Artículo Original

Trastorno del sueño en pacientes con respiración bucal

Dra. Yadira Lizbeth Trejo Escuadra1, Dra. Mónica Palacios2

Resumen

En el presente artículo se realizó una revisión bibliográfica donde se recopilaron datos acerca de la etiología de la respiración bucal, permitiendo así llegar al trastorno del sueño, también llamado Síndrome de insuficiencia ventilatoria de las vías aéreas superiores o Síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) el cual puede dar lugar al desarrollo de alteraciones físicas y cognitivas. El diagnóstico es realizado por el otorrinolaringólogo (ORL) y el tratamiento es ejecutado interdisciplinariamente.

Palabras clave: Respiración bucal, Síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS), Síndrome de insuficiencia ventilatoria de las vías aéreas superiores.


Review Article

Abstract

In the present article, a bibliographic review was carried out to collect data about the etiology of mouth breathing, thus allowing us to reach sleep disorder, also known as upper respiratory tract ventilation syndrome or obstructive sleep apnea syndrome ) Which can lead to the development of physical and cognitive alterations. The diagnosis is made by the otorhinolaryngologist (ENT) and the treatment is performed interdisciplinarily.

Key words: Mouth Respiration, Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSAS), upper respiratory tract ventilation syndrome.


  1. Residente del Instituto mexicano de Ortodoncia. León Gto. México. lizi2406@hotmiail.com

  2. Otorrinolaringólogo. León Gto. México. otorrino1@hotmail.com

  3. www.imo.edu.mx

Introducción

La presente investigación se refiere al tema de Trastorno del sueño en paciente con respiración bucal. La respiración bucal constituye un síndrome que puede ser etiológicamente diagnosticado por causas obstructivas, por hábitos y por anatomía. El hombre nace condicionado para respirar por la nariz y alimentarse por la boca. Al romperse ese mecanismo fisiológico se afecta el crecimiento y desarrollo, no sólo facial, sino general.

La característica visual común de este tipo de pacientes es que son de complexión física delgada, debido a múltiples factores entre ellos uno de los principales motivos es la apnea del sueño. Para analizar esta problemática es necesario mencionar el origen de la respiración bucal así como el proceso del sueño.

La atención al paciente debe ser multidisciplinar: pediatra, médico de familia, otorrinolaringólogo, alergólogo y odontólogo deben coordinarse para realizar un diagnóstico y tratamiento precoz de la respiración bucal.

Respiración

La Respiración es un proceso fisiológico indispensable para la vida de los organismos aeróbicos y puede definirse como la "Absorción de Oxígeno y eliminación de anhídrido Carbónico de la Atmósfera y de las células del organismo, respectivamente". 1

En los seres humanos durante el proceso respiratorio normal el aire que atraviesa las estructuras respiratorias lo hace a través de dos zonas: La zona de conducción constituida por la Boca, Nariz, Faringe, Laringe, Tráquea, Bronquios principales y los Bronquiolos terminales, estas estructuras son las encargadas de llevar el aire que se introduce en el sistema hasta la zona respiratoria propiamente dicha, ubicada en los pulmones donde se lleva a cabo el intercambio de gases y la consecuente entrada del oxígeno al torrente circulatorio. 2

La nariz presenta dos cavidades, una al lado de la otra, las cuales reciben el nombre de fosas o cavidades nasales. Están separadas por un tabique cartilaginoso (tabique nasal) y se abren en su parte anterior a través de la ventana nasal y en la parte posterior se comunican mediante las coanas con la porción nasal de la faringe.1

Las fosas nasales son las únicas responsables de la función respiratoria, ya que la respiración debe ser exclusivamente nasal, para filtrar las partículas y microbios del ambiente y humedecer y calentar el aire para que éste llegue a los pulmones en condiciones ideales para su urgente utilización, para el intercambio gaseoso que es lo que mantiene el organismo en equilibrio, salud y armonía. La boca es una parte del cuerpo muy importante que tiene funciones como comer, tragar saliva y alimento, mantener el equilibrio postural y corporal, hablar, sonreír, expresarse, y solo debe utilizarse para ampliar la respiración durante el máximo esfuerzo .1

La pared lateral de las fosas nasales, es irregular debido a que presenta formaciones óseas especiales que reciben el nombre de conchas (por su forma) o cornetes. Estas formaciones, de acuerdo con la posición que ocupan, reciben el nombre de superior, media e inferior.1

Entre las causas más frecuentes de obstrucción respiratoria nasal están la hipertrofia de las amígdalas palatinas y las adenoides en un 39% de los casos, seguida de la rinitis alérgica en 34%, la desviación del tabique nasal 19%, la hipertrofia idiopática de los cornetes 12% y rinitis vasomotora 8%. Así mismo existen alteraciones de las características esqueléticas de las vías aéreas superiores que pueden disminuir u obstruir el paso de aire tales como: atresia nasal, el crecimiento mandibular, la displasia de la base craneal y la disostosis craneal.2

Si está comprometida la respiración nasal, puede dar lugar a una respiración bucal. Generalmente el pediatra es el primero que entra en contacto con el paciente y debe de ser el primero en detectar la respiración bucal y explicar a los padres las consecuencias de no corregirla a tiempo.3

En condiciones normales, las adenoides no presentan ningún peligro. Sin embargo, cuando crecen exageradamente, pueden obstruir el paso del aire desde la nariz a los pulmones, causando respiración bucal y frecuentes afecciones del aparato respiratorio.4

Ocasiona trastornos digestivos, dejando dos extremos patológicos: como la obesidad para los que consumen grandes cantidades de alimentos, masticando poco y tragando pedazos de comida mal triturados; o también puede producirse una desnutrición ya que el paciente ingiere menor cantidad de alimentos, porque prefiere no pasar por la tragedia de comer y respirar.5

Los que respiran por hábito mantienen esa forma de respiración aunque se les haya eliminado el obstáculo que los obligaba, convirtiéndose en respiradores bucales funcionales, y los que lo hacen por razones anatómicas son aquellos cuyo labio superior corto les impide un cierre bilabial completo.6

La obstrucción funcional o anatómica se considera como la interrupción parcial o total del flujo de aire, que se presenta en cualquier punto desde la narinas hasta el espacio subglotico. Aunque generalmente la obstrucción respiratoria nasofaringea se asocia con subsiguiente respiración oral, ésta también puede ser el resultado de un hábito, con o sin ningún daño de la vía aérea superior.7

Problemas obstructivos de las vías respiratorias se han considerado como una entidad que podría conducir a la hipoxia. Ejemplos tales como la obesidad, la obstrucción nasal, los ronquidos y la apnea intensifican la resistencia de la vía aérea superior y podrían terminar en consecuencias tales como la hipoxia.8

La hipoxia puede dejarse sin ser detectados en los exámenes preliminares, y el análisis de gases en sangre de los pacientes sería necesario. El método de rutina para evaluar los gases en sangre arterial es invasiva, costosa y también consume mucho tiempo. La aplicación de los dispositivos de oximetría de pulso podría ser una forma aceptable y fácil para la detección y el diagnóstico de los pacientes hipóxicos. En la mayoría de condiciones, hay una combinación de respiración oral y nasal . De hecho, más del 60% de los pacientes respiran por la boca y tienen una combinación de respiración oral y nasal y sólo el 4,3% realmente respiran por la boca.8

El Odontólogo debe estar preparado en relación a esta afección para identificarla sobre todo a edades tempranas y una vez eliminada la obstrucción nasal por parte del otorrinolaringólogo, le corresponde al Odontólogo actuar, solucionando el hábito de Respiración Bucal que persiste aun cuando las vías nasofaríngeas estén permeables, para ello debe usar la Aparatología necesaria así como aplicar Terapia Miofuncional para rehabilitar la musculatura peribucal. 9

Características faciales

Presentan rasgos faciales típicos de la facies adenoidea, cara estrecha y larga, boca entreabierta en estado relajado, nariz pequeña y respingada con narinas pequeñas poco desarrolladas, labio superior corto e incompetente junto con un labio inferior grueso y evertido, labios resecos, mejillas flácidas y aparición de ojeras, expresión facial distraída, puntillado característico del mentón cuando intenta hacer el cierre labial.10

Figura 1 (características clínicas de un respirador bucal)
Figura 1 (características clínicas de un respirador bucal)

Características Posturales o esqueléticas

Acortamiento del músculo pectoral lo que da la sensación de hombros caídos, cabeza inclinada hacia atrás, aumento de la lordosis cervical que hace que se elonguen a los músculos extensores del cuello con la finalidad de lograr una posición que ayude a mantener las vías respiratorias abiertas para aumentar el paso de aire por el tracto buco-naso-faríngeo,escapulas aladas o abducidas por atrofia muscular, musculatura abdominal flácida y prominente que ocurre por una lordosis lumbar.5

Características psicosociales

Pueden producirse trastornos intelectuales, debido a la baja la oxigenación cerebral, lo que se traduce en apatía, trastornos de la memoria, disminución de la actividad voluntaria, cansancio crónico y disminución en la concentración. A causa de la mala respiración al dormir, le cuesta mucho trabajo levantarse, lo que influye en su rendimiento físico durante el día, y en su rendimiento escolar.5

Funciones Orales

Algunos individuos poseen la boca abierta, protrusión lingual e hipotonía del buccinador, masetero y músculos linguales. Esto compromete las funciones masticatorias, deglutorias y de fonación. Por ello prefieren los alimentos blandos o líquidos, se ayudan de líquidos y movimientos de la cabeza para deglutir, el sellado es deficiente e interponen la lengua al deglutir y hablar. El tiempo masticatorio tiende a ser menor en algunos sujetos comprometiendo la función.11

En los niños, el retraso del crecimiento se relaciona con un descenso en la producción de hormona del crecimiento, que parece secundario a la desestructuración del sueño y, sobre todo, a la pérdida de sus fases profundas.11

El síndrome de apnea obstructiva de sueño (SAOS)

El SAOS consiste en un “trastorno de la respiración durante el sueño que se caracteriza por la obstrucción parcial prolongada de las vías respiratorias superiores y/o obstrucción completa intermitente que altera la ventilación normal durante el sueño así como los patrones de sueño normales”.12

El Síndrome de Apneas Obstructivas del Sueño (SAOS) es un proceso que se produce como consecuencia de una obstrucción prolongada (durante al menos 10 segundos) de la vía aérea superior. Puede dar lugar al desarrollo de alteraciones físicas y cognitivas. Sus manifestaciones clínicas son sutiles en la niñez.13

Se considera al SAOS como un trastorno relativamente frecuente en la infancia que puede dar lugar a complicaciones severas si no se trata. Cualquier alteración de la respiración que perturbe el sueño del niño, provocará un impacto negativo en su desarrollo físico (crecimiento) y cognitivo (retraso escolar) debido a la privación crónica de sueño.12

Para comprender el SAOS en el niño se debe conocer la fisiología del sueño y de la respiración. La frecuencia respiratoria (FC) disminuye durante los dos primeros años de vida y posteriormente se mantiene en valores estables. Se ha calculado que la FC es de 16 a 18 respiraciones/min en Sueño Lento (SL), y de 17 a 19 respiraciones/min en sueño paradójico o REM. En vigilia, la respiración es diafragmática, siendo su control voluntario con influencias de tipo conductual. Durante el SL hay un aumento de la actividad de los músculos inspiratorios intercostales y accesorios, concomitantemente a una disminución del tono de los músculos dilatadores de la vía aérea superior (VAS), con el aumento consiguiente de la resistencia en dicha vía, lo que contribuye a la reducción de la ventilación durante el SL. 12

En esta fase de sueño, el control de la respiración es automático (metabólico), mediado por neuronas pontomedulares y sus impulsos aferentes de los quimiorreceptores centrales y periféricos, así como de los nervios vagos. La respiración se caracteriza por una marcada regularidad tanto en frecuencia como en amplitud.12

En el sueño paradójico o REM, los músculos intercostales y los accesorios presentan una inhibición tanto tónica (ligada a su función postural) como física (ligada a su actividad respiratoria), por lo que la respiración es exclusivamente torácica y abdominal. Además, en el sueño REM la respiración torácica y abdominal están desfasadas en el tiempo. En niños mayores y adolescentes, la presencia de movimientos paradójicos toraco-abdominales durante la inspiración, es un indicador muy sensible de aumento de la resistencia en la VAS, mientras que en neonatos, lactantes y niños pequeños, es un hallazgo normal durante el sueño REM. 14

Durante el sueño REM no existe un control automático de la respiración, sino un control que recuerda al conductual del estado de vigilia, como lo demuestra el hecho de la irregularidad del patrón respiratorio, que no responde a las modificaciones de los impulsos del sistema automático, vagales o quimícos. El grado de irregularidad respiratoria en el sueño REM se acentúa concomitantemente con los brotes de movimientos oculares rápidos y otros eventos de tipo fásico, sugiriendo que los movimientos respiratorios forman parte de la actividad muscular de tipo fásico, característica del sueño REM.14

La respiración es irregular, se produce una ligera disminución del volumen tidal y como compensación un aumento de la frecuencia respiratoria para mantener una ventilación normal. Se observa una reducción de la saturación de O2 en relación con la vigilia, con valores similares a los del SL, y suele haber algunos cambios bruscos en relación con la actividad fásica. La ventilación es pues inestable en REM con la posibilidad de aparición de apneas incluso en el sujeto normal.14

En la fisiopatología del SAOS, intervienen una combinación de factores anatómicos y funcionales que van a provocar un estrechamiento de la VAS a nivel naso, oro e hipofaríngeo. Entre los factores anatómicos destaca la hipertrofia amigdalar y/o adenoidea, la obesidad , y las dismorfias craneofaciales, entre otros.14

En la obesidad infantil es frecuente que la grasa se distribuya en la región abdominal lo que conlleva una disfunción respiratoria análoga a la observada en los trastornos restrictivos torácicos. La obesidad abdominal, si bien no produce una obstrucción de la VAS, empeora el intercambio de gases preexistente, debida al SAOS. El sueño altera la gasometría de estos pacientes sobre todo en postura de decúbito supino y durante el sueño REM.14

Ya hemos mencionado que la respiración abdominal es fundamental en REM, y si tenemos en cuenta que todas las variaciones fisiológicas empeoran el intercambio gaseoso en sujetos con obesidad abdominal, se producirá una hipoventilación en REM con retención de CO2. Se piensa que el intercambio gaseoso anormal durante el sueño, puede alterar la coordinación entre los músculos dilatadores de la VAS y los músculos inspiratorios. Entre los factores funcionales, los trastornos neurológicos que influyen en el control muscular de la VAS y que además, pueden asociarse con anomalías anatómicas, juegan un papel determinante en la génesis de los eventos respiratorios anormales. Por último, no se deben olvidar los factores genéticos predisponentes ni tampoco los medicamentos sedantes y depresores de la respiración durante el sueño.14

Esta somnolencia no se detecta en los niños más pequeños en los que se suele manifestar como alteraciones de la conducta y emocionales.12

Uno de los síntomas que conforman este síndrome es la hipersomnolencia diurna, la cual puede alcanzar una severidad tal que provoque incapacidad comparable con la epilepsia severa. Muchos pacientes son etiquetados como torpes o perezosos y que tienen considerables problemas en la escuela, en el trabajo y en la casa.15

Odontólogo en el tratamiento del SAOS

La odontología ha comenzado a hacer una contribución importante al diagnóstico y tratamiento del síndrome. Aunque el tratamiento odontológico representa solo una parte de la asistencia en este campo, el odontólogo no debe por sí solo diagnosticar y determinar el plan terapéutico para seguir con estos pacientes, sí debe ser capaz de identificar aquellos con potencial de apnea, referirlos al médico para un diagnóstico y plan de tratamiento definitivo y servir como parte importante en tal plan.12

El ortodoncista

En la exploración clínica en ésta área, es obligatorio buscar signos intraorales que puedan estar asociados con el SAOS. Es prudente que el ortodoncista realice análisis cefalométricos los cuales nos podrían ayudar a indicar el problema: Longitudes de maxilar y mandíbula, posiciones esqueléticas, grado de agudeza del ángulo del plano mandibular y goniaco, posición del hioides y diferentes características de los tejidos blandos.12

Dispositivos orales en el tratamiento del síndrome
de apnea obstructiva del sueño

El primer reporte de uso de dispositivos orales en el tratamiento de obstrucciones de vías respiratorias superiores fue hecho en 1934, cuando Pierre Robin describió un aparato monomaxilar para adelantar la lengua y la mandíbula; en ese entonces, el dispositivo de Robin fue usado en pacientes adultos y pediátricos con falta de desarrollo mandibular y después de él muchos dispositivos se diseñaron buscando ampliar la vía aérea superior durante el sueño. Más tarde se reportó el uso del dispositivo netamente retenedor de lengua por Samelson y Cartwright en 1982 y de ahí en adelante se empezó a comunicar la importancia de los dispositivos orales para el tratamiento del SAOS.12

La American Academy of Sleep Medicine (AASM), antiguamente American Sleep Disorder Association (ASDA), recomienda en el año 2000, los dispositivos orales para los pacientes con SAOS que incluya ronquido y apnea leve a moderada, específicamente con las siguientes indicaciones:

Pacientes con ronquido primario y apnea leve que no responden o no son candidatos adecuados para el tratamiento con medidas conductuales. 


Pacientes con SAOS con apnea moderada que no toleran o rechazan el tratamiento con presión positiva de aire. 


Pacientes que rechazan o no son buenos candidatos para intervenciones quirúrgicas. 12


Los dispositivos pueden ser divididos en tres categorías: Dispositivo retenedor de la lengua, dispositivo de avance mandibular fijo y dispositivo de avance mandibular ajustable. La finalidad básica con estos aditamentos es evitar que la base de la lengua se acerque a la parte posterior de la orofaringe y la obstruya.12

Dispositivo retenedor de la lengua (DRL) 
Funciona por el posicionamiento de la lengua en una copa o burbuja ubicada entre los dientes anteriores; infortunadamente, la lengua no es mantenida en esta posición por mucho tiempo durante el sueño, por lo que es indicado para pacientes con periodos cortos de apnea. Adachi en 1993 reportó un rango de éxito en el tratamiento con estos dispositivos entre el 70 y 80% sin generar peligro de alteración de las restauraciones existentes en el paciente dentado pues no requieren retención a expensas de la anatomía oclusal, y con una mínima sensibilidad en los dientes o en la ATM.12

Figura 2. Dispositivo retenedor de lengua diseñado por odontólogos para el tratamiento del Saos 

Figura 2. Dispositivo retenedor de lengua diseñado por odontólogos para el tratamiento del Saos 


Dispositivo de avance mandibular (DAM) Este dispositivo estabiliza la mandíbula tanto en la dimensión vertical como horizontal. Logra además alejar la lengua de la pared faríngea ya que con la protrusión mandibular produce un relativo avance lingual gracias a que el músculo geniogloso tiene su origen en la superficie interna del hueso mandibular (a nivel de la sínfisis) y se inserta en el interior de la lengua; adicionalmente con la ampliación del espacio orofaríngeo tras la protrusión mandibular, se logra estimular la actividad de los músculos genioglosos y se genera el movimiento hacia abajo de la lengua y hacia adelante del paladar blando.12

De esta forma, el uso nocturno diario del dispositivo logra solucionar la obstrucción, lo cual se puede evaluar por el aumento en el lumen de la vía. Se ha reportado incluso que con estos dispositivos puede revertirse casi por completo la alteración leve a moderada, lográndose un aumento de aproximadamente un 28% del volumen de la vía aérea superior; diferentes autores han reportado la eficacia de estos dispositivos entre el 50 y el 93%.12

Hoy en día se dispone de modelos ajustables o fijos, comerciales o de origen odontológico, prefabricados o individualizados (construidos en el marco de la consulta o sobre modelos de estudio que pueden requerir montaje en articulador) y todos exigen que el paciente tenga un número suficiente de dientes para su retención, generalmente en los dos arcos pero por lo menos en el superior. Se prefieren de origen odontológico, individualizados y ajustables porque pueden manipularse anteroposteriormente hasta conseguir un nivel aceptable de mejoría sintomática, mientras se controlan la sensibilidad dental o articular.12

Al instalar el dispositivo, la posición inicial de la mandíbula se aproxima en general al 50-75% del avance o protrusiva máxima del paciente desde la posición de máxima oclusión, dependiendo de la severidad de la apnea obstructiva y de las condiciones de oclusión y ATM que determinan la tolerancia del paciente y la posición final mandibular con el dispositivo (que será idealmente aquella en la que no se presente síntoma alguno de disfunción articular o muscular); así mismo, debe cuidarse de permitir la mínima apertura para evitar complicaciones como caída de la mandíbula (y con ella la lengua) hacia la pared faríngea por la relajación durante el sueño, mordida abierta anterior y rotación abajo y atrás de la mandíbula (complicaciones que, a su vez, agravan la obstrucción). El dispositivo debe cubrir cada arcada dentaria completamente con el fin de prevenir alteraciones oclusales.12

Finalmente, el paciente bien informado es quien acepta o no lo propuesto; este puede tener efectos que deben serle informados en el momento de proponerle el plan de tratamiento: dificultad para dormir inicialmente, exceso de salivación, labios fisurados, sensibilidad en dientes y ATM, disconfort muscular, alteraciones en la mordida y las relaciones esqueletales. 12

Estos inconvenientes pueden ser controlados con buen seguimiento y la evaluación constante y periódica del paciente: cada semana o cada dos semanas durante el primer mes de tratamiento, las siguientes dos o tres citas cada mes y después de esto, cada 6 meses. 12

La vinculación de todas las especialidades estomatológicas al diagnóstico de ésta entidad permitirá un diagnóstico y tratamiento precoces que se reducen en mejores resultados terapéuticos.16

Materiales y métodos

Se realizó una búsqueda de bibliografía actual utilizando motores como PubMed, Medline, y Google introduciendo las palabras claves respiración bucal, Apnea Obstructiva de Sueño, Síndrome de insuficiencia ventilatoria de las vías aéreas superiores.

Como criterio de selección se tuvieron en cuenta los títulos publicados entre los años 1999 y 2014. De los 30 trabajos revisados, fueron seleccionados 16 por ser los de mayor vinculo y contenido acerca del tema.

Discusión

La presente investigación plantea reconocer las características más resaltante del Trastorno del sueño en pacientes con respiración bucal, para ello hemos realizado una revisión bibliográfica de distintas fuentes con la finalidad de hacer un análisis comparativo que nos permita establecer conclusiones acerca del origen del síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS); entre los estudios consultados podemos mencionar: los realizados por R. Peraita Adrados, A. Salcedo-Posadas, M. Gutiérrez-Triguero coincidiendo nuestros resultados con lo señalado por M. Suárez, M. Martín, C. Reynoso, R. Sánchez-Carpintero; quienes reportan los diversos factores que predisponen al desarrollo de SAOS.

El Dr. Dadonim Vila Morales, Dra. Georgia Garmendía Hernández, Dra. Noemí Morales García y Dra. Belkis Correa Mozo coinciden con Nadia Riguey Mira L. en que debe haber mayor preparación en el tema y su enfoque multidisciplinario para brindar una eficaz asistencia médica.

Conclusión

Esta investigación pretende inicialmente mostrar las características de normalidad y el correcto funcionamiento de la nariz; así mismo, plantea las alteraciones que se pueden producir al no realizar su función correctamente y desviando la función hacia la respiración bucal. Es por ello que se presenta la afectación que provoca en el sueño de estos pacientes y que como consecuencia de falta de sueño reparador no se logra un correcto crecimiento y desarrollo corporal de estos pacientes resulta fundamental para el clínico conocer las características de un paciente con respiración bucal así como sus consecuencias, prevención y tratamiento.

Dada la significancia de los trastornos de la respiración como el SAOS, por sus notables efectos físicos, psicomotores y sociales de las personas, es responsabilidad de los odontólogos como profesional de la salud, involucrarse en su reconocimiento temprano y su tratamiento, de modo que cumpla un papel eficaz en la atención integral de los pacientes.

El diagnóstico es realizado por el otorrinolaringólogo (ORL) y el tratamiento es ejecutado interdisciplinariamente. El ORL trata la causa, el ortodoncista corrige la maloclusión, el kinesiólogo rehabilita postura, el fonoaudiólogo rehabilita función y el especialista en sueño colabora con el tratamiento del sueño de ser necesario. El ortodoncista por su habitual trato con niños debe ser capaz de detectar este síndrome mediante inspección, anamnesis, maniobras especiales y radiografías.

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