Caso Clínico

Luxación extrusiva y fractura no complicada de corona en la dentición permanente. Presentación de un caso

Ana Patricia Moya Rico1, Hernández Montoya Martha Elena2, Díaz Rosas Cristal Yurixie2, Luengo Fereira Jesús Alberto2, Reyes Rivas Heraclio3

Resumen

Los traumatismos dentales se registran como uno de lo acontecimientos de mayor prevalencia durante la infancia y son un motivo común de consulta en la niñez y adolescencia. Se describe el caso en dentición mixta de una luxación extrusiva del incisivo central izquierdo y fractura no complicada de corona en su homólogo derecho, resultado de una caída en un área de juegos. Luego de atender las lesiones en tejidos blandos, ambos dientes recibieron una férula semirrígida por 4 semanas. Posterior a la resolución de la urgencia, se dieron indicaciones de higiene y dieta blanda por 2 semanas y seguimiento clínico durante 1 mes, mismo que continuó por 7 meses tanto clínica como radiográficamente. Se recomienda realizar un seguimiento amplio de los dientes traumatizados para identificar y atender las secuelas que se presentan a corto y largo plazo después de ocurrido un traumatismo. El tratamiento inmediato del traumatismo mejora el pronóstico de los dientes involucrados.

Palabras clave: Traumatismo dentario, Luxación Extrusiva, Fractura no complicada de corona.


Case report

Abstract

Dental trauma is recorded as one of the most prevalent events during childhood and is a common reason for consultation in childhood and adolescence. It is described a case in mixed dentition of an extrusive dislocation of the left central incisor and uncomplicated fracture of the crown in its right counterpart, resulting from a fall in a play area. After treating the soft tissue injuries, both teeth received a semi-rigid splint for 4 weeks. After resolution of the emergency, indications of hygiene and soft diet for 2 weeks and clinical follow-up for 1 month were given, which continued for 7 months both clinically and radiographically. It is recommended to carry out a comprehensive follow-up of traumatized teeth in order to identify and deal with the sequelae that occur in the short and long term after a trauma has occurred. The immediate treatment of trauma improves the prognosis of the teeth involved.

Key words: Dental trauma, Extrusive dislocation, uncomplicated crown fracture.


  1. Residente del segundo año de la Especialidad en Odontopediatría de la Universidad Autónoma de Zacatecas.
  2. Profesor de la Especialidad en Odontopediatría de la Universidad Autónoma de Zacatecas.
  3. Coordinador del Programa de Especialidad en Odontopediatría de la Universidad Autónoma de Zacatecas.
  4. Correspondencia:
    Cristal Yurixie Díaz Rosas
    Calle Casuarinas 108, Colonia Villa Verde, Zacatecas.
    yurixie_d@hotmail.com

INTRODUCCIÓN

Generalidades

Los traumatismos dentoalveolares son lesiones que afectan a los dientes y sus tejidos de sostén, y puede causar la pérdida de la integridad del diente o el desplazamiento total o parcial de su posición anatómica.(1) Son considerados como una urgencia dentro de la asistencia de la consulta dental que deben ser tratados de inmediato. (2)

Un gran porcentaje de estas lesiones ocurren en los dientes anteriores y como consecuencia afecta las capacidades de masticación y fonación, por otro lado, genera problemas estéticos que se vuelven motivo de preocupación de los padres y sus hijos. (1)

Los traumatismos dentoalveolares se clasifican según Andreasen (1977) en cuatro rubros: a) las lesiones de los dientes y la pulpa, que comprende de acuerdo a la integridad de la corona: la fractura incompleta, fractura no complicada, fractura complicada, fractura no complicada de la corona y raíz, fractura complicada de la corona y raíz y fractura de la raíz; b) lesiones del ligamento periodontal: la concusión, subluxación, luxación intrusiva, luxación extrusiva, luxación lateral y avulsión; c) las lesiones del hueso de soporte: la conminución de la cavidad alveolar, fractura de la pared alveolar, fractura del proceso alveolar, fractura de la mandíbula o maxilar; y finalmente d) las lesiones de la mucosa oral o encía: la laceración, contusión y abrasión.

De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS), entre el 16 y 40% de los niños entre 6 y 12 años de edad padecen traumatismos bucodentales que son causados por la falta de seguridad en los parques infantiles y escuelas, otro tanto por los accidentes de tránsito y los actos de violencia. Estudios previos muestran que en niños de 0 a 18 años, las caídas son la causa más frecuente de traumatismos dentarios, éstos se presentan predominantemente en el hogar, en la escuela y otros sitios públicos. Se presentan con mayor frecuencia la fractura de esmalte, fractura de esmalte y dentina, la contusión y las fracturas que involucran la pulpa dental.(3)

En México, Sánchez y García Godoy (2009) han reportado una prevalencia del 28.4% entre las edades de 3 a 13 años.(4) En otras regiones de Latinoamérica Luis Atilano y cols. (2016), han estimado una prevalencia a los 8 años de 20%, 25% a los 10 años y a los 11 años de edad. Los dientes que se reportan como los más afectados son principalmente el incisivo central izquierdo (60%), central derecho (36%) dentro de la sección de dientes anteriores. Entre las causas mayormente citadas han sido las caídas, accidentes en los juegos infantiles, maltrato físico, actividades deportivas, accidentes de tráfico, entre otras.(5) Existe predilección por el sexo masculino. (5,6) Se han identificado factores predisponentes relativos a la cavidad bucal que aumentan el riesgo a que se produzca algún tipo de fractura como el resalte acentuado e incompetencia labial, Incompetencia del cierre labial, el estado emocional, entre otros. (6)5

Manejo del paciente traumatizado

Todo paciente con traumatismo dental debe considerarse como un caso de urgencia y tratarse de forma inmediata, no sólo para aliviar el dolor, sino para mejorar el pronóstico de la lesión.

Una vez en el consultorio, es primordial la realización de la historia clínica, así como examen clínico y radiológico minuciosos. Tras la historia clínica y preferiblemente de forma estandarizada para no olvidar ningún punto, es recomendable una rápida exploración del estado general del paciente, la evaluación las posibles lesiones traumáticas de los tejidos blandos y finalmente la localización y extensión de las lesiones de los tejidos duros y periodontales. (6)

Luxación extrusiva

La luxación extrusiva es un tipo de traumatismo que comprende por su naturaleza, la ruptura de las fibras del ligamento periodontal (LP). Se ha demostrado que una vez ferulizado el diente, el LP recupera aproximadamente 70% de su fuerza original de 2 a 3 semanas posteriores a la lesión. Por lo tanto, mantener por dos semanas la ferulización es suficiente para lograr la reparación y mantener la vaina radicular epitelial de Hertwig en posición adyacente a los tejidos apicales vitales en dientes inmaduros para asegurar así la continuidad del desarrollo radicular. Se recomienda una férula semirrígida durante este tiempo.

Fractura no complicada de corona

Este tipo de Fractura afecta tanto al esmalte como a la dentina, pero sin exponer pulpa. (6) El tratamiento de las lesiones traumáticas de los dientes puede abarcar una amplia gama de procedimientos terapéuticos, como pulir los bordes filosos para evitar laceraciones en la lengua y los labios, el recubrimiento de la pulpa con hidróxido de calcio, las restauraciones con resinas y la reposición de fragmentos.(7) El seguimiento del paciente con fractura no complicada de corona consiste en hacer examen clínico-radiográfico a las 6-8 semanas y al año. (8)

Se puede determinar que el tratamiento ha tenido éxito, cuando las pruebas de vitalidad son positivas y continúa el desarrollo radicular (en dientes inmaduros).(8)

Después de resolver la urgencia se recomiendan realizar dieta blanda los siguientes días y realizar citas semanales para el seguimiento de la férula y control de la higiene dental. (6,9)

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Paciente masculino de 11 años 3 meses de edad, que acude a consulta a la Clínica de Odontopediatría de la Universidad Autónoma de Zacatecas, solicitando atención por haber sufrido caída de un juego giratorio 25 minutos previos, Los padres refieren golpe en el labio superior e inferior y sangrado abundante, el paciente acude con dolor en el labio superior, mismo en el que recibió el golpe.

Los padres refieren no a haber medicado al niño ni haber lavado la herida, acudieron inmediatamente a la clínica Odontológica.

A la exploración se observó OD 21 en una posición más alargada en comparación con su homólogo del lado contrario, desviación hacia el paladar, con movilidad en sentido anteroposterior, hemorragia en la zona cervical y surco gingival del mismo.

En OD 11 se observó un desprendimiento de un fragmento del ángulo mesioincisal que comprende esmalte y dentina, sin signos de exposición pulpar.

Se observaron lesiones en los tejidos blandos, tal como un desgarramiento de la encía que reviste los OD 11, 21 y 22. Ambos labios (superior e inferior) con laceración de extensión aproximada a 2 centímetros, con un aspecto sangrante y contusión, como se muestra en la Figura 1.

Fotografía 1. Apariencia de las estructuras dentarias y mucosa bucal durante la primera inspección clínica.
Fotografía 1. Apariencia de las estructuras dentarias y mucosa bucal durante la primera inspección clínica.

Debido a las características observadas como resultado del accidente, se diagnosticó luxación extrusiva del OD 21, fractura no complicada de la corona del OD 11, contusión de la mucosa labial superior e inferior y laceración de la encía anterior superior.

Además de lo ya mencionado, se encontraron lesiones cavitadas en los OD 55 y 46 (código 4 ICDAS), 16 y 26 (código 5), y no cavitadas en los OD 24 y 25 (código 1 y 2), todas ellas asociadas al deficiente control de PDB. Igualmente se registró la ausencia del OD 36 (extraído por caries) y gingivitis generalizada.

En lo relativo a la oclusión se observó, la desviación de la línea media hacia la derecha en relación con la línea media de los incisivos inferiores.

Análisis radiográfico

Se toma radiografía periapical en sector anterosuperior, en la que se muestra una línea radiopaca en el OD 11 que afecta las estructuras en esmalte y dentina, además de un ensanchamiento en el espacio del ligamento periodontal (ELP) (Figura 2). La imagen radiográfica del OD 21 muestra la integridad del órgano desplazado de su nicho apical y acompañado del incremento en el ELP.

Fotografía 2. Radiografía periapical de los dientes traumatizados. El espacio un amplio espacio del LP en el OD 21, acompañado de una ligera rotación en su eje longitudinal.
Fotografía 2. Radiografía periapical de los dientes traumatizados. El espacio un amplio espacio del LP en el OD 21, acompañado de una ligera rotación en su eje longitudinal.

Diagnóstico y plan de tratamiento

En base a los hallazgos del interrogatorio, examen clínico y radiográfico se diagnosticó fractura no complicada de la corona del OD 11, luxación extrusiva del OD 21, laceración en la encía de los mismos dientes, así como contusión y abrasión de la mucosa de los labios superior e inferior.

También se determinó la presencia de caries en diversos grados de afectación, asociado a una higiene deficiente, mala técnica de cepillado, y alimentación rica en carbohidratos.

Ejecución y evolución

El abordaje inició con la búsqueda de la resolución del traumatismo dentario, enfocado a la conservación de los órganos afectados y la reducción del riesgo de infecciones.

En primer lugar se realizó limpieza del área con solución fisiológica. Se procedió a la colocación de anestesia (lidocaína 10% con epinefrina 1:100000), con técnica supraperióstica. Se reposicionó el OD 21 mediante una suave reinserción en el nicho alveolar. Posteriormente fueron acondicionados los dientes para la colocación de férula con alambre trenzado 0.015 y resina del OD 13 a 22, tal como se observa en la Figura 3. En el OD 11 se suavizaron las porciones angulosas propensas a fracturas conservando la mayor cantidad de estructura posible, y fue realizado un recubrimiento pulpar indirecto con hidróxido de calcio y sellado con ionómero de vidrio (Ketac TM Molar- Easy Mix 3M ESPE).

Finalmente, se dan indicaciones de higiene, acompañado de dieta blanda por 2 semanas y se vigiló la férula durante 4 semanas, con citas semanales.

Fotografía 3. Fotografía de la región afectada por el traumatismo donde se muestra la colocación de férula semirrígida de canino a canino, es posible apreciar la discrepancia en la longitud de ambos centrales debido a la pérdida de estructura dentaria en el OD 11.
Fotografía 3. Fotografía de la región afectada por el traumatismo donde se muestra la colocación de férula semirrígida de canino a canino, es posible apreciar la discrepancia en la longitud de ambos centrales debido a la pérdida de estructura dentaria en el OD 11.
En las citas posteriores se procedió al control de la placa dentobacteriana, reforzamiento de la técnica de cepillado, toma de radiografías para documentar la evolución y curso clínico del mismo. En la séptima cita, y ante la ausencia de datos que indicaran patología pulpar, se realizó el cambio de la restauración temporal del OD 11 por resina compuesta. (Figura 4)
Fotografía 4. Apariencia de los dientes a las 8 semanas de seguimiento, es posible observar la recuperación completa de las lesiones en tejidos blandos, así como una reducción generalizada de la inflamación producida por placa.
Fotografía 4. Apariencia de los dientes a las 8 semanas de seguimiento, es posible observar la recuperación completa de las lesiones en tejidos blandos, así como una reducción generalizada de la inflamación producida por placa.

El seguimiento del paciente se realizó por 7 meses clínica y radiográficamente. La evolución fue satisfactoria en términos de la permanencia de los dientes y curación de tejidos blandos, sin embargo el pronóstico pulpar del OD 11 continúa reservado ya que la respuesta a las pruebas de vitalidad indican viabilidad.

DISCUSIÓN

Actualmente los traumatismos dentales constituyen la segunda causa de atención odontológica y pediátrica después de la caries, y debido a esto es sumamente importante asumir un abordaje conservador con un seguimiento documentado que garantice su permanencia.

Para el mejor pronóstico de los dientes traumatizados, es de vital importancia, que un adecuado tratamiento sea efectuado en el menor tiempo posible después del accidente. El establecimiento del plan de tratamiento deberá ser individualizado, ya que las condiciones generales y bucales son variables, y pueden presentarse en combinaciones complejas, lo que esta determinado por la naturaleza del trauma.

Es importante destacar que el pronóstico está definido en gran medida por la extensión de la fractura, la presencia de lesiones concomitantes en los tejidos de soporte, el grado de desarrollo radicular y el tipo de tratamiento que sea implementado.

Dentro de los grupos dentarios afectados por los traumatismos, los antero superiores son los que más sufren cuando se produce un impacto, dada la posición que ocupan en la arcada dentaria; si presentan un resalte aumentado, tienen tres o cuatro veces más posibilidades que otros con una oclusión normal.

Tal es el caso de este paciente masculino de 11 años de edad, que presenta incompetencia labial y sus incisivos centrales con una ligera inclinación hacia vestibular.

En este caso puede asumirse una deficiencia de la férula en la fijación del diente reimplantado, debido a las condiciones dentarias propias del paciente, que no permitieron una extensión más apropiada, sin embargo, se logró la permanencia de los dientes implicados.

El papel que juega la higiene bucal en la recuperación del paciente es primordial. Se recomienda realizar un seguimiento amplio para poder identificar las complicaciones que se presentan a corto y largo plazo como secuelas a un traumatismo.

REFERENCIAS

  1. Batista ST, Tamayo ÁJO, Soto SM, Paz GL. Dental trauma in children and adolescents. Correo Científico Médico. 2016;20(4):741-56.
  2. Malagón ME, Vento TMN, Gómez MMI, Díaz LCZ. Clinical epidemiological behavior of dental traumas in the urban schools of San Juan y Martinez municipality. Rev Ciencias Médicas. 2013;17(2):78-85.
  3. Azami-Aghdash S, Ebadifard Azar F, Pournaghi Azar F, Rezapour A, Moradi-Joo M, Moosavi A, et al. Prevalence, etiology, and types of dental trauma in children and adolescents: systematic review and meta-analysis. Medical Journal of the Islamic Republic of Iran (MJIRI). 2015;29(4):1-13.
  4. Sanchez AV, Garcia-Godoy F. Traumatic dental injuries in 3 to 13 years old in Monterrey, Mexico. Endo Dent Traumatol. 1990;6:63-5.
  5. Soto Cantero LA, Curbelo Mesa R, Torres Sarma L. Frecuencia de traumatismos dentales en los incisivos en niños de 6 a 12 años. Revista Habanera de Ciencias Médicas. 2016;15(1):101-12.
  6. García Ballesta C, Mendoza Mendoza A. Traumatología oral en odontopediatría: diagnóstico y tratamiento integral. Primera Edición. Barcelona, España: Océano; 2003. 219-235 p.
  7. Arderí Rabilero JR, Viltres Pedraza G. Traumatismo dentario. Presentación de un caso. Multimed. 2015;19(2).
  8. Bouza Vera M, Gou Godoy A, Barrios Rodríguez T. Alternativa de tratamiento de fractura no complicada de corona por medio de adhesión del fragmento. Presentación de un caso. Rev Med Electron. 2014;36:763-70.
  9. López-Marcos JF, García Cenador B, García Valle S. Tratamiento de las lesiones dentales traumáticas. Acta Odontológica Venezolana. 2006;44(3).