Revisión de la literatura

Reabsorción radicular en re-tratamientos de ortodoncia - Revisión de la literatura

Dra. Cristina Sánchez Escobar1; Dra. Andrea V. Villegas Guerrero2; Dra. Juan Héctor Vladimir de Jesús Ramírez Montes3

Resumen

La razón de esta revisión bibliográfica es conocer la observación clínica de la reabsorción radicular en los pacientes tratados con ortodoncia para un retratamiento, se sabe que en cualquier tratamiento existe por lo menos una mínima reabsorción radicular; pero en ocasiones con pacientes que acuden a un retratamiento por una mala finalización, por recidivas en el tratamiento, o por abandono del tratamiento y que aun presentan la aparatología, es más probable que esta afección se presente. Por lo tanto se mencionan las razones por las que se presenta esta afección, las ventajas y desventajas, sus causas, clasificación y manifestaciones clínicas, esto le servirá al clínico para identificar estados de sus pacientes y tomar medidas correctivas para así evitar, detener o disminuir dicho proceso.

Palabras clave: retratamientos de ortodoncia, reabsorción radicular, recidivas en tratamientos ortodónticos.

Literature review

Abstract

The reason of this review is to determine the clinical observation of root resorption in patients treated with orthodontics for a retreat, it is known that in any treatment there is at least a minimal root resorption; but sometimes with patients attending a retreat for a bad end, for recurrence in treatment, or treatment discontinuation and still have the appliance, it is more likely that this condition is present. Thus the reasons why this condition occurs, the advantages and disadvantages, its causes, classification and clinical manifestations are mentioned, this will serve the clinician to identify states of their patients and take corrective action to prevent well, stop or slow this process.

Key words: orthodontics retreats, root resorption, orthodontic treatments recurrences.

  1. Odontóloga. Residente de la especialidad de ortodoncia y ortopedia maxilar del Instituto Mexicano de Ortodoncia.

  2. Odontóloga. Residente de la especialidad de ortodoncia y ortopedia maxilar del Instituto Mexicano de Ortodoncia.

  3. Especialista en Ortodoncia. Docente del Instituto Mexicano de Ortodoncia (IMO).

Introducción

Este tema ha tenido considerable atención. La pérdida de estructura dentaria apical puede ser impredecible y cuando se extiende a la dentina es irreversible.1 La biomecánica utilizada durante el tratamiento de ortodoncia se considera que puede influir directamente en la severidad de la reabsorción; en este orden de ideas, la intrusión se considera el tipo de movimiento que perjudica más la raíz del diente.2

Figura 1. Radiografía panorámica de paciente antes de su inicio de tratamiento ortodoncico y aquí claramente podemos observar raíces cortas de algunos dientes.
Figura 1. Radiografía panorámica de paciente antes de su inicio de tratamiento ortodoncico y aquí claramente podemos observar raíces cortas de algunos dientes.

Marco teórico

Las primeras descripciones con aparatos fijos de ortodoncia fueron hechas por Pierre Fauchard, en el siglo XVII, pero sólo hasta 1856, fue cuando Bytes hizo referencia a la reabsorción radicular en dientes permanentes y Ottolengui, en 1914, reportó la relación directa de ésta con los tratamientos de ortodoncia.3,4

El tratamiento de ortodoncia conlleva un riesgo biológico asumible que en ocasiones da lugar a la aparición de reabsorciones radiculares secundarias al mismo.5

A diferencia de la reabsorción radicular de los dientes primarios, la reabsorción radicular en los dientes permanentes es un proceso patológico generalmente asociado a traumatismos, patología pulpar crónica, la impactación del diente, o la presión mecánica inducida en el ligamento periodontal durante el movimiento dental ortodóncico.6 Figura 2.

Es un efecto peligroso en ortodoncia que tiene que ser evitado. Este proceso destruye el tejido de la raíz del diente y el paciente afectado incluso podría perderlo debido a la pérdida de anclaje. Es un proceso biológico y mecánico que no se ha estudiado completamente, pero que es fuertemente dependiente de factores individuales del paciente.7

Figura 2. Reabsorción radicular por tratamiento de ortodoncia
Figura 2. Reabsorción radicular por tratamiento de ortodoncia

La reabsorción radicular se produce cuando la presión en el cemento excede su capacidad de reparación y la dentina queda expuesta, permitiendo a los multinucleados odontoclastos degradar la raíz. Ortodóncicamente la reabsorción radicular inducida comienza adyacente a zonas hialinizadas y ocurre durante y después de la eliminación de los tejidos hialinizados. La eliminación de tejido hialinizado (es decir, una zona de necrosis estéril) conduce a la eliminación de colágeno cementoide y maduro, dejando una superficie cemental prima que es atacada fácilmente por dentinoclastos. Existe una asociación positiva entre la remoción del tejido necrótico hialinizado y reabsorción radicular. Porque el cemento normalmente es más resistente que el hueso, las fuerzas aplicadas a un diente suele causar la resorción ósea en lugar de la pérdida de cemento.8

Existen varios factores en su etiología:

  • Biológicos:

    • Susceptibilidad Individual: Afecta permanentemente el esmalte, la dentina y el cemento. Involucra más de un diente. Estos dientes son vitales y asintomáticos al principio, comienza en la unión cementoamélica, son dientes con apariencia normal, no presentan inflamación asociada, y no se relaciona con tratamientos de ortodoncia ni con radiación previa.
    • Factores Genéticos: tener en cuenta factores de tipo autosómicos recesivos y dominantes de la herencia.

    • Factores Sistémicos: regulan la actividad degradativa de los tejido periodontales. Diversos estudios sugieren que el movimiento dentario y la reabsorción radicular dependen de la densidad y del metabolismo del calcio en el hueso alveolar. Se ha observado que los niveles séricos del PTH (paratohormona) juegan un papel importante en la regulación de la actividad reabsortiva del hueso, y que una disminución en los niveles de calcio es necesaria para que ocurran reabsorciones radiculares. Problemas endócrinos como hipo e hiper: tiriodismo, paratiroidismo, pituitarismo y e hipofosfatemia y otros factores sistémicos como:

      • Edad cronológica: aumenta en edad avanzada.
      • Edad dental: más frecuente en dientes con ápice cerrado.
      • Estado nutricional: deficiencias de calcio y vitamina D.
      • Género: las mujeres son más susceptibles.
      • Hábitos: la onicofagia y la deglución atípica se relacionan con la reabsorción radicular debido a que estas entidades producen una presión lingual constante contra los dientes anteriores para obtener un buen selle labial.
      • Formas anormales de las raíces como dilaceraciones y forma de botella, longitudes radiculares largas y delgadas 9

  • Mecánicos

    Aparatos fijos de ortodoncia, tipos de movimientos, tipos de fuerza, extensión del movimiento. 9

    • Aparatos fijos de ortodoncia: Parece ser que la aparatología removible afecta más las raíces que la aparatología fija, esto debido a que se producen movimientos dentales con poco control.
    • Tipos de Movimientos: Todos los movimientos dentales en ortodoncia tienen un factor de riesgo cuando se relacionan con la reabsorción radicular externa. Se ha señalado en forma errónea la intrusión como el más peligroso de ellos, pero parece ser que el problema no radica en el movimiento como tal, sino en los sistemas de fuerzas que se emplean para hacerlo. Los movimientos de inclinación que son los más fáciles de hacer y generan mayor estrés en el ligamento periodontal, sobre todo con aparatos removibles, son más dañinos que los movimientos en cuerpo, ya que estos últimos requieren más destreza y conocimiento de física y biomecánica.
    • Tipos de Fuerza: Una fuerza desmedida que exceda el nivel óptimo de 26 g/cm2 puede ocasionar isquemia y colapso del ligamento periodontal y puede producir cambios irreversibles en los tejidos e inducir como consecuencia reabsorción radicular externa.9 Figura 3.
      • Figura 3. El tamaño de la superficie radicular enfrentada expuesta a los movimientos anteroposteriores (superficie mesiodistal de los segmentos posteriores y superficie vestibulolingual de los anteriores) se mide en cm2.
      Figura 3. El tamaño de la superficie radicular enfrentada expuesta a los movimientos anteroposteriores (superficie mesiodistal de los segmentos posteriores y superficie vestibulolingual de los anteriores) se mide en cm2. Cada diente puede ser evaluado con respecto a la fuerza necesaria, basándose en la superficie radicular involucrada. Esta se presenta para 200, 150 y 100 g/cm2. El tratamiento bioprogresivo recomienda de 100 a 150 g/cm2 de superficie radicular enfrentada. 10
    • Extensión del Movimiento: Se ha observado que fuerzas intrusivas de 50g producen disminución leve de la longitud radicular.9 Figura 4.
      • Figura 4. Escala de valores de la superficie radicular expuesta a los movimientos transversales de los dientes (caras vestibulares y linguales de los segmentos posteriores y caras mesiales y distales de los incisivos) que se muestran expresados en cm2, con las fuerzas requeridas para 150 y 100 g/cm2 de superficie radicular enfrentada.10
      Figura 4. Escala de valores de la superficie radicular expuesta a los movimientos transversales de los dientes (caras vestibulares y linguales de los segmentos posteriores y caras mesiales y distales de los incisivos) que se muestran expresados en cm2, con las fuerzas requeridas para 150 y 100 g/cm2 de superficie radicular enfrentada.10

Clasificación

  • Según su localización: interna y externa.
  • Según su naturaleza: inflamatoria o por sustitución.9

Se puede clasificar en dos tipos: la reabsorción radicular superficial y reabsorción del conducto radicular. En general, la reabsorción de la raíz que se produce después del tratamiento de ortodoncia es de la superficie de la raíz o tipo inflamatoria transitoria. Básicamente, una menor resorción radicular puede ser reparada con cemento secundario una vez que cesa el movimiento de ortodoncia. Una reabsorción radicular permanente se produce principalmente en la parte apical de la raíz.

Dos métodos se utilizan comúnmente para evaluar la reabsorción radicular: análisis histológico y el examen radiográfico. Los estudios histológicos han encontrado una alta incidencia de reabsorción radicular causada por tratamiento ortodóncico; este enfoque permite observaciones precisas con alta sensibilidad; pero es más usado en animales. Los exámenes radiográficos han encontrado una mayor variabilidad en la prevalencia de reabsorción radicular inducida por el tratamiento de ortodoncia, debido a la aplicación de diferentes métodos; radiografía periapical, panorámica, laterales de cráneo, tomografías y cone-beam.11

Una adecuada incorporación de la longitud de la raíz en el periodonto y el soporte del hueso es un factor importante en el mantenimiento de la estabilidad después del tratamiento. 12

La forma apical de la raíz, raíces cortas, y los signos de reabsorción radicular anterior se mencionan con frecuencia; ya que en la actualidad un número creciente de adultos buscan tratamiento de ortodoncia y varios de ellos ya han experimentado un tratamiento durante la adolescencia, lo que resulta en ocasiones en reabsorción radicular.13 Figura 5.

Figura 5. Radiografía panorámica de paciente con retratamiento de ortodoncia donde se observa raíces con reabsorción de algunos órganos dentales
Figura 5. Radiografía panorámica de paciente con retratamiento de ortodoncia donde se observa raíces con reabsorción de algunos órganos dentales

Si ya se produjo una reabsorción en el tratamiento de ortodoncia y el estímulo o la aplicación de fuerzas exageradas se continua, la reabsorción será mayor, si este estímulo se elimina la reabsorción se limita.14 Figura 6 y 7.

Esta lesión se mantiene bajo observación y control, en algunas ocasiones es necesario realizar el tratamiento pulpar y en otros casos se realiza una resección apical; y si el diente ya tiene dichos tratamientos pues será necesario realizar la extracción de la pieza dental.15,16

Figura 6. Resorción radicular después de 4 años de tratamiento ortodóncico
Figura 6. Resorción radicular después de 4 años de tratamiento ortodóncico
Figura 7. Tratamiento endodóntico en dientes con resorción radicular severa
Figura 7. Tratamiento endodóntico en dientes con resorción radicular severa

Metodología

En esta revisión bibliográfica se revisaron varios artículos, algunos considerados primordiales para dar las bases, de fidelidad científica; también se revisó bibliografía; entre las cuales se encuentran: Medline, y nos hemos enfocado en revistas indexadas como AJO, JADA, CientDent, Seminars in orthodontics, AJODO, EJO, Angle orthod., se utilizaron artículos y literatura impresa que hablan sobre el tema de retratamientos ortodónticos, reabsorción radicular y recidivas utilizando estas mismas palabras clave.

Discusión

Una fuerza ortodóncica provoca inflamación, los odontoclastos producen reabsorción de las raíces y esta se presenta si los odontoclastos tienen acceso a tejido mineralizado, varias son las las lesiones que llegan a presentar los órganos dentales, pero se considera la de peor pronóstico la reabsorción radicular; esta puede ser causada por los ortodoncistas por un mal uso de la aparatología o aditamentos para realizar los movimientos que deseamos para lograr nuestros objetivos o por mala aplicación de las fuerzas utilizadas.

La reabsorción radicular es una lesión indeseable del tratamiento de ortodoncia y este se produce por diversos factores y es indispensable conocer dichos factores para evitarla, prevenirla o interceptarla oportunamente.

Es necesario tener estudios radiográficos para corroborar el inicio de esta afección así como su reparación.

Reitan menciona la diferencia entre la aplicación de fuerzas continuas y discontinuas en relación a esta afección en la ortodoncia, encontrando que las fuerzas ligeras interrumpidas previenen la reabsorción excesiva ya que los periodos de descanso podrían mejorar la reparación de las lagunas de reabsorción. Con las fuerzas discontinuas existe una porción menor de superficie vestibular radicular afectada, en fuerzas continuas es mayor el compromiso apical radicular. Reduciendo la fuerza se retarda la actividad reabsortiva. La reparación inicia cuando la fuerza se termina o se reduce.17

Otros autores han demostrado la estabilidad de aquellos dientes con severa reabsorción años después de finalizar el tratamiento en casos de reabsorción inducida por ortodoncia.18

En otros estudios se concluye que en tratamientos prolongados con movimientos de torque e intrusión amplios se producen severas lesiones radiculares.19

Conclusión

En nuestra práctica diaria como ortodoncistas pudiéramos llegar a tener algún caso que fracasa y es necesario realizar un retratamiento; las razones pudieran ser recidivas, por una mala finalización y detallado del caso, ya que si no se logra la estabilidad precisa en la oclusión esto tiende a recidivar; por falta de cooperación del paciente ya que no usa sus retenedores al retirar la aparatología ortodóntica, comprometiendo la estética de la sonrisa del paciente, y en los casos donde en estos pacientes ya se presenta una mínima reabsorción radicular y al volver a colocar la aparatología pudiéramos presenciar mayor reabsorción radicular, o en casos donde los pacientes abandonan el tratamiento y no se retiran la aparatología, estas pueden presentar una reabsorción radicular, su naturaleza no está bien esclarecida ya que pudieran influir diferentes factores, como ortodoncistas no está indicada con exactitud la fuerza aplicada que evite dicha afección, por lo que debemos tener un protocolo para prevenir estas lesiones, antes, durante y después del tratamiento, y esto lo podemos hacer efectivo si antes de iniciar al paciente se le realizan estudios radiográficos, o realizar el tratamiento pulpar en caso de que ya exista la lesión e informar a los pacientes de esta afección en la progresión del tratamiento o antes de iniciarlo, y en cuanto a las fuerzas aplicadas debemos tener cuidado con los movimientos realizados en el paciente. Al finalizar el tratamiento pudiera ser recomendado ferulizar dichos dientes para mayor estabilidad.

Referencias bibliográficas

  1. Stenvik A, I.A Mjor. Pulp and dentin reactions to experimental tooth intrusion. Am J Orthod 1970; 57: 370-385.
  2. Remington DN. Long term evaluation of root resorption occurring during orthodontic treatment. Am J. Orthod 1989; 96: 43- 6
  3. Henry JL, Weinmann JP. The pattern of resorption and repair of human cementum. J Am Dent Assoc. 1951 Mar; 42(3): 270-90.
  4. Ottolengui R. The physiological and pathological resorption of tooth roots. Dental Items of Interest. 1914; 36: 332-62.
  5. Vaquero, P., Perea, B., LaBajo, e., Santiago, a., garcía, F. Reabsorción radicular durante el tratamiento ortodóncico: causas y recomendaciones de actuación. Cient Dent 2011;8;1:61-70
  6. Fuss Z, Tsesis I, Lin S. Root resorption – diagnosis, classification and treatment choices base on stimulation factors. Dent traumatol 2003; 19:175-182. Blackwell munksgaard, 2003.
  7. Hohmann A. Wolfram U. Geiger M. Boryor A. Kober C. Sander C. Sander F.G. Correspondences of hydrostatic pressure in periodontal ligament with regions of root resorption: A clinical and a finite element study of the same human teeth. Computer methods and programs in biomedicine 93 (2009) 155–161.
  8. Harris E.F. Root Resorption During Orthodontic Therapy. Seminars in Orthodontics, Vol 6, No 3 (September), 2000: pp 183-194
  9. Díaz López C, Durago Quiceno C. Echeverri Alzate A. Fernandez R. Reabsorción radicular y fuerzas de ortodoncia. Diplomado Ortodoncia fija preprogramada y cosmodoncia asodin. Fundación Universitaria del Área Andina, Medellín, 2008.
  10. Ricketts R. Bench R. Gugino C. Hilgers J. Schulhof R. Técnica Bioprogresiva de Ricketts. Editorial Médica Panamericana. Cap. 6 pp 95-109.
  11. Jian-Hong Yu, Kuang-Wei Shu, Ming-Tzu Tsai, Jui-Ting Hsu, Hsin-Wen Chang. A cone-beam computed tomography study of orthodontic apical root resorption. Journal of Dental Sciences (2013) 8, 74-79.
  12. Sharpe W, Reed B. Subtelny D. Polson A. Orthodontic relapse, apical root resorption, and crestal alveolar bone levels. Am J. Orthod Dentofac Orthop 1987; 91:252-8.
  13. Mirabella D. Artun J. Risk factors for apical root resorption of maxillary anterior teeth in adult orthodontic patients. Am J Orthod Dentofac Orthop 1995; 108:48-55.
  14. Roscoe M, Meira J, Cattaneo P. Association of orthodontic force system and root resorption: A systematic review. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2015;147:610-26.
  15. Lovdalh PE, Wade CK. Problems in tooth isolation and periodontal support for the endodontically compromised tooth. In: “problems solving in endodontics. Prevention, identification and management.” Mosby year book. Second ed. St. Louis: 1992 152-73.
  16. Ballester JF, ToubiaF, Irigoyen L. El canino incluido: diagnóstico y tratamiento. M.B.D. Barcelona 1990. 150.
  17. Melsen B. Biological reaction of alveolar bone to orthodontic tooth movement. Angle orthod.1999, 69 (2): 151-158.
  18. Brezniak N. Wassrstein A. Orthodontically induced inflammatory root resorption. Part I: the clinic aspects. Angle orthod 2002, 72 (2): 180-184.
  19. Liou E. Chang P. Apical Root resorption in orthodontic patients with en–masse maxillary anterior retraction and intrusion with miniscrews. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010; 137: 207-212.