El sistema Invisalign es una técnica innovadora, que consiste en una serie de alineadores secuenciales transparentes realizados a medida, este sistema utiliza la tecnología CAD / CAM y un software Clincheck. Se ha utilizado ampliamente para el tratamiento de ortodoncia, ya que es una técnica eficaz para pacientes con requisitos estéticos y para aquellos que han experimentado una recaída después de la terapia con dispositivos fijos, sin embargo, se ha utilizado con éxito en tratamientos complejos. El objetivo principal de este trabajo fue conocer las características y manejo del sistema. El material utilizado fue información obtenida de varias revistas, un total de 32 artículos encontrados a través de PubMed y Google Scholar. Se concluye que este sistema es efectivo pero tiene ciertas limitaciones importantes que deben ser tomadas en cuenta al momento de escoger el caso a ser tratado con este sistema, además resulta ser altamente confortable cuando se le compara con otros sistemas convencionales.
Palabras clave: Invisalign, sistema estético, movimientos dentales
The Invisalign system is an innovative technique, consisting of a series of transparent sequential aligners made to measure, this system uses CAD / CAM technology and Clincheck software It have used extensively to orthodontic treatment, being an effective technique for patients with esthetic requirements and those who have experienced relapse after fixed appliance therapy, however, it has been used successfully in complex treatments. The main objective of this paper was to know the characteristics, and management of the system. The material used was information obtained from several journals, 32 papers found through PubMed and Google Scholar. It is concluded that this system is effective but it has certain important limitations that should be taken into account when choosing the case to be treated with this system, also it turns out to be highly comfortable when compared to other conventional systems.
Key words:Invisalign, aesthetic system, dental movements
Autor correspondiente:
Nombre: Karina Andrea Pando Bacuilima. Teléfono: (+593) 983050362
Correo electrónico: [email protected]
Dirección: Hernando de Magallanes y Fernando de Aragón. Cuenca-Ecuador 010162
El sistema Invisalign consiste en una serie de alineadores secuenciales transparentes realizados a medida, con un diseño y fabricación asistidos por tecnología 3D (cad/cam)1 operados mediante un software denominado ClinCheck con el fin de producir una serie de movimientos incrementales.2 La idea de utilizar aparatos elásticos confeccionados sobre un modelo corregido del paciente (posicionadores) y usarlos en forma seriada data de 1945, año en el que H. Kesling empezó a difundir la posibilidad de utilizar “posicionadores seriados”.3
A partir del año 19983, Zia Chishti y Kesley Wirth, dos estudiantes de MBA (Master and Business Administration) de la Universidad de Stanford, fundaron Align Technology Inc. (Santa Clara, California)4 desarrollando la técnica Invisalign, cuyos alineadores fueron diseñados para aplicar una fuerza baja constante que produzca una respuesta biológica óptima 5
Cada alineador realiza movimientos lineales de 0.25 a 3.3mm y movimientos de 2 grados de rotación y 1 grado de torsión. El paciente ha de llevar los alineadores todo el día excepto para las comidas, bebidas (aprox. 22h/día) y la higiene dental. El cambio de alineadores se realizará cada 2 semanas (14-21 días). Estos aparatos son desechables y prácticamente indetectables desde unos cuantos metros de distancia.1,6-8
El uso de aparatos ortodóncicos removibles (Invisalign) es capaz de permitir una higiene oral adecuada reduciendo el riesgo de complicaciones dentales y periodontales.9 El paciente recibe las instrucciones de uso y limpieza estrictos durante la utilización del sistema.10
La presente investigación pretende dar una visión general sobre el manejo, indicaciones y contraindicaciones de este innovador sistema en el tratamiento estético de ortodoncia.
Se realizó una revisión de 32 artículos tomados de PubMed y Google Scholar. Las principales revistas fuentes fueron: The Angle Orthodontist, American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, Seminars in Orthodontics, Progress in Orthodontics, European Journal of Orthodontics and Journal of Clinical Othodontics. Los principales temas fueron sobre el sistema Invisalign, destacando aspectos como características, manejo así como indicaciones y contraindicaciones del sistema en los diferentes tipos de movimientos y maloclusiones.
Consiste en un sistema de férulas de poliuretano transparentes removibles (alineadores) que cubren todos los dientes de ambas arcadas.11 El sistema Invisalign utiliza la tecnología estereolitográfica CAD / CAM y un software Clincheck para pronosticar el tratamiento y fabricar muchos alineadores personalizados a partir de una sola impresión.12
En 1945 el Dr. HD Kesling describió el uso de un dispositivo flexible de posicionamiento de los dientes sin utilizar bandas, brackets o alambres, este posicionador era una pieza de goma flexible fabricada a partir de un modelo de cera de los dientes en una oclusión de clase I y más tarde, Ponitz, McNamara Sheridan y Nahoum escribieron sobre distintos tipos de dispositivos superpuestos, como los retenedores invisibles.12-14
En 1998, Align Technology (Santa Clara, California)3 introdujo Invisalign, desarrollando así un sistema estético ampliamente utilizado en el campo de la ortodoncia.
Los alineadores son extraíbles y están hechos de poliuretano de 0,75 mm de grosor. Los pacientes deben usar un alineador por un período de 2 semanas y luego cambiar al siguiente. Cada alineador está programado para producir un movimiento preciso en un diente de aproximadamente 0.25-0.33 mm. 7,8
El Sistema Invisalign utiliza aditamentos para permitir un correcto anclaje y alcanzar los movimientos ortodóncicos deseados mediante los denominados Attachments, estos incluyen mejoras denominados los attachments optimizados.
Hay tres tipos de attachments comunes: elipsoide, biselado y rectangular.
Los ataches elipsoidales se usan para desrotaciones cuando están solos, en parejas cuando se intentan movimientos de raíz. Tienen 3 mm de alto, 2 mm de ancho, 0.75-1 mm de grosor y están disponibles para incisivos, caninos y premolares.14 (Figura 1)
Los ataches biselados se usan con mayor frecuencia cuando se trata de extruir un diente. Pueden ser de 3, 4 o 5 mm de ancho, 2 mm de alto y de 0.25 a 1.25 mm de grosor.14 (Figura 2).
Los ataches rectangulares se usan cuando se solicitan movimientos mesio-distales grandes. Estos son de 3, 4 o 5 mm de alto, 2 mm de ancho y 0.5 a 1 mm de espesor.14. (Figura 3).
El sistema también incluye Power ridges para mejorar el torque de los incisivos. (Figura 4)
Desde el punto de vista de aplicación clínica se podría considerar varios tipos:
El tratamiento empieza con la toma de impresiones precisas utilizando silicona liviana y pesada (Polivinilsiloxano) tanto en la arcada superior como inferior o el escaneo tridimensional de modelos de estudio. Las impresiones, una radiografía panorámica, una radiografía cefálica lateral y fotografías se envían a Align Technology con un formulario de planificación, Align Technology produce una imagen de computadora tridimensional a partir de las impresiones y realiza un “tratamiento virtual” usando el programa de software ClinCheck.16La versión gráfica del tratamiento se descarga en el ordenador personal. Después de realizar un minucioso análisis sobre la posición final propuesta, los movimientos dentales intermedios y los ajustes, se procede a la aprobación del caso. Una vez que el tratamiento es aprobado Align Technology fabrica un conjunto de alineadores de plástico transparente. Estos alineadores se empaquetan y marcan individualmente, luego se envían al ortodontista respectivo.6,13,17
En la primera cita se procede a la elaboración de attachments utilizando la técnica indirecta de cementación, misma que consiste en colocar sobre la superficie de esmalte ácido ortofosfórico y adhesivo para luego ir fabricando con resina cada uno de ellos mediante una plantilla o guía de 0,020mm de espesor 2
En un estudio llevado a cabo por Kravitz et col,18 donde se analizaron los movimientos realizados con el sistema Invisalign se encontró que el movimiento dental más preciso fue la constricción lingual (47.1%). El movimiento dental menos preciso fue la extrusión (29.6%) y el canino mandibular era el diente más difícil de controlar.
Otro estudio realizado por Lombardo et col 19 con alineadores encontró que el movimiento menos predecible fue la rotación de los caninos inferiores (54.2%), mientras que los movimientos más predecibles fueron la inclinación mesiodistal de los molares superiores y premolares inferiores (93.4 y 96.7% respectivamente).
Una investigación realizada por White et. col,25 en que se analizó la respuesta al dolor al comparar el tratamiento tradicional con dispositivos fijos y el uso de alineadores, se encontró una mayor incomodidad y dolor en los pacientes tratados con ortodoncia convencional; Resultados similares se encontraron en un estudio realizado por Fujiyama26
En otro estudio, realizado por Miller et. col27 se encontró que los adultos tratados con alineadores Invisalign experimentaron menos dolor y menos impactos negativos en sus vidas durante la primera semana de tratamiento de ortodoncia que aquellos tratados con dispositivos fijos.
Un estudio realizado por Azaripour et col. se determinó que los pacientes con Invisalign tienen una salud gingival significativamente mejor que con ortodoncia convencional. Finalmente, Invisalign es más suave para el tejido gingival que aparatología fija debido a una higiene oral más simple.
Varios autores señalan limitaciones del sistema en los que se encuentran la extrusión, la rotación, los movimientos corporales y el torque.
En un estudio realizado por Grünheid et col,28 se encontró que el sistema resulta altamente efectivo en los casos de no extracción, sin embargo se deben destacar ciertas limitaciones como: falta de expansión del arco maxilar, desrotaciones incompletas y el torque de molares inadecuado.
Cuando el apiñamiento supera los 6 mm, en los pacientes tratados sin extracción, los incisivos inferiores tienden a proinclinarse y sobresalir.29 Cuando existen rotaciones severas (rotación> 5°) es indispensable el uso de un accesorio para una mejor retención y movimiento con el alineador.30
A pesar que existen varios estudios que demuestran la efectividad del sistema Invisalign en maloclusiones un tanto complejas20-24, el tratamiento donde se requiere la exodoncia de algunas piezas dentarias resulta incierto.31
La desrotación de piezas dentarias, en especial de piezas con coronas redondeadas( especialmente caninos inferiores), debe ser analizada cuidadosamente, es así que un estudio realizado en la Universidad de Illinois en 37 pacientes que usaron Invisalig7 se mostró que la precisión de la rotación canina fue significativamente menor que la de todos los demás dientes, con la excepción de los incisivos laterales superiores. Estos resultados concuerdan con los obtenidos por Kravitz y et col, 30 quienes observaron que la mayor capacidad de rotación radica en el incisivo central maxilar (54,2%) y la menor capacidad en el canino inferior (29,1%), a su vez, determinaron una disminución en la capacidad de rotación en los caninos maxilares cuando la rotación era superior a los 15°. Es interesante que el movimiento dental para dientes específicos varíe, lo que indica que la morfología del diente juega un papel interesante en la terapia de alineador. Se recomienda que cualquier rotación> 5 ° use un accesorio para una mejor retención del alineador.8
El sistema Invisalign ha sido utilizado en el tratamiento de mordidas cruzadas posteriores con una precisión media para el maxilar superior de 72.8%, con un 82.9% en las puntas de la cúspide y un 62.7% en los márgenes gingivales. En el arco mandibular, la expansión media fue del 87,7%, con un 98,9% en las puntas de la cúspide y un 76,4% en los márgenes gingivales, es decir que se consiguen buenos resultados a expensas de inclinación vestibular de la coronas.32
De igual forma este sistema permite correcciones de línea media, es así que se consiguen correcciones de hasta 2mm.8
Existen cambios a nivel de los incisivos durante la terapia con Invisalign, de modo que movimiento de inclinación es predecible con dispositivos termoplásticos, pero sigue siendo algo difícil establecer una cantidad comparable de control de raíz. Otro efecto secundario del movimiento del diente con aparatos termoplásticos es el llamado efecto 'semilla de sandía', que se refiere a la intrusión involuntaria del diente movido que se desencadena por una fuerza intrusiva causada por la distorsión del aparato.33