Revisión bibliográfica

Corrección de recidiva con aparatos de retención

Hefzibá Areli Rivas Lara1, Daniel López Sedano2

Resumen

Hoy día se sabe que el real problema en la ortodoncia es el resultado a largo plazo de los casos tratados. Aun cuando un correcto diagnóstico y planificación de tratamiento se continúen de una cuidadosa estabilización del resultado final, la tendencia a la recidiva continúa existiendo en un importante porcentaje de los casos.

La recidiva en ortodoncia se define como la predisposición de los dientes a volver a su posición anterior al tratamiento ortodóntico, generalmente ocurre a nivel de los dientes antero inferior. Se le atribuye a una desarmonía en la oclusión, y a la falta de cooperación del paciente en el uso del retenedor, o su poco tiempo de uso, no permitiendo una adecuada organización de las fibras periodontales, y así generar una recidiva en el paciente.

Estas recidivas se manejan de manera exitosa con el uso de retenedores, que tienen la función de mantener los dientes en su posición post-tratamiento y que a la vez pueden actuar de manera activa, produciendo un ligero rango de movimiento dental que solucionen los efectos indeseados.

En este trabajo se realizó una revisión bibliográfica de artículos de diferentes revistas con el propósito de dar a conocer los factores predisponentes a que exista una recidiva y saber cómo tratarlos.

La conclusión fue que existen diferentes aparatos para corregir la recidiva tales como, placa Hawley con modificaciones, brackets linguales, termoplásticos, retenedores fijos con modificaciones, observando que solucionan recidivas leves como rotaciones e inclinaciones de dientes anteriores, encontradas después de haber retirado la aparatología ortodóntica, sin tener que volver a colocarlos ya que esto repercute en la condición periodontal y psicológica del paciente al requerir de más tiempo y procedimientos clínicos

Palabras clave: Recidiva, retención, retenedor, corrección, estabilidad.


Bibliographic Review

Abstract

Today we know that the real problem in orthodontics is the long-term outcome of treated cases. Even if a correct diagnosis and treatment planning will continue careful stabilization of the final result, the tendency to relapse continues to exist in a significant percentage of cases.

Orthodontic relapse is defined as the predisposition of the teeth to return to their previous position to orthodontic treatment, usually occurs at the level of the lower anterior teeth. It is attributed to a disharmony in occlusion, to withdraw prematurely the appliance, by the lack of cooperation of the patient in the use of the retainer, or use in a short time so it does not allow proper organization of periodontal fibers and by growth with an unfavorable pattern.

These relapses are managed successfully with the use of retainers, which have the function of holding the teeth in posttreatment position and simultaneously can act actively producing a light range of tooth movement which overcomes the undesirable effects.

In this work, a bibliographic review of articles from different journals was carried out with the purpose of making known the factors predisposing to a relapse and knowing how to treat them.

The conclusion was that there are different devices to correct recurrence such as Hawley plaques with modifications, lingual brackets, thermoplastics, fixed retainers with modifications, noting that they solve slight recurrences such as rotations and inclinations of anterior teeth found after having removed the orthodontic appliance , Without having to put them back since this affects the periodontal and psychological condition of the patient by requiring more time and clinical procedures.

Key words: Relapse, retention, retaining, correction, stability.


  1. Residente del Instituto mexicano de ortodoncia. León Guanajuato, México. hefzibareli_123zzz@hotmail.com
  2. Docente del Instituto Mexicano de ortodoncia. León, Guanajuato. México. daniel_losed@hotmail.com
  3. www.imo.edu.mx

Introducción

Desde que existe la ortodoncia, el estudio de la recidiva postratamiento ortodóncico ha sido una constante. Ya en 1880, Kingsley estableció: “La oclusión dentaria es el factor más importante para determinar la estabilidad de la nueva posición”. Posteriormente, Angle, en 1907, determinaba que los dientes no permanecían en su nueva posición si el tratamiento de ortodoncia no los establece en una oclusión normal. En 1936, Mershon declaró que la posición final de los dientes era como una pelea con la Madre Naturaleza en la que ella ganaba siempre. En 1962, Dona concluye: “En general, los casos ortodóncicos buscan un estado de estabilidad o equilibrio y, por tanto, los dientes se mueven una vez terminado el periodo de retención hasta que ellos se ajusten en un equilibrio positivo”. En 1980, Little y otros en la Universidad de Washington concluyeron que la extracción de premolares tenía poco efecto en la estabilidad postratamiento del alineamiento del incisivo inferior.1

Después del movimiento de ortodoncia y tratamiento de la maloclusión hay una tendencia de retorno de los dientes a las posiciones iniciales. Esta tendencia llamada recurrencia, puede ser eliminada con el uso de retenedores.2 La presente investigación se refiere al tema de la recidiva post tratamiento ortodóncico, y como los retenedores nos pueden auxiliar a que no se presenten o a su corrección.

La característica principal de la recidiva pos tratamiento es que puede presentar diferentes factores desde un diagnóstico incorrecto, incorrecta metodología del retenedor, incorrecto cierre de los espacios, la insuficiente corrección de las rotaciones hasta la incorrecta posición del frenillo.

El diccionario de la real academia española define retener como “impedir o dificultar el curso normal de algo”. En la disciplina de ortodoncica, Moyers definió la retención como “El mantenimiento de los dientes en su posición post-tratamiento durante el periodo de tiempo necesario para mantener los resultados”3. La retención es uno de los temas más controvertidos en la ortodoncia. Hay varios factores que pueden jugar un papel en el establecimiento de la estabilidad a largo plazo de un resultado de un tratamiento de ortodoncia, los dientes tienen una tendencia a volver a su posición anterior, en particular en caso de apiñamiento, rotaciones o espacios en los segmentos anteriores que están presentes antes del tratamiento, la forma del arco que no puede ser alterado de forma permanente por los aparatos de ortodoncia, los tejidos óseos circundantes requieren tiempo para reorganizarse después del tratamiento.4

Por estas razones, los resultados del tratamiento de ortodoncia son potencialmente inestables y con frecuencia se requiere la retención en los segmentos anteriores superior e inferior. Las estrategias de retención más comúnmente usados incluyen retenedores removibles y fijos. Estos últimos son generalmente preferidos, ya que los retenedores removibles requieren el cumplimiento del paciente, pero no hay acuerdo en la literatura en cualquier sistema de retención de uno. El ortodoncista, en consulta con el paciente, debe de determinar la estrategia de retención más adecuada para cada caso.4

Material y métodos

La presente revisión bibliográfica se realizó mediante una búsqueda en la base de datos de pubmed en revistas como AJO, Angle orthodontics, American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, revista Latino Americana de ortodoncia, entre otras, en las que se revisaron 18 artículos originales desde el año 1981 hasta el 2016, que nos describen la etiología de la recidiva y su tratamiento.

Marco teórico

Un tratamiento de Ortodoncia supone un considerable esfuerzo para el paciente y para el profesional, y ambos aspiran ver recompensado este esfuerzo con un resultado satisfactorio y razonablemente estable. El primero de estos dos objetivos ha estado siempre en manos del clínico, en cuanto a ser responsable del diagnóstico, de las decisiones del tratamiento y de su realización material; y del paciente, por ser responsable de la colaboración que pone en marcha el tratamiento y lo mantiene activo. Dentro de las limitaciones que pueda conllevar cada caso, los aparatos ortodóncicos tienen en general suficiente capacidad de control del movimiento dentario, como para permitirnos alcanzar un resultado satisfactorio en una gran parte de los casos. Sin embargo, la estabilidad parece escapar en mayor medida de nuestro control, y tratamiento correcto no siempre es sinónimo de tratamiento estable. La retención es considerada parte del tratamiento ortodóncico, la estabilidad no es un objetivo considerado sólo durante la retención, ya que muchas de las decisiones tomadas durante el tratamiento correctivo, habrán tenido en cuenta la estabilidad del tratamiento deseado.5

Canut 2001, nos define "Retención", como una palabra derivada de tener, que significa asir o mantener asido y ocupado, según su etimología latina, y es sinónimo entre otros de: inmovilizar, estancar, atar, impedir, interceptar y dificultar. Así considerada, la retención sería la parte del tratamiento ortodóncico en que se está fijando una oclusión que se ha logrado establecer, tras una acción correctiva, impidiendo la reaparición de las características oclusales que motivaron la corrección.6

Angle señaló que "como la tendencia de los dientes que fueron desplazados a oclusión es volver a su malposición, el principio a seguir es antagonizar esa fuerza en la dirección de esa tendencia".5

La palabra recidiva, proviene del latín recidivus, que significa lo que "nace o se renueva", y que médicamente, califica la reaparición de la enfermedad después del restablecimiento de la salud.5

Es importante recordar que el mayor de los problemas en la ortodoncia es la recidiva, es por ello que todos nuestros esfuerzos al momento de diagnosticar, realizar el plan de tratamiento y definir el detallado, deben de ser con la finalidad de contrarestar la recidiva, de hecho, la planeación de la retención empieza desde el momento en que se realiza el diagnóstico del paciente ya que esta es la continuación del tratamiento activo (brackets) y requiere de un pensamiento analítico y detallista.7

El tratamiento de ortodoncia es una fuente de estímulos mecánicos sobre las estructuras que circundan a las piezas dentarias. Una vez que estos estímulos desaparecen al concluir el tratamiento ortodontico y se reestablece la función normal, los tejidos afectados por los movimientos dentales recuperaran su estructura en una nueva posición. En este momento, los dientes deben ser considerados potencialmente inestables y deberan de ser contenidos en ese lugar. Mientras que los dientes se encuentran en equilibrio con las fuerzas musculares periorales e intraorales y haya una estabilidad dental, muscular y articular, entonces la fase de retención no debe de ser un problema.7

Los estudios sobre cambios postratamientos han demostrado que, con el tiempo, es común que haya cierto movimiento de los dientes tratados. La recomendación de usar un retenedor se basa en la posibilidad de que los factores que causaron la maloclusión sigan presentes y afecten la alineación y la oclusión de los dientes después de finalizado el tratamiento. Los casos que presentan una recidiva, clinicamente se observará un moderado aumento del overbite y del overjet, sin embargo, las recidivas mas notables e importantes estaran presentes en la zona de los incisivos inferiores. Esta zona se ha considerado durante mucho tiempo como “los cimientos de la casa”, especielmente durante las últimas fases del creciemiento y desarrollo, por consiguiente, deberiamos de tener mayor cuidado en los incisivos inferiores.7

Para reducir la recidiva en los incisivos inferiores se han planteado 13 claves para lograr su estabilidad:

  1. Permitir que los incisivos inferiores se alineen por si solos, ya sea a través de extracciones seriadas, o mediante el uso de un escudo labial (lip bumper) en la dentición mixta temprana.
  2. Sobre corregir las rotaciones de los incisivos inferiores lo más tempranamente posible.
  3. Realizar stripping en los incisivos inferiores durante el tratamiento ortodóntico y nuevamente en la retención, esto mejora la estabilidad.
  4. Evitar aumentar el ancho intercanino durante el tratamiento activo.8
  5. Extraer premolares en caso en donde la discrepancia en la mandíbula es de 4mm o más, excepto cuando la estética facial imponga otra cosa.
  6. A mayor movimiento más recidiva, por ese motivo siempre habrá que sobre corregir.
  7. Verticalizar a 90° los incisivos inferiores en relación con el plano mandibular, siempre y cuando el perfil lo permita.
  8. Crear un plano Oclusal plano y sobre corregir la Sobremordida.
  9. Indicar la fibrotomía supracrestal para los dientes severamente rotados.
  10. Retención en la arcada inferior hasta que el crecimiento se haya terminado.
  11. Colocar los retenedores el mismo día en que se quitan los brackets.
  12. Reconocer que a veces hay que comprometerse a favor de la estética facial y en que en ocasiones será necesario la retención durante toda la vida.
  13. Debemos de recordarle al paciente la duración de la retención y el tiempo que debe permanecer el retenedor en boca (24 horas).

Las causas más frecuentes por las cuales podemos tener una recidiva pueden ser las siguientes:7

  • Un diagnostico incorrecto y una mala mecanoterapia.
  • Incorrecto cierre de los espacios.
  • Insuficiente corrección de las rotaciones.
  • Falta de paralelismo radicular.
  • Incorrecta metodología de retención.
  • Errores o mala técnica en la elaboración y/o adhesión del retenedor fijo.
  • Influencia de los cambios producidos por el crecimiento.
  • Persistencia de hábitos o de mala función muscular.8
  • Actividad orofacial anormal.
  • Disminución del ancho inter canino.9
  • Discrepancia esquelética limitante que no permiten una finalización dentro de los parámetros clínicos y Cefalométricos que aseguren la estabilidad. Por ejemplo un camuflaje dental.
  • Corrección incompleta o deficiente de la maloclusión.
  • Ausencia de estabilidad dentaria y estabilidad mandibular.
  • Ausencia de protecciones caninas.
  • Contactos prematuros.
  • Posición desbalanceada de las fuerzas eruptivas.
  • Presencia de terceros molares.10,11
  • Memoria periodontal o tendencia de los dientes de regresar a su posición original.
  • Inserción inadecuada de frenillo bucal, el cual puede causar diastemas (se recomienda que la frenilectomia se realice seis semanas antes de quitar la aparatología).

La mayoría de las recidivas que impactan en la arcada superior ocurre en los primeros 6 meses post tratamiento. Por tanto, se puede solicitar al paciente que lleve un retenedor superior a tiempo completo o el máximo posible. Después se puede reducir el tiempo progresivamente hasta llevarlo solo por la noche, mientras se observa si aparecen movimientos. Si estos ocurren puede ser necesario alargar el periodo de retención.7

El período retentivo sirve para afianzar la respuesta biológica, consolidando el resultado obtenido, pero no siempre garantiza la estabilidad final del resultado, a no ser que se haya analizado y previsto inicialmente cómo reaccionará el conjunto estomatognático ante el nuevo marco oclusal, la recidiva puede aparecer arruinando el esfuerzo terapéutico.5

Entre el 40 al 90% de los pacientes ortodónticamente tratados tienen un inaceptable alineamiento dental 10 años después de la retención, claro está, con larga variación individual. En forma general, los arcos maxilar y mandibular se hacen pequeños y estrechos con la edad, dando como resultado el apiñamiento.12,13

El paciente debe estar consciente del hecho que la retención está diseñada para mantener la oclusión durante el remodelado de los tejidos periodontales aún durante el envejecimiento de la oclusión, los cambios transicionales del crecimiento, el desarrollo dentoalveolar y durante la adaptación muscular, procesos todos que continúan durante la adultez. La retención es una continuación del tratamiento ortodóntico, siendo necesario antes de iniciar el mismo informar adecuadamente al paciente y motivarlo a cooperar, también durante este estadio del proceso, para evitar la posible recidiva.13

La retención es necesaria para permitir la reorganización de Los tejidos gingivales y los tejidos periodontales afectadas por el movimiento dental ortodóncico, para evitar el movimiento no deseado como resultado de cambios en el crecimiento, y para evitar la tendencia de recaída de los dientes que se han movido a una posición inherentemente inestable.14

La estabilidad y la recaída, tanto en las maloclusiones tratados y no tratados, se han estudiado intensamente durante muchos años, y los resultados a largo plazo han sido similares y no enormemente optimistas. Sadowsky y Sakols realizaron un seguimiento de los pacientes, en promedio, durante 20 años post retención y se encontró que el 9% tenían un aumento de hacinamiento mandibular en comparación con el tratamiento previo, y el 73% tienen relaciones dentales "fuera de la norma." Del mismo modo, Little et al señalaron que sólo el 10% de pacientes habían mantenido alineación satisfactoria de los incisivos inferiorer a los 20 años posteriores a la retención.14

Aunque los pacientes ortodónticos tienden a mostrar disminuciones en la alineación de los dientes a largo plazo, la longitud del arco disminuye y el apiñamiento de los incisivos aumenta en los arcos dentales de los pacientes que no han recibido tratamiento ortodóncico.15

Cuando ocurre una recaída, se requieren estrategias simples pero efectivas para manejar el problema. Las condiciones periodontales, fisiológicas o psicológicas después del tratamiento pueden ser diferentes de las anteriores al tratamiento, por lo que los métodos de re-manejo también pueden necesitar ser diferentes. Las siguientes son estrategias alternativas para manejar la recaída de los dientes frontales inferiores.16

Retenedores fijos:

Tirantes labiales: Los tirantes labiales son abrazaderas convencionales donde los soportes del paciente se colocan en las superficies externas de los dientes. Este puede ser el método más eficaz para tratar de nuevo los dientes frontales inferiores, pero los pacientes pueden ser reacios a pasar por todo el procedimiento de nuevo debido a la estética u otras preocupaciones.

Lingual brackets: El sistema ortodóncico lingual es un tipo casi invisible de terapia ortodóntica en la que los apoyos se colocan detrás de los dientes. Los resultados del tratamiento ortodóncico lingual se han vuelto similares y comparables a los producidos por el tratamiento ortodóncico labial (Gorman 1991; Pauls 2010; Grauer 2011).

Alambre lingual fijo: Se puede utilizar un retenedor lingual 3-3 lingual de níquel titanio (NiTi) para tratar de nuevo los dientes delanteros inferiores sin el uso de brackets linguales. Los pacientes son vistos una vez al mes y los hilos de la ligadura son retirados, cambiados o removidos según sea necesario. Después de completar el retratamiento, los hilos de ligadura se retiran y los hilos de arco de NiTi se dejan in situ para retención permanente. El retenedor lingual lingual 3-3 de NiTi puede ser una herramienta eficaz para resolver rápidamente la recaída de los dientes frontales inferiores. No requiere el cumplimiento del paciente ni el uso de paréntesis (Liou 2001).

Retenedores removibles:16

Retenedor de Hawley con componente activo.

Retenedor de Hawley con módulo elastomérico de resorte: Los retenedores de resorte extraíbles como el retenedor de Hawley pueden usarse para corregir rotaciones y mal posiciones buco linguales. En primer lugar, el retenedor de Hawley se perfora en el lugar correspondiente a los dientes mal posicionados, y luego el módulo elastomérico se coloca en el agujero. Después de fijar el retenedor, los dientes se alinearán. Los retenedores fijos pueden unirse a los dientes (Cureton 1996).

El alineador extraíble Bloore puede controlar y mover cualquier incisivo debido a la adición de muelles linguales de brazo de ojal de 0,026 pulgadas y alambres de refuerzo de acero inoxidable de 0,030 pulgadas y 0,045 pulgadas. Requisitos para el uso exitoso de esta técnica incluyen: buena oclusión posterior, curva de incisivos de no más de 2,5 mm, anatomía coronal adecuada, ápices incisivos en posiciones adecuadas y periodonto saludable (Bloore 1998).

Otros tipos con modificaciones en el retenedor de Hawley para corregir los dientes delanteros inferiores, tales como la adición de resortes linguales hiperbólicos al retenedor de Hawley.

Alineadores removibles invisibles:16

Invisalign: En 1999, AIign Technology Inc abordó la demanda de una alternativa estética a los brackets mediante el desarrollo de un método invisible de tratamiento ortodóncico que utiliza una serie de generadores, generados por ordenador para mover la dentición. El principal beneficio del sistema Invisalign es la estética superior durante el tratamiento en comparación con los soportes metálicos. Otras ventajas del sistema son: la capacidad de eliminar los alineadores para comer, cepillarse y usar hilo dental, la comodidad superior y la facilidad de uso (Invisalign 2006). Basado en informes de casos, esta técnica parece eficaz en el tratamiento de maloclusiones leves y es más visualmente atractiva que los brackets convencionales (Joffe 2003). Align Technology Inc afirma que el 90% de los pacientes de ortodoncia son candidatos a Invisalign. Estos incluyen pacientes con apiñamiento de leve a moderado, arcos estrechos no esqueléticos y aquellos que han experimentado recidiva después de terapia con retenedores fijos (Vlaskalic 2001).

Clearstep: Este es un tipo de aparato invisible, similar a Invisalign, que es fácil de usar y atractivo de mirar. Se usa principalmente para fines cosméticos, ya que es imperceptible cuando se usa sobre los dientes. Este aparato se usa por un período de dos semanas antes de ser removido y reemplazado con un nuevo aparato ortopédico. Este proceso se repite hasta que los dientes se han movido a la posición correcta. En comparación con Invisalign, los posicionadores ClearStep son lisos y no tienen crestas, haciéndolos más higiénicos y muy fáciles de limpiar.

Por qué es importante hacer esta revisión:

Mientras que los aparatos ortopédicos y las llaves linguales pueden ser el método más efectivo para corregir la recaída de los dientes frontales inferiores, su uso puede ser indeseable y doloroso para los pacientes, y las posibilidades de reabsorción radicular son altas junto con otros efectos secundarios. El retenedor lingual fijo, el retenedor de Hawley con módulo elastomérico de resorte o el alineador desprendible Bloore son potencialmente más simples y más baratos, pero pueden no ser tan eficaces como los aparatos fijos. Invisalign y Clearstep puede abordar la demanda de una alternativa estética a los brackets, pero podría resultar ser una opción muy costosa para el paciente. La opción de no tener ninguna intervención adicional no expone al paciente a ningún efecto secundario perjudicial, pero no proporciona una solución al problema de la recaída de los dientes delanteros inferiores. La reorganización de los dientes frontales inferiores para corregir la recaída ha sido considerada como un período adicional prolongado de tratamiento activo, que a menudo se asocia con costes adicionales sustanciales, por lo que se debe considerar su relación de coste.16

Discusión

Autores como Nanda y Burstone en 1993 clasificaron la etiología de la inestabilidad de la oclusión en 2 grandes grupos: cambios relacionados con el crecimiento, maduración, envejecimiento de la dentición y la oclusión y cambios que puedan ser atribuidos a la inestabilidad intrínseca de la maloclusión producida por el tratamiento ortodóncico.1,17

Deyer,K. et al menciona que el tratamiento ortodóncico puede producir una estabilidad a largo plazo relativamente buena tanto en la corrección oclusal como en la alineación dental. La estabilidad a largo plazo de una corrección de maloclusión es un objetivo alcanzable. Los dientes están en una relación dinámica y en constante cambio con su entorno, pero el cambio parece ser menos con el tiempo.15

Yu Y, Sun J, et al encontraron como principales retenedores para la corrección de recidivas los siguientes: placa Hawley con modificaciones, brackets linguales, termoplásticos, retenedores fijos con modificaciones, observando que solucionan recidivas leves como rotaciones e inclinaciones de dientes anteriores, encontradas después de haber retirado la aparatología ortodóntica, sin tener que volver a colocarlos ya que esto repercute en la condición periodontal y psicológica del paciente al requerir de más tiempo y procedimientos clínicos.16

Esta revisión arroja que es frecuente y factible que posterior a un tratamiento de ortodoncia se presente recidiva pero que a su vez existen tratamientos sencillos para su corrección sin tener que pasar nuevamente a un tratamiento específico de ortodoncia.

Conclusiones

  1. A pesar de las investigaciones realizadas, se ignoran los factores responsables de la recidiva del apiñamiento de los incisivos inferiores.
  2. La estabilidad comienza con el diagnóstico y el plan de tratamiento.
  3. No obstante, la causa más común de recidiva ortodóntica es, posiblemente, el tratamiento deficiente. El diagnóstico y el tratamiento incorrecto y/o los resultados inferiores a los deseados no pueden tener otro destino.
  4. La colaboración del paciente durante y tras el tratamiento ortodóncico debe ser completa, siguiendo las indicaciones del ortodoncista en todo momento y teniendo claros los objetivos a conseguir.
  5. En ninguno de los artículos leídos se concreta el tiempo que se debe llevar retención.
  6. Debido a los numerosos fenómenos que ocurren de forma natural en el hombre y que son incontrolables por el ortodoncista, el único modo para asegurar el alineamiento post retención satisfactoria es el uso de retención fija o removible durante toda la vida.18

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