Caso Clínico

hiperdivergente, colapso maxilar, laterognasia

Silvia Mariela Cáceres Morales1; Beatriz Gurrola Martínez2; Adán Casasa Araujo3

Resumen

Se presenta una paciente de 14 años tres meses, cuyo motivo de consulta fue “me enviaron del Instituto Mexicano de Seguridad Social IMSS”. En el análisis clínico se diagnosticó como clase II esquelética división 1, hiperdivergente, clase II molar bilateral, con clase II canina bilateral, curva de Spee acentuada, apiñamiento leve superior e inferior, mandíbula retrognática, colapso maxilar, laterognasia izquierda, incompetencia labial, hipertonicidad del músculo mentoniano, overjet aumentado, ausencia del 37 y espacios en el sector ántero superior. El tratamiento tres fases: la Ortopédica: expansión maxilar, la Pre-Quirúrgica: alineación, nivelación, descompensación dental, lograr tripodismo (Estabilidad oclusal), y la fase Quirúrgica: osteotomía sagital de rama bilateral (rotación derecha 4 mm), avance 10mm, mentoplastía de avance 4mm, Fase Post- Quirúrgica: stripping, detallado y retención. La aparatología utilizada fue: Hass con tornillo en abanico, Brackets prescripción Roth .022 x .028, Bandas en 6’s superiores e inferiores, Tiempo de tratamiento activo 2 años 1 mes

Palabras clave: hiperdivergente, colapso maxilar, laterognasia.


Case report

Abstract

A patient of 14 years and 3 months is presented here, whose reason for consultation was that IMSS sent her. In the clinical analysis she was diagnosed as skeletal class II division 1, hyperdivergent, bilateral molar class II, bilateral canine class II, with a sharp Spee curve, upper and lower mild crowding, retrognathic mandible, maxillary collapse, left laterognasia, labial incompetence, hypertonicity of the mental muscle, increased overjet, absence of the 37th tooth and spaces in the superior antero sector. The treatment took place in three phases: the orthopedic: maxillary expansion; the pre-surgical: alignment, leveling, dental decompensation, achievement of tripodism (occlusal stability), and the surgical phase: bilateral branch sagittal osteotomy (right rotation 4 mm), an advance of 10mm, a 4mm advancement mentoplasty, post-surgical phase: stripping, detailing and retention. The aparatology used was: Hass with screw in fan, Roth prescription brackets .022 x .028, bands in 6's upper and lower, weldable tubes in 6's upper and lower, The active treatment time was 2 years and 1 month.

Key words: hyperdivergent maxillary collapse, laterognasia.


  1. Residente de segundo año de la maestría de ortodoncia y ortopedia maxilofacial del Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia, (CESO).
  2. Profesora del CESO y profesor de tiempo completo Titular “C” de la Carrera Cirujano Dentista en la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza UNAM.
  3. Director del CESO.

Introducción

La maloclusión Clase II es una de las afecciones ortodóncicas más comunes, que afecta aproximadamente al 30% de la población1. La maloclusión esquelética de clase II puede ser causada por protrusión maxilar, retrusión mandibular o una combinación de ambas.2 Entre ellas, la retrusión mandibular es la más común. La asimetría en la cara y la dentición es un fenómeno natural. Antes de planear el tratamiento de ortodoncia, se debe identificar el origen de la asimetría. El tratamiento de las maloclusiones de clase II caracterizadas por asimetrías dentoalveolares presenta dificultades debido a la determinación de la fuente de la mal oclusión.3 Se pueden usar muchas modalidades de tratamiento para corregir las maloclusiones de Clase II. La expansión del arco maxilar a menudo es necesaria debido a la constricción relativa del maxilar a medida que se corrige la relación de Clase II4. Se dispone de abundante evidencia para respaldar que los individuos de Clase II división 1 tienen dimensiones dentales o esqueléticas maxilares transversales más pequeñas.5 Por esta razón, se ha propuesto que el tratamiento de esta maloclusión debe incluir una expansión maxilar previa.6-7 En consecuencia, se ha prestado mucha atención a la influencia de la forma maxilofacial sobre la función respiratoria durante el crecimiento. Algunos estudios han sugerido que la maloclusión Clase II está asociada con la respiración bucal8-9. En la literatura, se han descrito una gran cantidad de procedimientos quirúrgicos de avance mandibular para la terapia de maloclusiones esqueléticas de Clase II con deficiencia mandibular10. Los problemas leves de clase II se resuelven mediante ortodoncia de camuflaje y los graves mediante cirugía ortognática. La segunda opción es para reposicionar la mandíbula anteriormente11. La cirugía de avance mandibular es comúnmente utilizada para la corrección de la maloclusión clase II.12 Los pacientes con maloclusión clase II o retrognatismo mandibular y un incremento del ángulo del plano oclusal tienen una alta incidencia de problemas en la articulación temporomandibular.13 La Osteotomía Sagital Bilateral de Rama Mandibular (OSBRM) representa la técnica más frecuentemente utilizada en Cirugía Ortognática. Desde su aparición ha sido modificada tanto en diseño, extensión e instrumentación. Los datos existentes muestran que durante el primer año postoperatorio, tanto el avance mandibular como la intrusión maxilar son bastante estables en la mayoría de los pacientes quirúrgicos de Clase II.14

Se presenta una paciente de 14 años 3 meses dolicofacial, clase II quirúrgica con asimetría facial, (desviación del mentón hacia la izquierda), y un perfil convexo, biprotrusión e incompetencia labial como se observa en la figura 1, en la radiografía lateral de cráneo las vías aéreas impermeables, figura 2.

Fig.1  extraorales de frente y perfil
Fig.1 extraorales de frente y perfil
Fig. 2 Radiografía lateral de cráneo
Fig. 2 Radiografía lateral de cráneo

En la radiografía panorámica tenemos 31 dientes presentes con los terceros molares en formación, ausencia del 37. En el análisis de Levandosky se encontró: línea media inferior desviada con la superior, cóndilo y rama mandibular del lado izquierdo más corto en relación al lado derecho figura 3.

Fig. 3 Radiografía panorámica
Fig. 3 Radiografía panorámica

Estudios iniciales en el análisis intraoral de frente podemos ver la desviación de la línea media dental inferior hacia la izquierda, en las fotografias laterales las relaciones caninas y molares derechas e izquierdas son clase II, la curva de Spee acentuada, el overjet aumentado figura 4.

Fig. 4 Lateral derecha, de frente y lateral izquierda
Fig. 4 Lateral derecha, de frente y lateral izquierda
Fig. 4 Lateral derecha, de frente y lateral izquierda
Fig. 4 Lateral derecha, de frente y lateral izquierda

Oclusalmente podemos tenemos caries en las caras oclusales de las siguientes piezas dentarias 14, 15, 24, 25, 35, 36, y las restauraciones con resinas en los dientes 16, 26, 46. Además presenta un apiñamiento leve superior e inferior con colapso maxilar y ausencia del 37 figura 5.

Fig.5 Oclusal superior e inferior
Fig.5 Oclusal superior e inferior
Fig.5 Oclusal superior e inferior

Objetivos del tratamiento: Se plantearon: corrección del colapso maxilar, descompensación dental para posterior corrección quirúrgica, nivelar curva de Spee, lograr tripodismo (Estabilidad Oclusal), corrección del apiñamiento superior e inferior, obtener clase I molar bilateral, obtener clase I canina bilateral, corrección del overjet y del overbite, corrección de la línea media dental inferior, ameloplastia de bordes Incisales de los dientes 12, 11, 21 y 22.

Tratamiento:

Fase ortopédica: se realizó la expansión maxilar con un expansor cementado en los molares 16 y 26 figura 7. Fase prequirúrgica: alineación, nivelación por medio de la secuencia de arcos, se realizó la descompensación dental y nivelación de la curva de Spee después se colocaron vástagos quirúrgicos sobre arcos de acero rectangulares figura 8 y 9.

Fig. 7 Expansor ¨Haas higiénico
Fig. 7 Expansor ¨Haas higiénico
Fig.8 Descompensación dental
Fig.8 Descompensación dental
Fig. 9 Vástagos quirúrgicos
Fig. 9 Vástagos quirúrgicos

En la fase quirúrgica: se realizó la osteotomía sagital de rama bilateral con 10 mm de avance y rotación derecha 4 mm, también se realizó mentoplastía de avance de 4 mm, colocándose placas de fijación ósea figura 10 y 11.

Fig. 10 Osteotomía sagital de rama
Fig. 10 Osteotomía sagital de rama
Fig. 11 Mentoplastía
Fig. 11 Mentoplastía

Fase postquirúrgica: uso de elasticos para lograr la corrección de la linea media y el descruze del 17, finalmente el detallado se realizó con dobleces de primer y segundo orden figura 12.

Fig. 12 Mecánica de elásticos
Fig. 12 Mecánica de elásticos

Resultados: el tiempo total del tratamiento fue dos años y un mes, se lograron la corrección del colapso maxilar, la descompensación dental para posterior corrección quirúrgica, nivelar curva de Spee, lograr Tripodismo (Estabilidad Oclusal), corrección del apiñamiento superior e inferior:

Se llevó a Clase I molar bilateral, y canina bilateral, corrección del Overjet y del Overbite figura 13, corrección de la línea media dental inferior, ameloplastia de bordes Incisales del 12, 11, 21 y 22 como vemos en la figura 14, en las fotografías comparativas inicio final del tratamiento figuras 15, 16, 17.

Fig. 13 Lateral derecha de inicio y final
Fig. 13 Lateral derecha de inicio y final
Fig. 13 Lateral derecha de inicio y final
Fig. 14  comparación  izquierda inicio y final
Fig. 14  comparación  izquierda inicio y final
Fig. 14 comparación izquierda inicio y final
Fig. 15 intraoral y extraoral de frente inicio
Fig. 15 intraoral y extraoral de frente inicio
Fig. 16 F intraoral y extraoral de frente final
Fig. 16 F intraoral y extraoral de frente final

Finalmente se colocaron los retenedores: figura 17 Termoformado superior e inferior, con un fijo de 2 a 2 en la arcada superior y adicionalmente el uso de un Trainer i2.

Fig. 17 Vista  de los retenedores y el  Trainer i2
Fig. 17 Vista  de los retenedores y el  Trainer i2
Fig. 17 Vista de los retenedores y el Trainer i2

Discusión

La maloclusión clase II es uno de los problemas sagitales más comunes tratados por el ortodoncista1 .La mayoría de los pacientes Clase II tienen un desequilibrio esquelético significativo, por esta razón el tratamiento ortodóncico tiene como principal objetivo corregir o enmascarar esta discrepancia.15 Se ha informado que después de la expansión, se produce una corrección "espontánea" de la maloclusión Clase II como resultado de una postura hacia adelante de la mandíbula. McNamara estudió si la expansión maxilar causa una corrección espontánea de Clase II y encontró que, en el grupo de tendencia Clase II no tratado, la relación molar del 48% de los sujetos permaneció sin cambios, el 41% mejoró, y el 11% empeoró; en el grupo de tendencia Clase II tratado, el 35% permaneció sin cambios, el 63% mejoró y el 2% empeoró4. Los problemas de clase II esquelética se deben a una deficiencia mandibular o rotación hacia abajo y hacia atrás de la mandíbula causada por un crecimiento vertical excesivo del maxilar superior. El tratamiento quirúrgico, por lo tanto, consiste en un avance mandibular, un reposicionamiento superior del maxilar superior o una combinación. La deficiencia mandibular es el problema en aproximadamente dos tercios de los pacientes quirúrgicos; un tercio requiere cirugía maxilar, ya sea solo (15%) o combinado con cirugía mandibular (20%).10 En los sujetos actuales de Clase II, el avance quirúrgico de la mandíbula y por lo tanto también del mentón resultó en un enderezamiento de los perfiles del tejido duro y blando, que es uno de los principales objetivos de tratamiento en sujetos de Clase II con un perfil facial convexo15. En la paciente del CESO fue una ventaja realizar la expansión maxilar previa ya que se logró corregir el colapso maxilar y esto ayudo a la mandíbula a tener una postura mínima hacia delante previo al procedimiento quirúrgico con lo que se corrigió la función y estética de los tejidos duros y blandos del paciente.

Conclusión

El correcto diagnóstico y plan de tratamiento de pacientes Clase II ayuda a corregir de manera exitosa las estructuras tanto dentales como esqueléticas, una de las ventajas de este caso fue empezar por una fase ortopédica que resolvió de manera adecuada el colapso maxilar seguido de la ortodoncia y cirugía ortognática la combinación de estas acciones reduce el colapso del espacio de las vías respiratorias obteniendo resultados tanto estéticos como funcionales.

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