En ortodoncia creció enormemente la utilización de mini-implantes por la gran ayuda que nos dieron al querer obtener un anclaje absoluto, minimizando así los efectos indeseables que pueden surgir en la corrección de las maloclusiones, los ortodoncistas siempre trabajamos en contra del tiempo por las exigencias de nuestros pacientes con un menor periodo de tratamiento, por lo cual se buscaron opciones para requerir menos tiempo en el sillón dental, razón por la que nos apoyamos cada vez más en estos dispositivos. La pregunta común que nos realizamos es si estos dispositivos podrán resistir en el sitio de inserción todo el tiempo de tratamiento?, y esto puede variar si su carga es inmediata o tardía?
Para contestar a esta incógnita se realizó una revisión bibliográfica para determinar si existió algún factor etiológico característico para el fracaso de los mini-implantes con carga inmediata y su estabilidad en todo el tratamiento ortodontico.
Se llegó a la conclusión de que la carga inmediata con fuerzas ligeras no es un factor que incrementa el riesgo de falla y se asocia a otros factores como la inflamación de los tejidos blandos, diámetro del implante y tipo de implante, entre otros factores externos.
Palabras clave: Mini-implante, carga inmediata, carga tardía, fuerzas ligeras.
In orthodontics the use of mini-implants grew enormously because of the great help they gave us in order to obtain an absolute anchorage, thus minimizing the undesirable effects that can arise in the correction of malocclusions, orthodontists always work against time by the exigencies Of our patients with a shorter treatment period, so we looked for options to require less time in the dental chair, which is why we rely more and more on these devices. The common question we ask ourselves is if these devices will be able to resist at the insertion site all the time of treatment ?, and this can vary if their load is immediate or late?
In order to answer this question, a bibliographic review was performed to determine if there was any etiological factor characteristic for the failure of the mini-implants with immediate loading and its stability throughout the orthodontic treatment.
It was concluded that immediate loading with light forces is not a factor that increases the risk of failure and is associated with other factors such as soft tissue inflammation, implant diameter and type of implant, among other external factors.
Key words: Mini-implant, immediate loading, late load, light forces.
En los últimos años se han desarrollado mini-implantes para asegurar el anclaje máximo en los pacientes. Los estudios indican que la estabilidad de mini-implantes se relaciona con la calidad del hueso (cortical), la cantidad, diámetro de tornillo, la longitud, el diseño y tiempo de carga. Además de estos factores, se deben evaluar técnica de colocación segura y lugar de colocación. La pérdida de mini-implante se asocia a menudo con los aspectos físicos y mecánicos que resultan de la elección de un sitio de colocación inapropiada y carga inmediata y diversos factores de los cuales se desarrollaran más adelante.1
Anteriormente se creía que los mini-implantes dentales requerían meses para que las células colonizaran la superficie del implante, producir una matriz y mineralizar por osteointegración, ahora sabemos que lo más importante es el anclaje mecánico del mini-implante al hueso, siendo posible colocar aplicar una carga inmediata, el tipo de hueso y la condición clínica lo determinarán. 1
Pero aún queda la duda sobre si la carga inmediata influye en el fracaso de los mini-implantes, el propósito de este artículo es llegar a saber con claridad la influencia que lleva al éxito de un mini-implante, la carga inmediata. 1
La ortodoncia no fue la precursora del uso de tornillos en el hueso sino lo fue la ortopedia. En 1905 se usaban tornillos de acero inoxidable en huesos largos de las piernas. En 1945 se unió un tornillo a la rama para iniciar movimientos de los dientes y ejercer fuerza sobre la mandibular. En otro estudio se utilizó tornillos vitallium en perros, pero éstos eran efectivos hasta alrededor de 31 días, luego se perdían por infección. 2
En 1948 con los avances de la tecnología se inició́ separación y manipulación del titanio aunque su descubrimiento se había dado desde 1791. En los años 60 el progreso del acero inoxidable y vitallium produjeron el actualmente conocido titanio. 2
En 1969 Branemark, introduce los implantes dentales para reemplazar dientes y rehabilitar protésicamente, en el cual la oseointegración ha sido el principal objetivo. 2
El primer odontólogo, en usar los implantes para incrementar el anclaje ortodóntico fue Linkow 1970, quien utilizó un implante en forma de pala (blade implant) para un anclaje en un caso CII. 2
El anclaje ortodóncico es la resistencia al movimiento de los dientes no deseado, y es el factor más importante para el éxito y el fracaso del tratamiento de ortodoncia. El anclaje es el aspecto fundamental del tratamiento de ortodoncia; mal control del anclaje durante el tratamiento puede aumentar el tiempo de tratamiento y dar lugar a un resultado desfavorable.3
El uso de mini-implantes para obtener anclaje absoluto se ha vuelto muy popular en la ortodoncia clínica de los resultados prometedores. La retención mecánica desempeña un papel en la estabilidad de mini-implantes y se puede colocar en cualquier sitio en la cavidad oral. En 1945, Gainsforth y Higley utilizan tornillos de Vitalio en perros mestizos para crear anclaje absoluto para el movimiento de los dientes. Linkow sugirió implantes para propósitos de anclaje y se describe el uso de un implante intraóseo cuchilla para la retracción de los dientes anteriores en 1969. En 1983, Creekmore y Eklund realizaron intrusión incisivo superior con la ayuda de un tornillo de osteosíntesis de titanio. Ronerts informaron sobre la aplicación de estos principios para el movimiento molar en un paciente adulto.3
Con la invención de Onplant en 1995, Block y Hoffman introdujeron el paladar como una ubicación del dispositivo de anclaje. Implantes dentales, miniplacas y minitornillos se han utilizado como anclaje ortodóncico; Pero el tipo mini tornillo de anclaje es ampliamente utilizado debido a su tamaño más pequeño, facilidad de inserción y extracción, de bajo costo que los implantes, onplants y miniplacas, sin período de espera antes de la carga, sin necesidad de que el trabajo de laboratorio y la mejora de los resultados del tratamiento. 3
La mayoría están fabricados en aleación de Titanio Ti-6Al-4V. La composición química y propiedades mecánicas de Ti-6Al-4V de titanio clasifican como grado 5 para su uso en la fabricación de productos médicos y dentales. Hay algunos tornillos que se fabrican con acero F138 ASTM inoxidable y tanto estos como los mini-implantes fabricados con una aleación de titanio tienen una fuerza superiores a los implantes de titanio comercialmente puros usados en la fabricación de osteointegrados dentales. 1
Sin embargo, los mini-implantes son menos propensos a la osteointegración, siendo por lo tanto más seguro al ser instalados (mayor resistencia mecánica) y más fáciles de ser removidos (no presentan osteointegración total) en relación con los fabricados con titanio comercialmente puro, 1
Hay una serie de informes sobre el efecto de la carga inmediata sobre implantes en ortodoncia, con muchos y diferentes resultados. Por ejemplo, algunos autores (Becker et al, 1994; Schnitman et al, 1997; Trisi y Rebaudi, 2005) postularon que la carga inmediata podría desestabilizar los implantes y aumentar el número de fallos, mientras que otros (Machdub et al. 1999; Buchter et al. 2005; Berens y col, 2006) mostraron que la carga inmediata se puede aplicar sin pérdida de estabilidad. Por otra parte, parece tener un efecto positivo sobre el hueso, y la densidad celular en las áreas adyacentes a los implantes de carga en comparación con los implantes sin fuerza aplicada (Melsen y Lang, 2001), lo que sugiere que la carga de ortodoncia puede tener un efecto protector. Nkenke et al. (2003) por otro lado afirma que no existen diferencias significativas en términos de aposición ósea diaria, contacto hueso-implante, y la densidad ósea en la presencia o ausencia de carga temprana. 1
La carga inmediata de los mini - implantes pueden ayudar a activar la remodelación ósea y aumentar el contenido de minerales en la región, además no afecta la osteointegración. La mayoría de mini - implantes pueden soportar una carga inmediata de 100 a 200 g. suficiente para movimientos de Ortodoncia. 1
Gallas et al. (2005) demostraron que el estrés se concentra alrededor de la punta del implante dental y el hueso circundante, alcanzando su vértice en el borde cervical del implante y la primera rosca. Miyawaki et al. (2003) mostraron que el diámetro del tornillo fue directamente proporcional a la tasa de éxito, que era 83,9% con el tornillo de 1,5 mm y 85,0% con el tornillo de 2,3 mm. Esta diferencia no fue estadísticamente significativa, pero con tornillos de 1,0 mm, la tasa de éxito disminuye a 0%. Wiechmann et al. (2007) confirman las conclusiones de los autores anteriores, reportando una tasa de éxito del 87,0% con 1,6 mm tornillos y 1,1 % con las versiones 1.1 mm. 1
Por el contrario, Berens y col. (2006) reportaron una mayor tasa de éxito con los tornillos de mayor tamaño (2,0 mm), pero sólo en la mandíbula. Kuroda et al. (2007) encontraron que la tasa de éxito fue mayor con 1,3 mm tornillos (88,6 %) que con los tornillos de 2.0 y 2.3 mm (81,1 %). 1
Un mini - implante con un diámetro de 2mm, longitud de 9,82 y un nivel de 0.75mm ofrecen mejor estabilidad y resistencia. Los de mayor longitud penetran más en el hueso cortical ofreciendo un mayor anclaje mecánico; pero también se pueden asociar con una mayor incidencia de perforaciones sinusales. Además requieren un mayor ángulo de inserción y podrían causar micro daños. 1
Tanto el estrés del hueso y el desplazamiento del tornillo disminuyen con el aumento del diámetro del mini - implante. La disminución de la longitud del mini - implante disminuye la magnitud de la fuerza. 1
Clínicamente la ventaja de los mini implantes con mayor diámetro es la capacidad para distribuir las fuerzas sobre grandes áreas de hueso. La desventaja es la dificultad en la colocación a nivel de zonas posteriores ya que la retracción de la mejilla se convierte en una limitante.1
El diseño de la rosca puede variar en intensidad, profundidad y forma. Estas características pueden influir en la resistencia. Una forma de rosca invertida posee una mayor estabilidad y resistencia a la retirada en comparación con los mini - implantes con roscas redondeadas y trapezoidales. 1
El ángulo de inserción del mini - implante influye en la dirección de la fuerza en Ortodoncia. Además los mini - implantes son colocados entre las raíces de los dientes o en el área retromolar por lo tanto el riesgo de lesiones en las raíces deben ser consideradas. 1
Los implantes de Titanio mini-implantes han demostrado ser ventajoso en ortodoncia para la gestión de anclaje esquelético. Una anchura hueso interdental mesiodistal mínimo de 3,1 mm se considera seguro para la colocación de un mini-implante que posee un diámetro máximo de 1,2 a 1,3 mm. 2 Mini-implantes con un diámetro de 1,5 mm se consideran seguros si al menos 3,5 mm de espacio disponible en el hueso interdental. El aumento del uso de mini-implantes ha creado la necesidad de una mayor precisión en su colocación. El clínico debe ser consciente de los riesgos que se pueden presentar complicaciones de la colocación de mini-implante inadecuada y complicaciones significativas que puedan surgir durante la inserción son un traumatismo en una raíz vecina y que rodea periodonto o perforación en el seno maxilar. Por lo tanto, una comprensión completa de las estructuras anatómicas regionales es imprescindible para el éxito óptimo. Colocación interdental mini-implante exige una planificación cuidadosa radiográfica que puede incluir el uso de una guía radiográfica, junto con películas panorámicas y periapicales, para determinar la posición óptima. Los informes anteriores han sugerido el uso de férulas quirúrgicas u otras guías específicas fabricadas en modelos replicados con haz cónico tomografía computarizada. 4
Los mini-implantes son utilizados con frecuencia en casos en donde se necesita anclaje absoluto, intrusión y /o distalización de molares. El rango de edad para su implantación exitosa es un tema de controversia. Por lo regular los mini-implantes son eficaces. 1
Se realizó una búsqueda de 28 artículos en bases de datos a través de internet, de los cuales se seleccionarón 11. En la cual se hizo una revisión con palabras claves como mini-implantes. Todos los registros tanto de revistas como de libros consultados fueron publicados entre 1997-2014 como método de exclusión para la elaboración de esta revisión fuero artículos cuya información no tenían relación con el tema de interés.
Se realiza la revisión de artículos sobre la taza de éxito de los mini implantes con carga inmediata o carga tardía, especialmente cumpliendo los objetivos de anclaje para el tratamiento ortodontico.
Luzi en su estudio de 140 mini-implantes, 13 (9,3%) no tuvieron que ser retirado, mientras que 9 (6.4%) fueron fallos parciales. 5
Los 118 mini-implantes que marcaron 0 en su ensayo mostraron ausencia completa de la movilidad clínica con respecto a todo el período de carga (84,3%). De los 13 fracasos, 8 estaban en la mandíbula inferior (8,0% de los implantes mandibulares) y 5 estaban en maxilar superior (el 12,2% de los implantes maxilares). El paladar fue el sitio anatómico donde se presentan el mayor porcentaje de fracasos mientras que se observó la menor tasa de fracaso en el proceso alveolar mandibular. 5
Miyawaki, S. Unos de los más preparados en implantes comenta que la carga inmediata es posible si la fuerza aplicada es menos de 2 N. 6
Cheng et al. Realizaron un estudio prospectivo en 140 dispositivos fueron sometidos a un periodo de cicatrización de 2-4 semanas antes de la aplicación de la carga de ortodoncia e informaron una tasa de éxito del 89%, lo que confirma la eficacia de estos dispositivos. Las razones de insuficiencia fueron identificados como la localización anatómica, que se caracteriza por diferencia de la calidad del hueso y la cantidad y características de los tejidos blandos (ausencia de mucosa queratinizada), y por último la infección bacteriana (peri-implantitis) 7
Por el contrario Tseng YC. Comenta que la carga inmediata no es un factor de riesgo potencial de fracaso. Todos los mini-implantes fueron cargados inmediatamente y el porcentaje total de fallos fue comparable a las otras investigaciones sobre dispositivos similares realizados por los autores que incluían un período de cicatrización antes de la aplicación de la carga. Además, estudios histológicos y experimentos en animales con mini-implantes han demostrado que la carga inmediata o temprana de estos dispositivos no debería considerarse perjudicial. 8
En el artículo de Park no hubo correlación significativa en la tasa de éxito según el método de aplicación de fuerza o ángulo de colocación.9
En otro artículo de Park también comenta que no hubo diferencias significativas en la tasa de éxito con respecto al inicio de la aplicación de la fuerza. Esto podría indicar que es posible la carga inmediata de implantes de tornillo. Un experimento animal demostró que había osteointegración después de la carga inmediata de los implantes de tornillo y sugirió carga inmediata para reducir el tiempo de tratamiento. Informes recientes también recomiendan la carga inmediata de implantes de tornillo. Por lo tanto, los implantes de tornillo se pueden cargar inmediatamente después de la colocación sin un deterioro discernible de la estabilidad. 10
El autor Kanter estudió previamente la tasa de éxito de los mini-implantes en pacientes adolescentes. Entre 57 pacientes de ortodoncia edades comprendidas entre 11,7 a 36,1 años que se sometieron a cirugía para la inserción de mini-implante (169 implantes), la tasa de éxito fue del 63,8% en un grupo de carga temprana de los adolescentes (período de cicatrización, <1 mes), un 97,2% en un adolescente tardío grupo carga (periodo de curación, 3 meses), y el 91,9% en un grupo de adultos. Un periodo de cicatrización de tres meses antes de cargar de ortodoncia resultó en una mejora significativa en la tasa de éxito (de 63% a 97%) para mini-implantes en los adolescentes. Este hallazgo indica que, para aumentar la tasa de éxito, de ortodoncia mini-implantes deben dejarse in situ durante tres meses. En la clínica, mini-implantes deben colocarse antes de iniciar el tratamiento de ortodoncia en pacientes adolescentes, para garantizar un período de curación de más de tres meses. 11
El uso de micro implantes como dispositivos de anclaje temporales puede considerarse una valiosa solución para obtener un anclaje absoluto en la práctica diaria de ortodoncia. La carga inmediata con fuerzas ligeras de estos dispositivos no parece ser un factor que incrementa el riesgo de falla, dado que el sitio de inserción no se caracteriza por una mala calidad ósea, corteza fina y / o hueso trabecular de baja densidad. Podrían ser otros factores, como la inflamación de los tejidos blandos alrededor de la cabeza de la mini-implante una mayor distancia desde el punto de aplicación de la fuerza al centro de resistencia del micro implante debido a una inmersión insuficiente de la parte roscada en el hueso, diámetro del implante y tipo de implante, factores externos como higiene del paciente y sexo.