Se presenta una paciente de 12 años 1 mes, cuyo motivo de consulta: " dice Aun no me sale mi colmillo" es diagnosticada clase I esquelética, hiperdivergente, clase I molar bilateral, clase III canina izquierda, clase canina derecha no determinada, apiñamiento leve anteroinferior. Los objetivos de tratamiento: fueron la obtención de la clase I caninas bilateral, corrección de Overjet y Overbite, del apiñamiento mandibular, de las líneas medias dentales, realizar la ameloplastía de borde incisal de los incisivos laterales y centrales 12,11,21,22 y tracción de canino 13. La aparatología utilizada fue brackets prescripción, Roth .022 x .028, tubos bondeables en 6's y 7's superiores e inferiores y anclaje arco transpalatino (ATP) modificado con brazo para traccionar canino. El tratamiento consistió en alineación, nivelación, stripping detallado. La retención se llevó a cabo mediante Hawley superior e inferior. El tiempo de tratamiento activo fue de 1 año 6 meses.
Palabras clave: ameloplastia canino retenido, apiñamiento leve
Patient with 12 year, the reason for visit " Even not I get my tusk", she is diagnosed with a class I skeletal, hiperdivergent, presenting bilateral Class I molar, on the right side canine class underminated and class III on the left side, with lack of space in anterior teeth with mild mandibular crowding. Treatment consisted in alignment, leveling, detailed and retention. In the treatment objectives was to obtain class I canine in both sides Overjet and overbite correction, correction of the mandibular crowding, correction of the mid lines, ameloplasty of the incisal edges of 12,11,21 and 22 and traction of the 13 The appliances used was brackets Roth prescription 022 x .028, tubes on 6's and 7´s superior and inferior and anchorage palatal arch bar modified with a hook for the traction of the include canine. Retention held by upper and lower Hawley. The active treatment time was 1 year 6 months.
Key words: detained canine, ameloplastia mild crowding.
Residente del segundo año de la maestría en Ortodoncia y Ortopedia maxilofacial en el Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia CESO.
Profesor del CESO y profesor de tiempo completo en la carrera de Cirujano dentista en la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza UNAM.
Director del CESO
El canino superior es uno de los dientes más fuertes en la dentición humana y un factor importante en la estética y la función del arco dental así lo describió Fastlich en 1954.1 Johnston en 1969 lo definió como el diente más importante en el arco superior, indicó que su correcta posición ayuda al contorno adecuado de la cara, y a la apariencia estética.2 Los autores Kraus, Jordan y Abrams en 1981 anatomicamente refieren que sus raíces, casi siempre son más largas y más gruesas que las de los demás dientes y, por tanto son dientes firmemente anclados en el hueso alveolar. Por consiguiente, desde el punto de vista clínico los caninos suelen ser los últimos dientes que perderá el hombre.3 En cuanto a la oclusion funcional son los encargados de centralizar, desocluir y desprogramar. Esta función está asociada a la posibilidad de respuesta mecanosensitiva periodontal, que se pone de manifiesto durante los movimientos de lateralidad; los contactos excéntricos producen una inmediata disminución de los músculos maseteros y temporal, protegiendo de esta manera la articulación temporomandibular y estéticamente juega un papel importante, por su parte la eminencia canina es la responsable de dar soporte al labio superior, permitiendo que los signos de envejecimiento aparezcan más tardíamente, marcan el límite del sector anterior y el posterior, e influyen directamente en la sonrisa. Etiología: Su origen puede ser por alteraciones endocrinas (hipotiroidismo), alteraciones metabólicas (raquitismo), enfermedades hereditarias y labio y paladar hendido.4 Prevalencia e incidencia: En 1961 Dachi y Howell mencionan una prevalencia de canino retenido del 0.92.5 Bass reporta en 1967 estableciendo una frecuencia de pacientes con caninos retenidos de 1.5% a 2%.6 Por otra parte Thilander y Myrberg en 1973, estimaron una prevalencia en niños de 7 a 13 años del 2.2%.7 Moss, en 1975 señala que después de los terceros molares, el canino superior es el más frecuentemente retenido presentándose con mayor frecuencia en el aspecto palatino y siendo la retención unilateral mucho más común que la bilateral.8 Mulick en 1979 indica que los caninos permanentes superiores son después de los terceros molares los que más presentan anomalías eruptivas que van desde la impactación hasta la erupción ectópica.9 Por otro lado Ericson y Kurol en 1986 la estimaron en un 1.7%, las retenciones son dos veces más frecuentes en mujeres (1.17%) que en hombres (0.51%). De todos los pacientes con caninos superiores retenidos se estima que el 8% de estas retenciones son bilaterales. La incidencia de retención de caninos inferiores es del 0.35%.10 Diagnostico: El diagnóstico de la retención de caninos superiores permanentes se realiza por la interacción entre los procedimientos clínicos y radiográficos. Es esta la unica manera de establecer un diagnostico acertado e iniciar el plan de tratamiento mas adecuado para el paciente. Se hace necesario dar especial atencion a los siguientes hallazgos como son la ausencia del canino permanente con o sin la presencia del canino primario uni o bilateralmente después de los 14 años de edad, ausencia de la eminencia canina vestibular sugiriendo retención por palatino, presencia o no de eminencia por palatino, inclinación o migración distal del incisivo lateral, espaciamiento entre los incisivos a los 11 y 12 años de edad.11 Métodos diagnósticos: El Dr. Vermette sugiere la siguiente metodología para el diagnóstico y medición de la impactación del canino superior permanente utilizando la radiografía panorámica en la cual se traza una línea horizontal uniendo los bordes incisivos/oclusivos de los dientes adyacentes al canino que no surgió y una perpendicular uniendo esta línea a la punta de la cúspide del canino, si esta línea presenta una longitud inferior a 12 mm se considera el canino levemente impactado, de 12 a 15 mm moderadamente impactado y de más de 15mm gravemente impactado.12 Según Jacobs las radiografías oclusales muestran bien la orientación horizontal del canino y la posición de su corona y ápice en relación a los otros dientes, pero hay limitaciones en esta técnica radiográfica en los casos de sobreposición.13 La tomografia está indicada en caso de sospecha de anquilosis de la raíz del canino impactado o reabsorción de la raíz del lateral permanente. Una de sus desventajas es que por su costo elevado, su uso es reducido, sin embargo es un excelente recurso de diagnóstico que junto con las radiografías convencionales proporcionan seguridad, agilidad y comodidad en la planificación de los casos de impactación de caninos superiores permanentes14 tratamiento: Ericson y Kurol aconsejan la extracción precoz del canino primario cuando la inclinación axial del canino permanente a pesar de ser anormal se presenta más vertical y con ½ a 2/3 de la raíz formada. En el 78 % de los casos la técnica surtió efecto en el plazo de hasta 12 meses después de la retirada del canino primario, a partir de ahí recomiendan la tracción ortodóncica.15 Por su parte Jacobs recomienda la remoción precoz del canino primario que guiaría el canino permanente a su posición normal en el arco dentario. Esta técnica solo es aplicable mientras la raíz del canino permanente no esté totalmente formada.16 Bishara propone la exposición quirúrgica de la corona del canino con objeto de conseguir la erupción natural del mismo, siendo esta técnica aplicable apenas cuando el eje de inclinación axial del canino impactado es correcto, o sea, paralelo a los dientes contiguos. Bishara en su estudio presenta dos tecnicas, las cuales consisten en la exposición quirúrgica para la colocación de aparato ortodóncico para la tracción, que puede ser inmediato quedando expuesto el hilo de ligadura trenzado por donde se hará la tracción, la segunda es el abordaje quirúrgico con la remoción del tejido óseo que recubre la corona del canino, con la extirpación quirúrgica de la encía que la recubre y en el plazo medio de 15 días la fijación del aparato para traccionamiento, pero no se debe exponer la corona más allá de la unión esmalte/cemento para preservar el periodonto evitando pérdida posterior de suporte óseo. El pronóstico para una tracción ortodóncica de un diente impactado por palatino depende de su posición, su angulación, la extensión del trayecto a ser recorrido y la posible anquilosis del elemento dentario que hace imposible su movimiento.17
Se presenta a nuestra consulta una paciente de 12 años 1 mes. En los estudios de inicio en las fotografías extraorales de frente se observa como una paciente aparentemente simétrica, mesofacial figura 1; con perfil recto, figura 2.
En la intraoral de frente se muestra el overbite del 20%, la línea media desviada 2 mm a la derecha, figura 2, en la intraoral derecha la clase I molar y canina no determinada por la ausencia del canino superior, figura 3, en la fotografía lateral izquierda la relación de clase III molar y clase II canina, figura 4.
En la radiografía lateral de cráneo, se ve la clase I esquelética de la paciente y la hiperdivergencia, figura 5.
La radiografía panorámica muestra 32 dientes presentes, con terceros molares en formación y el canino 13 retenido, figura 6.
Consistió en la corrección del apiñamiento maxilar y mandibular, corrección de líneas medias dentales, obtención de la clase I canina Izquierda, nivelación de la curva de Spee con la alineación, nivelación, traccion ortodontica – quirúrgica del canino 13 y el posterior detallado, retención y el mantenimiento de su estado periodontal. Para el procedimiento quirúrgico: se diseñó el largo del colgajo palatino, del primer premolar al primer incisivo central derecho figura 7, se procedió a realizar una ventana quirúrgica y una vez descubierto el canino figura 8 se hizo tracción, para esto se colocó de botón bondeable con ligadura para traccionar el canino superior derecho, figura 9. Se procedió al cierre quirúrgico figura 10.
A continuación la evolución de la tracción ortodóntica, figura 11 avance de la tracción del canino a los 7 meses de tratamiento, posteriormente se observa la tracción a los 9 meses en la figura 12.
Fueron tomados a los 11 meses de iniciado el tratamiento una vez concluida la fase de alineación y nivelación, en la fotografía intraoral de frente se observa la mejoría del overbite de la paciente, mejora la relacion de las líneas medias dentales, el mantenimiento de su estado periodontal, figura 13.
En las fotografías intraorlaes de progreso laterales derecha e izquierda tenemos la corrección en el overbite, figuras 14 y 15 con la incorporación del canino al arco.
En la radiografía lateral de cráneo de progreso se aprecia la hipodivergencia del paciente y la paciente continua siendo clase I esquelética figura 15.
En la radiografía panorámica se observa la aparatología colocada 32 dientes presentes, con terceros molares en formación figura 16.
En la fotografía oclusal superior se aprecia la aparatologia usada por el paciente, figura 17.
El caso tiene duro 1 año 6 meses de tratamiento, el resultado una paciente con sonrisa amplia agradable, como lo vemos en la fotografías extraorales, figura 18; y con perfil recto armónico.
Fotografías intraorales finales en la intraoral de frente se observa una corrección de la sobremordida de la paciente, terminando con un overbite normal del 20% y líneas medias coincidentes figura 19. En la vista lateral derecha e izquierda, la adecuada relación molar y canina en clase I así como una correcta intercuspidación, figuras 20.
En la radiografía lateral de cráneo final la paciente mantiene la hipodivergencia, y sus relaciones esqueléticas adecuadas en clase I, figura. 21.
En la radiografía panorámica final tenemos un adecuado paralelismo radicular, y 32 dientes presentes con los terceros molares aun en formación, a la paciente se le indicó la importancia de la extracción de sus terceros molares, figura 22.
Se lograron excelentes resultados con el uso de la aparatología, con la excelente colaboración de la paciente termina con un correcto overbite y overjet; clase I canina y molar bilateral, se consiguió la correcta intercuspidación. Se confeccionaron para la retención placas circunferencial superior con y hawley inferior, ambos retenedores con cinturón vestibular figuras 23, 24, 25.
Comparación inicio y final después de 1 año y 6 meses de tratamiento, figura 26. Lineas medias coincidentes.
El canino maxilar juega un papel de suma importancia tanto como desde el punto vista funcional como estético, Shapira (1981) y Fournier (1982) coinciden en afirmar que después del tercer molar el diente más frecuentemente retenido es el canino superior.18,19 Es este diente como una piedra angular en la arcada superior ya que facilita y propicia los movimientos excéntricos de lateralidad protegiendo además la articulación temporomandibular. Bishara asevera que el 8% de todos los caninos impactados son bilaterales y que la frecuencia de impactaciones es dos veces más común que en mujeres.11. Es necesario establecer un diagnóstico desde edades tempranas para interceptar problemas como la reabsorciones radiculares de dientes permanentes por la erupción ectópica, de este mismo Hitoshi 1984 reporto 11 pacientes con reabsorción radicular de 12 incisivos centrales y 11 incisivos laterales, encontró que la reabsorción radicular fue más frecuente en mujeres que en hombres en un radio de 10 a 1, siendo la edad promedio de esta reabsorción radicular a los 13.5 años con un rango de los 11 a los 23 años de edad.20 En algunos casos los dientes afectados fueron extraídos debido a la extensa pérdida radicular y reemplazados con los caninos retenidos los cuales fueron traccionados ortodonticamente, en otros casos fueron restaurados protésicamente. El estudio nos sugiere que los dientes permanentes son susceptibles a tener reabsorción radicular aún en ausencia de factores sistémicos cuando cierta presión es aplicada a sus raíces, ya que los dientes reabsorbidos nunca padecieron dolor y la patología era detectada en etapas muy avanzadas y cuando el daño es irreversible. En cuanto el tratamiento se hace necesario realizar un diagnóstico adecuado para tomar la decisión de esperar (abstención), realizar tratamiento quirúrgico combinado con ortodoncia o exodoncia, La ubicación y la orientación de los dientes afectados, la técnica quirúrgica del cirujano, y la actitud del paciente a la intervención quirúrgica son muy variables y de gran importancia.20 En este caso se decidió realizar la intervención quirúrgica después de realizar los pasos mencionados anteriormente, obteniendo un resultado muy satisfactorio tanto en el área funcional como en el componente estético.
El canino retenido tiene una prevalencia mayor de lo que se cree, se hace necesario y fundamentalmente considerar la etiología, para formular un diagnóstico y plan de tratamiento detallado lo que nos permitirá realizar detecciones a tiempo, las cuales se traducirán en recuperar la funcionalidad del paciente, logrando una mejoría en la sonrisa y el aspecto facial del paciente.