elásticos intermaxilares y de línea media. La aparatología utilizada fue brackets prescripción Roth 0.22 x 0.28, tubos bondeables en 6´s y tubos bondeables en 7´s. La retención se llevó a cabo mediante un circunferencial superior e inferior, retenedor fijo de 3 a 3 superior e inferior. El tiempo de tratamiento activo fue de 1 año y 1 meses.

Palabras claves: mordida cruzada, mordida borde a borde, elásticos intermaxilares.



Abstract
A patient with 22 years and 6 months of age came into the dental office concerned about her "crooked teeth"; at the inspection she has a bilateral class III molar, bilateral class I canine, on the radiographic set has a class II skeletal, hyperdivergent, at the cast studies there is a moderate upper an lower crowding, crossbite at 12 and 15 and anterior edge to edge relantionship. Treatment consisted in the correction of the maxillary and mandibular crowding obtaining class I molar ratio maintain bilateral Class I canine relationship, after alignment correction, leveling, stripping, finishing and retention. The loss of anchorage was made through intermaxillary class III elastic and midline approach. The appliance used was the Roth prescription brackets 0.22 x 0.28, direct bonding tubes at 6's and 7's. Retention was conducted by an upper and lower wrap around, fixed retainer from 3 to 3 and upper and lower. The active treatment time was 1 year and 1 month.

Keywords: crossbite, edge to edge bite, intermaxilary elastic


Introducción

Se ha sugerido que las influencias del medio ambiente, como los hábitos y la respiración bucal, tienen un papel importante en la etiología de la mal oclusión clase III. La mordida cruzada puede ser de tipo dental, esquelética o funcional, por ello es de vital importancia establecer el diagnóstico correcto para efectuar el tratamiento adecuado. 1 Las mordidas cruzadas anteriores pueden ser causadas por inclinación inadecuada de los incisivos maxilares y mandibulares, por interferencias oclusales (funcionales) o por discrepancias esqueléticas del maxilar y/o mandíbula. Esta mal oclusión se considera dental cuando por diversas causas los incisivos superiores se encuentran en posición lingual con respecto a los dientes antero inferiores, entre estas causas tenemos un patrón de erupción lingual de los incisivos superiores, erupción retardada de los anterosuperiores presencia de dientes supernumerarios y longitud inadecuada del arco. La mordida cruzada anterior de carácter funcional, es también denominada pseudo clase III, y puede ser causada por contactos prematuros que conducen a una posición más adelantada de la mandíbula en la máxima intercuspidación dentaria. La mordida cruzada anterior esquelética está asociada a una discrepancia en el tamaño o posición del maxilar superior con respecto a la mandíbula o viceversa. 2 Los retrognatismos maxilares constituyen un grupo reducido de la población, éste problema esquelético es conveniente ser tratado en sus primeras etapas. Clínicamente los términos clase III, prognatismo y progenie son mencionados para expresar una desproporción en relación sagital entre ambos maxilares; usualmente podemos encontrar una mordida cruzada de dientes anteriores. La mordida cruzada anterior es uno de los problemas ortodoncicos más comunes en pacientes en crecimiento. Ocurre generalmente en la dentición primaria y mixta como resultado de una desarmonía en los componentes esqueléticos, funcionales o dentales del sistema ortognático 3. Algunos de los factores etiológicos más comunes son el trauma a los incisivos primarios con desplazamiento del brote del diente permanente; retraso en la exfoliación de los incisivos primarios con la desviación a palatino del incisivo permanente en erupción; dientes anteriores supernumerarios; odontomas; patrones congénitos anormales de erupción y perímetro de arco deficiente4. La mordida cruzada anterior se debe tratar en la dentición primaria y mixta. Permitir que está mal oclusión continúe en la dentición permanente sin la corrección, dará lugar a una reducción de las opciones del tratamiento y proporcionará un ambiente menos ideal para un crecimiento en forma ordenada5. La Mordida Cruzada Anterior se caracteriza porque uno o más dientes anterosuperiores se encuentran ocluyendo en la cara lingual de los inferiores cuya etiología se debe a Erupción anormal de los incisivos permanentes. Dientes supernumerarios en el sector anterior. Odontomas. Esquema anormal congénito de la erupción. Deficiencia del perímetro del arco. Apiñamiento de los dientes anterosuperiores.6 Mordida cruzada anterior dentaria, tipos usualmente involucra uno o dos dientes. El perfil facial es recto en oclusión céntrica y relación céntrica. Relación molar y canina de clase I. En el análisis cefalométrico los ángulos SNA, SNB, ANB son normales. Producto de una inclinación axial anormal dentaria. Mordida Cruzada Anterior Funcional (Pseudo Clase III): Producto de un adelantamiento mandibular reflejo adquirido. Relación clase III molar en oclusión céntrica y clase I en relación céntrica, es decir existe desplazamiento mesial para conseguir contacto. Se logra contacto borde a borde en relación céntrica. Perfil facial recto en relación céntrica y cóncavo en máxima intercuspidación. En el análisis cefalométrico se pueden presentar un falso normal ANB.7 Mordida Cruzada Anterior Esquelética l: Relación molar y canina clase III tanto en oclusión céntrica como en relación céntrica. No se logra borde a borde en relación céntrica. Perfil cóncavo acompañado de retroquelia superior, mentón prominente y tercio inferior disminuido. En el análisis cefalométrico los ángulos SNA es menor, SNB mayor y ANB negativo, dirección de crecimiento horizontal.8

Caso Clínico:

Se presenta un paciente de 22 años de edad y 6 meses, en los estudios de inicio de las fotografías extraorales se observa en la de frente sonrisa la presencia de una desarmonía dentaria por mordida cruzada, de órgano dental 12 y 15 figura 1. En la fotografía de perfil donde tenemos que es convexo, figura 2.

Fig. 1. Extra oral de frente sonrisa

Fig. 2 perfil

En las fotografías intraorales, tenemos la mordida cruzada anterior del O.D 12, el apiñamiento moderado superior e inferior, figura 3; en la intraoral de lado derecho una relación molar de clase III y relación canina clase I, figura 4. intraoral del lado izquierda, observamos una relación molar clase III y relación canina clase I figura 5.

Fig. 3 Frente

Fig. 4 Lateral derecha

Fig. 5 Intra oral izquierda


Estudios radiográficos de inicio

En la radiografía lateral de cráneo se observa la clase II esquelética de la paciente, y la hiperdivergencia, figura 6

Fig. 6. Lateral de cráneo

Radiografía panorámica donde se observan 32 dientes presentes con trabeculado óseo normal y longitud radicular adecuada figura 7

Fig. 7 Rx. Panorámica se observa 28 dientes presentes.

El tratamiento consistió en alineación y nivelación, colocación de turbo bite, el bracket del diente 12 fue colocado de cabeza para conservar el torque , stripping, uso de elásticos intermaxilares en caja y en triangulo, detallado y retención. La aparatología utilizada fueron Brackets prescripción Roth 0.22 x 0.28 , tubos bondeables en 6´s.y tubos bondeables en 7´s.

Estudios de progreso

Fueron tomados 8 meses después de iniciado el tratamiento; en la fotografía intraoral de frente se puede observar la corrección de la mordida cruzada anterior y posterior , mejora en el apiñamiento, e incorporación del lateral y segundo premolar derecho al arco figura 8.

Fig. 8 Intraoral Frente progreso

En la radiografía cefálica lateral de cráneo, vemos aún la hiperdivergencia de la paciente y su clase II esquelética. Fig 9

Fig. 9 Radiografía lateral de cráneo progreso

Estudios finales:

El caso fue finalizado después de 1 año y 1 mes de tratamiento, teniendo como resultado una paciente con una sonrisa amplia agradable y armónica, sin corredores bucales figura 10; sonrisa Figura 11.perfil armónico.

Fig. 10 Frente sonrisa final

Fig. 11 Lateral final

En la fotografía intra oral de frente se observa adecuada inter cuspidacion overbite y overjet adecuado. figura 12

Fig. 12. Frente Final

Fig. 13 Intraoral derecha final

Fig. 14 Intraoral izquierda


Resultados

El paciente termina con clase I canina bilateral, clase I molar bilateral máxima intercuspidacion, líneas medias dentales coincidentes, paciente cooperador, con el uso de los elásticos intermaxilares, se colocó a modo de ferulización retenedor fijo en el sector antero-superior e inderior, de canino a canino, figura 15; para asegurar un poco más la estabilidad. Se confeccionaron para la retención circunferencial superior e inferior, figuras 16, 17 colocados sobre el sistema de retención fija de 3 a 3 superior e inferior.

Fig. 15 Oclusal superior final

Fig. 16 Frente

Fig. 17 Circunferencial inferior

En la radiografía panorámica final, figura 18; vemos el adecuado paralelismo radicular generalizado. Se observan 28 dientes presentes sin terceros molares, como retención fijo de canino a canino superior e inferior.

Fig.18 Rx. Panorámica final

Comparación inicio final, línea media coincidente fig. 19


Fig. 19 Comparaciones inicio final después de 1 año y 1 mes de tratamiento ortodoncico.

Discusión

Existen diferentes tipos de mordidas cruzadas, las cuales se van a clasificar, primeramente, de acuerdo a su localización y de acuerdo al número de dientes involucrados, el objetivo del abordaje precoz de la mordida cruzada anterior es el poder contribuir a lograr un crecimiento y desarrollo normal, para evitar que el paciente tenga a futuro que pasar por tratamientos que sean más complicados, y extensos como cirugías ortonágticas. Schmid 4 y colaboradores comprobaron que la altura de la rama mandibular en el lado de la mordida cruzada se mantenía relativamente más corta durante el crecimiento; y propone que esta maloclusión conlleva a un proceso de remodelación que culmina en asimetría mandibular y facial.4,5,6,7,8 En el caso de nuestro paciente, se determinó que la mandíbula era significativamente más larga en el lado no cruzado y la asimetría era más evidente en la rama; y que a su vez involucraba a los procesos condilar y coronoides. La presencia de mordida cruzada posterior unilateral, está íntimamente relacionada con el mayor desarrollo de la altura del cóndilo y el aumento del espacio articular del lado no cruzado.


Conclusiones

La mordida cruzada anterior puede ir acompañada de una clase III; por esta razón debemos realizar un buen diagnóstico para elegir el plan de tratamiento adecuado. No sólo bloque la función incisal sino el desarrollo del maxilar superior que con el tiempo sufre retrognatismo basal. A menor edad sea el diagnóstico y tratamiento, mejor pronóstico. Los pacientes con mordida cruzada posterior unilateral desarrollan asimetrías faciales tras el desarrollo de compensaciones funcionales que culminan con la estimulación asimétrica de factores de crecimiento.


Referencias bibliográficas:
  1. Ricardo Aristigueta, R. Diagnóstico Cefalométrico Simplificado. Enero 1994. Autoaprendizaje ortodoncia-ortopedia-cirugia. Actualidades Medico Odontologicas latinoamericana. Editoral Almoca, Pág. 70-72.

  2. Mayor, Paul. Treatment of anterior cross-bites in the early mixed dentition. Journal July 1992 Vol. 58 Nº 7. Pág. 574-579.

  3. González G, Marrero L. Mordida Cruzada Anterior. Revisión Bibliográfica. Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatría. 2013

  4. Schmid W, Mongini, Felisio A. A computer-based assessment of structural and displacement asymmetries of the mandible. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1991;100:19-34.

  5. Velásquez, V. (2005). Mordida cruzada anterior: Diagnóstico y tratamiento con Placa Progenie. Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatría. Obtenido en URL: http://www.ortodoncia.ws/publicaciones/2005/art8.asp

  6. Saldivar Olga. Maloclusiones clase III. Dentista y paciente. Febrero 1999 Vlm.1 Núm. 1 pgs. 30-35

  7. Treatment of anterior cross-bites in the early mixed dentition. Journal July 1992 Vol. 58 Nº 7.

  8. Canut, J.A: Ortodoncia Clínica. 1ª. ed. Barcelona: Masson-Salvat Odontología; 1992.