Artículo Original

Corrección ortodóncico-quirúrgica de clase II esquelética, avance mandibular, impactación maxilar y avance horizontal de mentón

Sergia Alejandra Castellanos Deras1; Beatriz Gurrola Martínez2; Adán Casasa Araujo3

Resumen

Paciente femenino de 18 años de edad con clase II esquelética, hiperdivergente, clase II molar bilateral, clase II canina bilateral, overjet aumentado, curva de Spee acentuada, apiñamiento leve anteroinferior, mordida cruzada posterior bilateral, hipoplasia mandibular, exceso vertical del maxilar superior, tercio inferior aumentado, como hábitos presenta onicofagia y chuparse los dedos. El tratamiento se realizó en tres fases: Fase pre-quirúrgica: Anclaje, extracción de las piezas dentarias14 y 24, alineación, nivelación, distalización de caninos superiores, cierre de espacios; Fase quirúrgica: osteotomía Le Fort I maxilar, osteotomía sagital de rama bilateral, mentoplastia de avance horizontal; Fase post-quirúrgica: detallado y retención. Como retención se utilizaron circunferenciales superior e inferior. El tiempo activo de tratamiento fue de 1 año 11 meses. . El resultado del tratamiento con la obtención de clases I caninas y molares bilaterales, overjet y overbite adecuados, líneas medias coincidentes, correcta intercuspidación y un perfil facial armónico, fue considerado exitoso.

Palabras clave: clase II esquelética, mordida cruzada posterior bilateral, exceso vertical del maxilar superior, hipoplasia mandibular, le fort I maxilar.


Review Article

Abstract

Female 18-year-old patient with class II hyperdivergent skeletal, bilateral class II molar, bilateral class II canine, increased overjet, pronounced Spee curve, anteroinferior light crowding, bilateral posterior crossbite, mandibular hypoplasia, vertical maxillary excess, Increased lower tertiary, as the habits present onychophagy and they suck their fingers. The treatment to be performed in three phases: pre-surgical phase: anchorage, extraction of OD 14 of O.D.24, alignment, leveling, canine superior distalization, space closure; Surgical phase: Le Fort I osteotomy bilateral sagittal maxillary osteotomy, horizontal advancement genioplasty; Post-surgical phase: Detailed and retention. As retention is used upper and lower circumferential. Time FUE Treatment active 1 year 11 months ago. The result of the treatment was successful, with the obtaining of Class I canine and molar, molars protruding overbite and adequate, medium lines match, the profile and correct intercuspidation and facial profile harmony.

Key words: Skeletal Class II, bilateral posterior cross bite, Excess of vertical of the upper jaw, mandibular hypoplasia, Le Fort I maxillary.


  1. Residente del segundo año de la maestría en el Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia CESO.
  2. Profesor del CESO y profesor de carrera de tiempo completo Titular “C” en la carrera de Odontología de la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza. C.M.F Luis Alberto Montoya Pérez.
  3. Director del CESO.

Introducción

Aunque la cirugía ortognática se realizó hace mucho tiempo, la interacción ortodoncista-cirujano realmente comenzó a desarrollarse después de la introducción de la osteotomía sagital en la década de 19501. En este tipo de pacientes, la cirugía no es sustituto para la ortodoncia, sino que se debe coordinar adecuadamente con la misma para poder conseguir resultados globales aceptables2. Los espectaculares adelantos de los últimos años han permitido combinar estos tratamientos para corregir muchos problemas graves intratables hace tan sólo unos años.3 La hipoplasia mandibular es el término médico para referirse a la incompletación o subdesarrollo de la mandíbula inferior.4 Así como las otras malformaciones de mandíbula y maxilar, afectan de manera muy pronunciada a la harmonía del tercio inferior de la cara y, por tanto, a la estética de la persona, ya que la estructura ósea de la cara es un factor clave de belleza.5 Asimismo, tiene un papel importante en la funcionalidad de la boca, dificultando la capacidad para hablar, masticar y morder debido a la maloclusión dental. Ocasiona también un desgaste marcado de la articulación temporomandibular con tendencia a degeneración de las articulaciones. La cirugía adecuada para corregir este tipo de malformaciones es la cirugía ortognática y, específicamente la osteotomía sagital bilateral de mandíbula.6 La mentoplastia corrige los casos de mentón hundido o pequeño como la microgenia. También puede reducir mentones demasiado prominentes.7 Osteotomía Le Fort 1: permite corregir defectos del maxilar superior como la hipoplasia y la hipertrofia maxilar haciendo movimientos sagitales, verticales y transversales del mismo8.

Caso clínico

Se presenta paciente femenina de 18 años, su motivo de consulta ¨Presupuesto de brackets¨. En los estudios de inicio podemos observar en una radiografía lateral de cráneo un patrón esquelético clase II, hiperdivergente, figura 1 la fotografía de perfil que es convexo, figura 2, con la hipoplasia mandibular figura 3.

Fig. 1 Rx lateral de cráneo
Fig. 1 Rx lateral de cráneo
Fig. 2 Perfil inicio
Fig. 2 Perfil inicio
Fig. 3 Sonrisa inicio
Fig. 3 Sonrisa inicio

En el análisis intraoral de inicio: las fotografías nos muestran: clase II molar bilateral, clase II canina bilateral, overjet aumentado, curva de Spee acentuada, apiñamiento leve anteroinferior, mordida cruzada posterior bilateral figuras 4, 5 y 6.

Fig. 4 Intraoral de frente
Fig. 4 Intraoral de frente
Fig. 5 Derecha
Fig. 5 Derecha
Fig. 6 Izquierda inicio
Fig. 6 Izquierda inicio

El arco dental superior muestra una forma triangular figura 7 y el arco dental inferior forma oval. Figura 8

Fig. 7 Oclusal superior
Fig. 7 Oclusal superior
Fig. 8 Oclusal inferior
Fig. 8 Oclusal inferior

Tratamiento

El tratamiento se realizó en tres fases: 1.-pre-quirúrgica, 2.- quirúrgica, 3.- pos-quirúrgica. La pase pre-quirúrgica se efectuó mediante un anclaje con transpalance, exodoncias de los premolares 14 y 24, alineación y nivelación mediante secuencia de arcos Nitinol 0.016, 0.018,0.017 X 0.025 Superior e inferior, curva inversa inferior 0.017x0.025, acero 0.019 X 0.025 superior e inferior; distalización de caninos superiores con cadenas De 6 a 3 bilateral. Perdida de anclaje con cadenas elastoméricas de 6 a 6 superior, acero rectangular 0.017x0.025 y elásticos en clase II, para las formas de arco se utilizaron arcos de acero 0.019x0.025 superior en inferior e inferior en superior. Colocación de vástagos quirúrgicos crimpados y punteados posicionados interdentalmente superior e inferior en acero 0.019x0.025 figura 9.

Fig. 9 De frente fase pre-quirúrgica con vástagos.
Fig. 9 De frente fase pre-quirúrgica con vástagos.

Fase 2 quirúrgica

Consistió en tres procedimientos, figura 10 la Osteotomía Le Fort I maxilar como fase uno, se procedió a la impactación anterior del maxilar, la cual se muestran en las fotografías intraorales los cortes realizados 1,2,3.

Fig 10. Impactación del maxilar
Fig 10. Impactación del maxilar
Fig 10. Impactación del maxilar
Fig 10. Impactación del maxilar 1,2,3,

En el segundo procedimiento quirúrgico se hizo la osteotomía sagital, de rama bilateral figura 11, rotación de la mandíbula en sentido antihorario con ello se realizó la rotación completa del plano oclusal figura 12 cortes de la osteotomía sagital de rama bilateral derecha e izquierda figura 11.

Fig. 11 Osteotomía sagital de rama
Fig. 11 Osteotomía sagital de rama

Y la tercera cirugía fue la mentoplastia, para el avance horizontal, figura 12, se realizó con 5 mm de impactación del maxilar, y 4 mm de rotación mandibular, 8 mm de avance del mentón.

Fig. 12 Mentoplastía de avance horizontal
Fig. 12 Mentoplastía de avance horizontal
Fig. 12 Mentoplastía de avance horizontal
Fig. 12 Mentoplastía de avance horizontal
Fig. 12 Mentoplastía de avance horizontal

Fase 3 pos-quirúrgica

Para poder iniciar se le indicaron 3 meses de reposo a la paciente, después de haberse realizado el acto quirúrgico, y poder continuar con el tratamiento. Se le retiraron los vástagos quirúrgicos y la guarda oclusal. Colocándose elásticos intermaxilares clase II bilateral, ameloplastia de los incisivos superiores e inferiores 11, 12, 21 22. El detallado consistió en alambre de acero rectangular 0.019x0.025 superior e inferior, dobleces de primer orden y elásticos en triangulo. La paciente termina el tratamiento con un perfil armónico, como se ve en las fotografías extraorales comparativas, una armonía facial figura 13.

Fig. 13 perfiles inicio final comparativa
Fig. 13 perfiles inicio final comparativa

Resultados

Al examen intraoral nos muestra la clase I molar bilateral, figura clase I canina bilateral, overjet y overbite adecuados, máxima intercuspidación en la figura 14.

Fig. 14 Extraorales finales
Fig. 14 Extraorales finales
Fig. 14 Extraorales finales
Fig. 14 Extraorales finales

En los estudios radiográficos se observa la formación del hueso, el paralelismo radicular figura 15 y la correcta relación clase I esquelética logrados mediante la cirugía.

Fig. 15 Radiografías finales
Fig. 15 Radiografías finales
Fig. 15 Radiografías finales

El tiempo de tratamiento fue de 1 año 11 meses, lográndose los objetivos planteados; la corrección del perfil facial, de la mordida cruzada posterior bilateral, obtención de la clase II molar funcional bilateral, la clase I canina bilateral, correcto overjet y overbite, coincidencia de las relaciones esqueléticas. Para la estabilidad del tratamiento, se utilizaron retenedores circunferenciales superior e inferior, indicándole a la paciente sobre la importancia de su uso, así también se programaron citas periódicas cada 6 meses figura 16.

Fig. 16 Retenedores circunferenciales
Fig. 16 Retenedores circunferenciales
Fig. 16 Retenedores circunferenciales
Fig. 16 Retenedores circunferenciales

Discusión

El crecimiento deficitario de la mandíbula supone un grave problema estético y funcional, tiene además implicaciones masticatorias y estéticas, efectos negativos sobre la respiración, sobre todo a la hora del sueño profundo en el que la mandíbula retraida puede provocar apnea obstructiva del sueño. Para la correcta solución de esta clase de problema se debe hacer un tratamiento combinado de ortodoncia y cirugía ortognatica.9 El tratamiento ortodóncico-quirúrgico surge debido a la necesidad de tratar a pacientes con discrepancias dentoalveolares o esqueléticas que con un tratamiento ortodóncico único no obtendríamos resultados verdaderamente satisfactorios., La retrognatia mandibular se detecta: A) Cuando el hueso de la mandíbula presenta un crecimiento anormal por defecto respecto del maxilar, lo que se conoce como problema esquelético. B) Cuando el mentón está retraído, esto es, carece de proyección hacia adelante. C) Cuando el problema es dental.10 Las tres soluciones clásicas a estos problemas son, respectivamente: a) Una cirugía ortognática bimaxilar, cuando el cirujano maxilofacial necesita intervenir quirúrgicamente sobre el hueso mandibular y maxilar, o una cirugía ortognática monomaxilar, cuando el cirujano maxilofacial sólo actúa sobre una de las dos estructuras esqueléticas. Según el caso, la cirugía ortognática deberá ir acompañada de un tratamiento de ortodoncia. b) Una mentoplastia o cirugía del mentón. c) Un tratamiento de ortodoncia.11 Una combinación de osteotomía Le Fort I y cirugía mandibular es la opción básica para los pacientes ortognáticos. Para la cirugía maxilar, Le Fort I es el método más comúnmente usado para la mayoría de las deformidades dentofaciales.12 Dependiendo del perfil de tejido blando nasomaxilar, la línea de osteotomía puede modificarse en consecuencia, por lo que un perfil de tejido blando deficiente se puede mejorar con el avance de Le Fort I.13 La rotación del complejo maxilomandibular puede manipular el plano oclusal y controlar el eje incisal.14 La fase ortodóncica postquirúrgica dura aproximadamente 6-8 meses en promedio. Esto también se aplica al abordaje de la "ortodoncia prequirúrgica mínima.”15 Durante este tiempo, se realizan los detalles y acabados finales. Después de la separación, se toman los registros finales y se entregan los retenedores. La fase de retención suele ser similar a la de la ortodoncia convencional, pero varía de practicante a practicante.16 El resultado del caso fue exitoso por el trabajo interdisciplinario: la cirugía triple realizada, en conjunto con el tratamiento de ortodoncia, demostrando que la combinación de ambos tratamientos fue la mejor opción en este caso severo de maloclusion esquelética.

Conclusión

La corrección de la clase II esquelética puede ser corregida de diversas formas, pero al final el plan de tratamiento debe de estar enfocado a los problemas que presenta el paciente, a partir de ahí establecer el plan de tratamiento ideal y posteriormente las variantes. La experiencia refleja que los esfuerzos coordinados entre el equipo de ortodoncia y el de cirugía maxilofacial son los que permiten obtener buenos resultados en la corrección de las discrepancias dento esqueléticas. Los resultados satisfactorios en tratamientos dependen no sólo de un buen diagnóstico y tratamiento de la deformidad dentofacial que tratamos, sino también de una buena integración de los conocimientos entre los profesionales implicados en su tratamiento.

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