• Yuritzi Silahua.* Estudiante de la Lic. Cirujano Dentista. División Académica de Ciencias de la Salud, Universidad Juárez Autónoma de Tabasco.
  
  
• Dra. Margarita Ponce** Maestría en Odontopediatría. Profesora Titular de Odontopediatría e Investigadora de la Facultad de estomatología, Universidad Autónoma de San Luis Potosí.
  
  
• Dr. Jaime Nava** Maestría en Odontopediatría. Coordinador del departamento de Estomatología pediátrica, Profesor Titular de Odontopediatría e Investigador de la Facultad de Estomatología en la Universidad Autónoma de San Luis Potosí.
  
  CORRESPONCIA: Av. Valle del golfo Mz. 22 Lote 8 Depto. 13 Fracc. Valle Real, Pomoca, Nacajuca Tabasco, Mèxico., CP: 86220, Teléfono: 52 (993) 2695754. Celular: 52 (993) 1441596.
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  AGRADECIMIENTOS: Le doy las gracias a la Dra. Margarita Ponce Palomares al Dr. Jaime Nava, a la UASLP por su dedicación, paciencia, compromiso y apoyo que me han brindo para la realización de este artículo, porque para mí es un pequeño pero gran paso en la investigación.

INTRODUCCIÓN

La sonrisa es la puerta de entrada a las relaciones humanas por esta razón se le está dando mucha importancia al cuidado de los dientes en especial a su alineación en el arco dentario. La oclusión hace referencia a las relaciones que se establecen al poner los arcos dentarios en contacto, tanto en céntrica como en protrusión o movimientos laterales, así como sólo las relaciones de éstos con los tejidos blandos y duros que los rodean. (1)

Se dice que el individuo aprende a actuar de manera instintiva, y estas actuaciones que se fijan gracias a ese proceso de aprendizaje se denominan hábitos. Un hábito puede ser definido como la costumbre o práctica adquirida por la repetición frecuente de un mismo acto, que en un principio se hace en forma consciente y luego de modo inconsciente, considerados fisiológicos o funcionales, existiendo también aquellos no fisiológicos entre los cuales tenemos la succión que puede ser del dedo, chupón o labio, la respiración bucal, la interposición lingual en reposo y deglución infantil. (2,3)

Los hábitos bucales (no fisiológicos) son uno de los principales factores etiológicos causante de maloclusiones o deformaciones dentoesqueléticas, los cuales pueden alterar el desarrollo normal del sistema estomatognático una deformación ósea que va a tener una mayor o menor repercusión según la edad que inicia el hábito, cuanto menor es la edad, mayor es el daño. (3)

Los hábitos bucales pueden modificar la posición de los dientes y la relación o la forma que guardan las arcadas dentarias de cada persona que los desarrolla, los profesionales de la salud como odontopediatras o dentistas generales deben identificar dichos hábitos de manera precoz y canalizarlos para evitar en lo posible el desarrollo de maloclusiones. (4)


MARCO TEORICO

Clasificación etiológica de los hábitos:

1. Instintivos: Habito de succión, el cual al principio es funcional pero que puede tornarse perjudicial, por la persistencia con el tiempo.
   
   
2. Placenteros: Succión digital o del chupón, postura de la lengua.
   
   
3. Defensivos: En pacientes con rinitis alérgica, asma, etc. en donde la respiración bucal se torna un hábito defensivo.
   
   
4. Hereditarios: Malformaciones congénitas de tipo hereditario, por ejemplo: inserciones cortas de frenillos linguales, lengua bífida, entre otros.
   
   
5. Adquiridos: La fonación nasal en los pacientes de labio y paladar hendido.
   
   
6. Imitativos: Gestos, muecas, etc. (3)

Deglución normal.

La deglución es una función biológica y coordinada, constituida por conexión neurológica, un mecanismo sinérgico y antagonista de acciones musculares regidas por arcos reflejos, no se produce protrusión lingual y una postura adelantada. (3,2)


Deglución atípica

Se origina por el desequilibrio entre la musculatura peribucal y la lengua por causa de amigdalitis, desequilibrio neuromuscular, macroglosia, anquiloglosia, perdida precoz de dientes deciduos en la región anterior, respiración bucal, habito de succión digital o chupón, mordida abierta anterior, desarmonía entre las bases óseas. Se caracteriza por la interposición de la lengua entre las arcadas dentarias en el acto de deglutir, esto es lo que se denomina lengua protráctil. El individuo para deglutir necesita hacer un vacío que en conjunción con los movimientos de la lengua impele el alimento hacia la faringe. (4, 2)

Tipos de deglución atípica.

1. Con presión atípica del labio.
   
   
2. Con presión atípica de la lengua. (2,3,4)

Deglución atípica con presión atípica del labio: Interposición labial. (4)

Deglución con presión atípica de la lengua: En el momento de deglutir los dientes no entran en contacto. La lengua se aloja entre los incisivos interponiéndose a veces entre premolares y molares. La contracción de los labios y comisuras provoca un estrechamiento del arco de los caninos y del musculo mentoniano.

La deglución con presión atípica de la lengua se clasifica en:

Tipo I: no causa deformación.

Tipo II con presión lingual anterior: la lengua durante la deglución ejerce presión sobre los dientes anteriores por lingual o entre ellos. Las deformaciones son: mordida abierta anterior, vestibuloversión y mordía cruzada posterior.

Tipo III con presión lingual lateral: la presión lingual se realiza en la región lateral del arco, a la altura de los premolares. Las deformaciones resultantes son: mordida abierta lateral, mordida abierta lateral y mordida cruzada.

Tipo IV con presión lingual anterior y lateral: Las maloclusiones resultantes son: mordida abierta anterior y lateral, mordía abierta anterior y lateral con vestibuloversión, mordida abierta anterior y lateral con vestibuloversión y mordida cruzada posterior. (3)


Clasificación molar según Edward H. Angle.

La Clase I de Angle considerada como la oclusión ideal, consiste en que la cúspide mesiovestibular del primer molar superior permanente ocluye en el surco bucal de los primeros molares inferiores permanentes. La Clase II se presenta cuando la cúspide mesiovestibular del primer molar superior permanente ocluye por adelante del surco bucal de los primeros molares inferiores. Y la Clase III es cuando la cúspide mesiovestibular ocluye por detrás del surco bucal del molar inferior. (5)

Dentro de las Clase II se distinguen dos tipos: división 1 y división 2, en función de la relación incisiva.

La Clase II división 1, los incisivos superiores se encuentran en labio versión. Caracterizada por aumento del resalte y la proinclinación de los incisivos superiores, el perfil retrognático, exigen que los músculos faciales y la lengua se adapten a patrones anormales de contracción. Típicamente hay un músculo mentoniano hiperactivo, que se contrae intensivamente para elevar el orbicular de los labios y efectuar el sello labial, con un labio superior hipotónico y el inferior hipertónico. (5,1)


ALTERNATIVA DE TRATAMIENTO CON UN BIMLER A

El diagnostico debe basarse no solo en las observaciones clínicas y en la anamnesis realizada a través de una adecuada historia clínica, sino además en los datos obtenidos de las radiografías panorámicas, cefálica lateral y periapical; en los modelos de estudio y cualquier otro examen complementario que se requiera para cada caso en particular, además se debe evaluar el patrón de crecimiento para decidir qué tipo de aparato será utilizado. (1,6)

El modelador elástico es especialmente adecuado para este fin, tanto en la fase de crecimiento del elástico joven como en la fase de desgaste en las dentaduras envejecidas. Condición indispensable para la determinación individual del tratamiento es la libre movilización del aparato dentro de la boca del paciente.

El propósito del tratamiento funcional es la conducción neuromuscular por reflejo de la acción del aparato, dado por el origen de las fuerzas terapéuticas provenientes de la musculatura, estas reacciones musculares reflejas son sagitales, trasversales y verticales y activan determinadamente la función total de la matriz.

El aparato Bimler A actúa con retrusión en el maxilar superior, permitiendo que los incisivos superiores se verticalicen más y protrusión en el maxilar inferior, los incisivos inferiores, gracias al brazo lingual (0,6mm) no se proinclinan imprescindiblemente, este cambio de postura donde se denomina de protraslacion predominante. (7)

Este aparato está conformado por: Alambre 0.36 para Arco Bimler, muelles frontales, arcos dorsales, y alambre 0.32 para corbata, consta de un tornillo de expansión, encofrado de acrílico.

CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 11 años de edad, que presenta respiración bucal y deglución atípica. Su biotipo facial Dolicocéfalo. Simetría facial frontal: Normal. Forma de perfil: Convexo. Relación de 1/3 inferior: Aumentado. Dentición: Mixta. Clase de Angle: Clase II división I

El paciente fue tratado con un modelador elástico Bimler A, el cual fue activado el mismo día de la instalación, por medio de un encofrado de acrílico con su cambio de postura teraputico; se le indico activación de acuerdo a su respuesta biológica, dos vuelta por semana en días diferentes equilibradamente distribuido y con revisión mensual.

RESULTADOS

El cambio de postura permite que el paciente ocluya en una posición mandibular más avanzada; haciéndose un habido para el niño cerrar la boca con el nuevo patrón, esto traerá como consecuencia un sobre estiramiento de los músculos que se encontraban totalmente acortados. El adelantamiento mandibular permite llevar al paciente de una relación molar clase II a una relación clase I; con lo que se logra mejorar el perfil del paciente.

Se comenzó el tratamiento en el año 2012 y se concluyó en el año 2015 obteniendo los resultados por medio de trazados cefalometrico basado en el análisis de Riketts.

Según los valores estándar del análisis de Ricketts en trazado cefalometrico, se logró corregir más del 50% de las anomalías, marcándose en la Tabla. 4 para su comparación, se observó variaciones en los factores, 1, 5, 7, 9, 10, 12,13. En donde se logró la reducción de la proclinacion de los incisivos superiores así como la ampliación de ambos maxilares dando espacios a los caninos superiores logrando la corrección de relación canina para su correcta erupción y alineamiento, descruzamiento posterior izquierdo.

En la radiografía Cefálica lateral final se observa el adelantamiento de la mandíbula, la disminución el overjet, aunque con la persistencia de una mordida abierta que será corregida posteriormente con la utilización de un segundo aparato de pistas planas que ya fue colocado.

Se corrigió la deglución atipa y la respiración bucal, con ayuda del aparato Bimler A, así como con ejercicios bucales y la colaboración del paciente, los ejercicios constaron en una correcta poción de la lengua en el acto de la deglución, el ejercicio fue llevado a cabo por lo menos 30min al día, colocando la punta de la lengua a altura de la papila incisiva, sin tocar los incisivos, posteriormente se le pedía deglutir.


DISCUSION

Los factores 9, 10, 12 y 13 son de mayor significancia clínica por su valor, estos confirman perfiles más protrusivos y retrusivos, el factor 1 muestra el Eje facial, el 7 la Convexidad del punto A. y 5 el Arco mandibular; estos factores pasaron de estar deficiente a llegar a alcanzar el valor estándar según Riketts. Estos cambios se dieron paulatinamente ya que el paciente no asistía con regularidad a las citas para su revisión periódica y no utilizaba el aparato como se le indico al inicio de su tratamiento al igual que los ejercicios recomendados; posteriormente se tuvo una plática con los padres y el paciente, concientizando el porqué del uso del aparato y la importancia de los ejercicios y citas periódicas; gracias a lo anterior se pudieron obtener los avances en el tratamiento ya antes mencionado.


CONCLUSIONES

Se pudo conocer a través de la realización de este caso clínico, que la maloclusión de Clase II División 1 es una Maloclusiòn muy frecuente en pacientes pediátricos que acuden a consulta odontológica buscando tratamiento, por ello debemos de tener el conocimiento de las características importantes, y realizar un diagnóstico oportuno.

Una alternativa de tratamiento para la Clase II División 1, es la Ortopedia Funcional de los Maxilares, en este caso con el modelador elástico Bimler A; por medio del cual se obtienen estimulación de los maxilares en sentido transversal predominante siempre maxilar superior, logrando así la retrusión del proceso maxilar anterior a su vez disminuyendo el exagerado resalte de incisivos, modelando los maxilares, educando la posición fisiológica de la lengua, estimulando el cierre bucal, auto ejercitando la musculatura perioral aumentando el tono muscular del orbicular de los labios, cambiando consecuentemente la situación de la columna cervical cabeza y región inframandibular pudiendo restablecer todo el sistema estomatognatico a las condiciones fisiológicas y por tanto favoreciendo un crecimiento armónico para el paciente en crecimiento y desarrollo, situación invaluable para el futuro saludable del paciente pediátrico.