Se presenta paciente de 9 años 2 meses, cuyo motivo de consulta: "chequeo del estado de mis dientes" es diagnosticado como clase II esquelética, hiperdivergente, clase II molar derecha, clase I molar izquierda, clase II canina derecha, clase I canina izquierda, apiñamiento leve, mordida cruzada posterior bilateral, colapso maxilar superior. Hábitos morderse las uñas y respirar por la boca. El tratamiento consistió en expansión rápida maxilar, obtención de la clase I molar y canina bilateral, corrección del overjet y del overbite, extracción de dientes deciduos, alineación, nivelación, detallado y retención. La aparatología utilizada fue expansor tipo Hyrax con pantallas vestibulares, brackets prescripción, roth .022 x .028, bandas y tubos punteables en 6´s superiores e inferiores. La retención se llevó a cabo mediante retenedor circunferencial superior e inferior el tiempo de tratamiento activo fue de 2 años 8 meses.
Palabras clave: Hyrax, expansión rápida maxilar, disyunción.
patient of 9 years 2 months, the reason for consultation is presented: "check the status of my teeth" is diagnosed as class II skeletal, hyperdivergent, class II right molar, Class I left molar, class II right canine Class I left canine mild crowding, bilateral posterior cross bite, maxillary collapse. Nail biting habits and mouth breathing. Treatment consisted of rapid maxillary expansion, obtaining the molar and canine Class I bilateral, correction of overjet and overbite, deciduous teeth extraction, alignment, leveling, detailed and retention. The appliance type used was hyrax expander with vestibular screens, brackets prescription, roth .022 x .028, bands and tubes punteables upper and lower 6s. Retention held by upper and lower circumferential retaining the active treatment time was 2 years 8 months.
Residente del segundo año de la maestría en ortodoncia y ortopedia maxilofacial en el Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia CESO.
Profesor del CESO y profesor de tiempo completo de la carrera de Cirujano dentista en la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza UNAM.
Director del CESO.
En la actualidad las maloclusiones transversales son un problema frecuente en las pacientes jóvenes, bien sea por condiciones genéticas, ambientales o de otra índole. Este índice tiende a un aumento en la población, debido a la presencia de problemas respiratorios, alimenticios, etc. La expansión maxilar es una terapia que se realiza frecuentemente al inicio de todo tratamiento ortodóncico interceptivo o correctivo, cuando el afectado presenta un problema transversal. Las maloclusiones transversales podrían definirse como las alteraciones en el plano horizontal o transversal que son independientes de las relaciones que existe en los planos sagital y vertical. Su frecuencia oscila entre un 1 y un 23% en las clínicas dentales, según diversos estudios. 1 Si la posición dental refleja la discrepancia esquelética, entonces se manifiesta la mordida cruzada: pero si la constricción maxilar esta camuflada por la dentición, aparecen ambas arcadas comprimidas, con apiñamiento, pero no se ve mordida cruzada.2 En 1881 Coffin diseño un aparato con un resorte central de cuerda de piano que expansionaba el maxilar; pero fue Angell quien diseño el primer aparato que abría la sutura media palatina en 1860. No obstante a principios del siglo XX, los estudios afirmaban que los cambios producidos eran a nivel dentoalveolar y no esquelético.3 A mediados del siglo XIX ya la expansión rápida del maxilar ya era un método utilizado en el tratamiento ortodontico, introducido por Dawernell en 1857, citado por Staples y confirmada en 1860 por Angell. Pero tales sistemas cayeron con rapidez en desuso y sólo hasta hace unas pocas décadas, este procedimiento se vuelve a retomar como herramienta valiosa dentro de la terapéutica ortodóncica/ortopédica.3,4 Generalmente se denomina expansión o expansión lenta al procedimiento terapéutico que pretende aumentar la distancia transversal entre las piezas de ambas hemiarcadas por transformación de la base apical, mientras que la disyunción o expansión rápida (ERM) pretende el mismo fin, pero a base de la separación de ambas hemiarcadas a nivel de la sutura media del paladar, con lo que, secundariamente, aumenta la base apical y el espacio disponible para los dientes. La separación que se logra es de 0.2 a 0.5 mm por día, y resulta un incremento intermolar hasta de 8 mm. El tipo de aparato de expansión rápida con bandas más común es el expansor tipo Hyrax. Este expansor se fabrica solamente de acero inoxidable. Las bandas se colocan en los primeros premolares y en los primeros molares maxilares. El tornillo de expansión se localiza en el paladar, en estrecha proximidad con el contorno palatino, se incorporan alambres de apoyo lingual y bucal para aumentar la rigidez del aparato.5
Se presenta una paciente de 9 años 2 meses, en los estudios de inicio en las fotografías extraorales de frente se observa como una paciente aparentemente simétrica, dolicofacial figura 1; en la de perfil recto, figura 2.
Al análisis intraoral de frente se muestra el overbite del 40%, la línea media dental superior desviada hacia la derecha 2 mm, y la inferior desviada 2 mm a la izquierda figura 3, en la intraoral derecha la clase II molar derecha y la clase II canina derecha (caninos temporales) figura 4, y clase I molar izquierda y clase I canina izquierda, en la lateral izquierda figura 5.
En la radiografía lateral de cráneo, se observa la clase II esquelética de la paciente, es Hiperdivergente, figura 6.
La radiografía panorámica muestra la presencia de la dentición mixta, con 28 dientes presentes, 8 deciduos, figura 7.
El tratamiento consistió en expansión rápida del maxilar superior; la obtención de la clase I molar y canina bilateral, corrección del overjet y del overbite, de las líneas medias dentales con la alineación, nivelación, detallado y retención. Y el mantenimiento de los tejidos periodontales.
Fueron tomados 1 año de iniciado el tratamiento una vez concluida la fase ortopédica, en la fotografía intraoral de frente vemos la mejoría del overbite de la paciente, aun no coinciden las líneas medias dentales, el mantenimiento de la salud periodontal, figura 8. En las fotografías de progreso laterales derecha e izquierda la clase II molar derecha y clase I molar izquierda, figura 9 y 10.
En la radiografía lateral de cráneo de progreso se aprecia la normodivergencia de la paciente, continua siendo clase II esquelética figura 11.
En la radiografía panorámica se observan 28 dientes presentes, 4 dientes deciduos, con segundos molares en formación, figura 12.
En la fotografía oclusal superior tenemos la vista oclusal palatina con el aparato Hyrax usado por la paciente, figura 13
El tiempo de duración del tratamiento fue de 2 años 8 meses, con el resultado en la paciente de sonrisa agradable, como se ve en la fotografías de frente, figura 15; y con perfil recto armónico, figura 16.
En la fotografía intraoral de frente se observa una corrección de la sobremordida de la paciente, terminando con un overbite normal del 20%, las líneas medias coincidentes figura 17.
En las fotografías intraorales finales nos muestran en la derecha figura 18, izquierda 19 la adecuada relación molar y canina en clase I así como una correcta intercuspidacion.
En la radiografía lateral de cráneo final se aprecia como la paciente mantiene la normodivergencia, y sus relaciones esqueléticas adecuadas en clase I, figura. 20
En la radiografía panorámica final se ve un adecuado paralelismo radicular, y 28 dientes presentes, figura 21.
Con el uso de aparatología expansora Hyrax se lograron buenos resultados, una guía de erupción adecuada para los dientes faltantes permanentes. Con la excelente colaboración de la paciente, se termina con un correcto overbite y overjet; la clase I canina y molar bilateral, se consiguió la intercuspidacion. Finalmente se confecciono para la retención placas circunferenciales superior e inferior, figuras 22, 23, y 24.
En las imágenes inferiores podemos observar la comparación inicio y final después de 2 años, 8 meses de tratamiento, figura 25
Después de instalado el aparato, se determinó de forma individual el número de vueltas necesarias para la expansión de la sutura media palatina, tal como se indica y hace con el Hyrax original, es decir, las vueltas necesarias hasta que el paciente refiera sensación de hormigueo o ligera molestia, en la zona de la sutura frontomaxilonasal Diastema central superior (lo que ocurre siempre y puede cerrarse posteriormente) - Corrección de la mordida invertida bilateral posterior. - Aumento de la longitud y perímetro del arco dentario superio.6 Autores como Chang JY, Mc Namara JA, Jr., Herberger TA, reportan que después de la terapia con expansión rápida maxilar, hay falta de cambios significativos en el ángulo del plano mandibular. 5,7 La características faciales del síndrome que se presentaron con mayor frecuencia fueron: Altura facial inferior aumentada, incompetencia labial, labio superior hipotónico delgado, labio inferior hipertónico grueso/normal, encontrándose ambos resecos; La borla del mentón hipertónico, narinas flácidas, con tamaños diferentes y parcialmente obstruidas, presencia de ojeras, paladar profundo, mal posición dentaria y escapulas aladas.8 A pesar de los mínimos cambios esqueléticos observados en este estudio se observaron cambios importantes a nivel transversal, estos cambios no fueron debidos únicamente a la inclinación dental de los molares y premolares. Si fuese así, observaríamos extensas recesiones gingivales vestibulares además de movilidad dental.8,9,10 Consideramos que la ortopedia maxilar (ERM) es sólo una parte del tratamiento integral en los niños con obstrucción nasal crónica, es necesario un enfoque multidisciplinario, en el que las diferentes especialidades aporten sus conocimientos tanto en el diagnostico como en el tratamiento de los problemas naso respiratorios y transversales en la época de crecimiento. En todo momento se le explicó tanto al paciente como a la madre sobre el funcionamiento de este aparato y que podría sentir ligeras molestias, así como sensación de dolor y hormigueo.
El tratamiento de mordidas cruzadas posteriores es efectivo y estable sí se determina inicialmente un diagnóstico acertado y de acuerdo a él se selecciona el aparato apropiado. Se debe tener en cuenta todos los factores biomecánicos del diseño de los aparatos, la edad del paciente, duración del tratamiento y el tiempo de retención.
El tratamiento con el tornillo Hyrax modificado es un procedimiento terapéutico eficaz. El tornillo Hyrax modificado produce iguales resultados y en similares períodos de tiempo que el original, y además, a un costo inferior.