Artículo Original

Manejo odontopediátrico de paciente con trastornos de la comunicación

Chavira-Anaya Alma Estela1; Espinoza-De la O Cecilia1; Macias-Tiscareño Erika Alejandra1, Martinez-Bugarin Cristina Hermila1; Ramirez-Rivera Omar Geraldo1; Vaquera-Torres Nuth Erendira1; Luengo-Fereira Jesús Alberto2*.

Resumen

Los trastornos de la comunicación se refieren a alteraciones del discurso y del lenguaje que se enfocan a problemas en la comunicación y áreas relacionadas, como la función motora oral. Los retrasos y trastornos pueden ir desde la sustitución de sonidos simples a la incapacidad de comprender o utilizar su lengua materna. Estas alteraciones pueden afectar gravemente la capacidad del paciente para comunicarse y socializar. Las personas con tales trastornos tienden a tener formas inusuales de aprender, prestar atención y reaccionar a diferentes sensaciones. Los síntomas pueden variar en severidad pudiendo pasar de muy leve a muy grave. Para tratar adecuadamente a estos pacientes o, cuando sea necesario, derivarlos a la atención médica adecuada, los profesionales odontológicos deben ser capaces de reconocer los signos y síntomas de la discapacidad específica de cada paciente. Este artículo brinda detalles sobre el comportamiento asociado con los trastornos de la comunicación (pacientes con discapacidad auditiva y verbal) y describe técnicas específicas para la atención que se pueden usar de manera rutinaria en el hogar y llevar al entorno dental, con el fin de brindar una adecuada atención de estos pacientes y así mejorar su calidad de vida.


Original Article

Abstract

Pediatric dental management of patient with communication disorders

Communication disorders refer to speech and language disorders that focus to problems in communication and related areas, such as oral motor function. Delays and disorders can arise from the substitution of simple sounds to the inability to understand or use your mother tongue. These alterations can seriously affect the patient's ability to communicate and socialize. People with symptoms of disorders exist in unusual ways of learning, paying attention and reacting to different sensations. The symptoms can vary in severity and can go from very mild to very serious. To adequately attend to these patients, when necessary, refer them to the appropriate medical attention, the dental professionals must be able to recognize the signs and symptoms of the specific disability of each patient. This article provides details on the behavior related to communication disorders (patients with hearing and verbal disabilities) and describes specific techniques for care that can be used routinely in the home and carry out the dental environment, in order to provide adequate care for these patients and thus improve their quality of life.


  1. Estudiantes de la Especialidad en Odontopediatria. Unidad Académica de Odontología. Universidad Autónoma de Zactecas.
  2. Doctor en Ciencias Odontológicas. Docente-Investigador Programa de la Especialidad en Odontopediatria. Unidad Académica de Odontología. Universidad Autónoma de Zactecas.
  3. DIRECCIÓN DE CORRESPONDENCIA:
    Jesús Alberto Luengo Fereira. Programa de Especialidad en Odontopediatría, Unidad Académica de Odontología, Universidad Autónoma de Zacatecas. Carretera a la Bufa S/N, Colonia Centro Zacatecas, Zac., México. Teléfono: +52-492-9229650. Código Postal 98000. Email: jluengo@uaz.edu.mx

    LOS AUTORES DECLARAMOS NO TENER CONFLICTO DE INTERES.

INTRODUCCION

Se puede definir a la comunicación humana como un intercambio de pensamientos, sentimientos, razones o cualquier otro tipo de información mediante signos o señas corporales, habla, escritura por medio de un medio físico registrable u observable.1

Para los profesionales de la salud y particularmente para los odontólogos, es de suma importancia establecer una adecuada comunicación con el paciente y sus cuidadores, con el propósito de recibir toda la información posible acerca del estado de equilibrio físico, mental, social y ambiental del paciente, ya que existen diversas situaciones en las cuales las alteraciones de la cavidad oral pueden afectar la salud general del paciente. Ante la necesidad de atender un niño con limitación auditiva, visual o de comunicación se vuelve imperante conocer la etiología y las consecuencias de éstas, como lo son los efectos psicológicos de la deficiencia del niño y la gran dependencia de éste con sus padres (pilar importante, ya que ellos son los primeros intérpretes y de los que depende el comportamiento ante las diferentes actividades de socialización durante las etapas de la vida).2

Según la Asociación Americana del habla, lenguaje y audición, los Trastornos de la Comunicación pueden definirse como “la dificultad para recibir, enviar, procesar y comprender los conceptos o los sistemas simbólicos verbales”.2 También pueden considerarse como alteraciones del discurso y del lenguaje, referidos a problemas en la comunicación y áreas relacionadas, como la función motora oral.3 Los retrasos y trastornos pueden ir desde la sustitución de sonidos simples a la incapacidad de comprender o utilizar su lengua materna.3 Una forma sencilla de clasificarla, es en términos de expresión verbal y no verbal.

DISCAPACIDAD AUDITIVA

Hace referencia a la pérdida parcial o total de la audición. Se refiere a aquel sujeto que no tiene suficiente audición residual que le permita entender el lenguaje oral con éxito, puede expresarse a cualquier edad y con diferentes grados de severidad.4,5,6

Si el defecto es severo y se presenta tempranamente en la niñez, causa efectos dramáticos en la adquisición del habla y con ello, importantes dificultades en el desarrollo cognoscitivo y psicosocial. La Organización Mundial de la Salud (OMS) afirma que los niños con deficiencias en la audición constituyen uno de los principales grupos de la población infantil con diversidad sensorial, ya que por lo general estos problemas conllevan a dificultades en el habla.7 Se estima que existen 32 millones de niños con discapacidad auditiva, 1 por cada 1000 nacidos vivos.8,9

Etiología:

Las causas congénitas pueden obedecer a factores hereditarios y/o a complicaciones durante el embarazo o el parto; así como infecciones, uso inadecuado de medicamentos; fiebres (elevadas y recurrentes) y lesiones en el nervio auditivo del recién nacido. Una pérdida de audición adquirida puede ser producto de enfermedades infecciosas, como: meningitis, sarampión y parotiditis. También por una otitis mal tratada; traumatismos cráneo-encefálicos; exposición a sonidos fuertes; y envejecimiento.8

Clasificación:8,9

Discapacidad auditiva leve (25 a 39 dB). Las implicaciones de la deficiencia auditiva leve se centran, en múltiples ocasiones, en el lenguaje del niño y su forma de aprender y comunicarse. Aunque en muchos casos la deficiencia auditiva es transitoria, como consecuencia de un proceso infeccioso, en otras ocasiones afecta al lenguaje del niño, apreciándose ligeras alteraciones fonéticas. El menor presentará dificultad para percibir la voz o los sonidos lejanos de baja intensidad.

Discapacidad auditiva moderada (40 a 69 dB). Son más numerosas en cuestión de lenguaje, los menores pueden desarrollar un vocabulario empobrecido, como consecuencia de los problemas de articulación y de movilidad del paladar, lo que puede suponer una nasalización excesiva y una intensidad de voz inestable.

Discapacidad auditiva severa (70 a 89 dB). El niño percibe únicamente sonidos intensos, con dificultad en las frecuencias altas, y en muchas ocasiones es necesario utilizar la lectura labial para compensar la dificultad comprensiva. Podría tener implicaciones en el ritmo articulatorio, en la comprensión y expresión del lenguaje oral, así como en la capacidad de estructurar adecuadamente el lenguaje oral y escrito.

Discapacidad auditiva profunda (90 dB). Una persona con pérdida auditiva profunda no tiene la posibilidad de oír nada de lo que se habla y solo puede oír algunos sonidos muy fuertes.

Otra forma de clasificar los tipos de pérdida auditiva es:10

  • De conducción. Por alteraciones de oído externo o medio que disminuyen la eficiencia con que el estímulo es conducido al oído interno.
  • Sensorial. No se generan impulsos en la cóclea.
  • Neural. Los impulsos neurales no llegan al cerebro por alteraciones del nervio auditivo, tronco cerebral, vías auditivas centrales.
  • Mixtas. Por problemas en oído medio e interno.
  • Trastornos auditivo central. Por problemas del procesamiento del sonido en áreas auditivas del cerebro, que afectan procesos auditivos complejos.

DISCAPACIDAD VERBAL

Se refiere al problema de entender el lenguaje expresivo y comprender la capacidad simbólica con palabras y oraciones.11 La OMS, indica la existencia de alrededor de 30 millones de pacientes pediátricos con algún tipo de discapacidad verbal.8

Etiología:

Es de origen multifactorial, entre ellas las causas pueden ser biológicas, como labio y paladar hendido, problemas en la estructura o forma de los músculos y huesos empleados para producir los sonidos del habla, trastornos neurológicos (discapacidad intelectual); traumáticos (daño en las partes del cerebro o los nervios que controlan la anatomía muscular para emitir el lenguaje); pérdida de la audición; o químicos (abuso de drogas o prescripción incorrecta de fármacos durante la gestación o los primeros años de vida).8

Clasificación:11

  • Niños que tardan en hablar: el niño manifiesta buena comprensión y evolución del lenguaje similar a la de los demás niños, pero con un retraso en la adquisición de éste. El diagnóstico diferencial debe hacerse con sordera, retraso mental, disfasia o trastorno específico del lenguaje (LET) y autismo.
  • Niños que dejan de hablar: ocurre una involución de las funciones adquiridas con deterioro progresivo por causas genéticas, congénitas o adquiridas y como secuelas de traumatismo, infecciones o tumores; como afasia y Síndrome de Landau-Kleffner.
  • Niños que hablan mal: tartamudez, problemas articulatorios, disartria, dislalia, trastornos de la entonación o el ritmo o trastorno prosódico.

Consideraciones odontológicas

Las características clínicas de la cavidad oral en este tipo de pacientes son similares en gran medida del resto de los individuos; las alteraciones de tejidos duros incluyen una mayor prevalencia de hipoplasias del esmalte y de desmineralización dental. El desgaste dentario, producido por bruxismo durante el día es común, aparece durante varios periodos de inactividad y puede servir para llenar el vacío sensorial.7

Los datos mundiales indican que estos pacientes sufren de una mala salud oral, debido a que la pérdida de audición se encuentra asociada a alteraciones de las estructuras dentales. De igual manera, se ha asociado a distintas mutaciones del gen (DSPP), el cual está implicado en la mineralización inicial de la matriz de dentina, siendo responsable de las manifestaciones clínicas de la dentinogénesis imperfecta con o sin autosomía dominante.12

Manejo odontológico

El odontopediátra debe tener un conocimiento del manejo en la atención en pacientes con esta discapacidad, ya que para su atención existen maniobras y equipo especial (Cuadro 1). Las reglas básicas que permiten la comunicación y que deben ser implementadas en cuanto se conoce la condición del paciente son:13

  • No gritar ni mover las manos exageradamente, hablar claro, despacio y siempre de frente al interlocutor.
  • Debe haber buena iluminación en el consultorio.
  • No cubrirse los labios para que pueda leer en ellos (hablar en secreto constituye una falta de respeto).
  • No mover la cabeza, los ojos, ni las piernas si no hace falta.
  • Repetir la información hasta que sea comprendida.
  • Para llamar a una persona con esta discapacidad debe ser con un toque suave.
  • No usar alfabeto que utilice una sola mano.
  • No usar formas gramaticales que no existen en el lenguaje de señas.

Particularidades en la atención estomatológica13

  • El primer contacto debe ser en la sala de espera o el escritorio.
  • Libertad para recorrer el consultorio (ver y tocarlo).
  • Prepararlo antes de la primera visita a través del modelamiento.
  • Durante la primera visita es indispensable permitir a los padres y al paciente que determinen la forma de comunicación que prefieren (intérprete, lectura de labios, lenguaje manual, ya sea por medio del alfabeto o mediante ideogramas, notas por escrito o alguna combinación de estos).
  • El niño debe ver, tocar y oler el instrumental principal (a consideración del odontólogo).
  • Se debe valorar la presencia de los padres durante las citas subsecuentes y para el operatorio, ya que puede ser de gran utilidad, pues son los mejores interlocutores, así mismo le dan seguridad y confianza al niño.
  • El manejo de conducta debe estar apoyado en la psicología, representa la forma de acercamiento que ayuda a la mayoría de los pacientes y que está al alcance de todos los profesionales.
Cuadro 1. Consideraciones para abordar al paciente con discapacidad auditiva - verbal
 Cuadro 1. Consideraciones para abordar al paciente con discapacidad auditiva - verbal

DISCAPACIDAD VISUAL

La Discapacidad Visual, se refiere a personas con deficiencias funcionales del órgano de la visión, así como de estructuras y funciones asociadas a los parpados. Se establece a través de la agudeza visual y del campo visual de cada uno de los ojos por separado.8

Etología:

La pérdida de la visión o deficiencias visuales incluyen lesiones en el ojo, condiciones heredadas, infecciones, o lesiones traumáticas. Las causas más frecuentes que pueden llevar a la pérdida de la visión son: Retinopatía del prematuro, glaucoma congénito, catarata congénita, deficiencia de vitamina A, distrofia retinal, traumatismos, errores de fracción no corregidos.14

Epidemiología:

Según la OMS existen 1.4 millones de niños con discapacidad visual en el mundo, 9 de cada 10,000 en países en desarrollo.8 Se estima que el déficit visual tiene una incidencia de 0.8-4.0 por 10.000 niños por año, con incidencias específicas de 1/10,000 nacimientos para corioretinitis congénitas por toxoplasma y de 2.5/10,000 nacimientos para cataratas pediátricas. La identificación oportuna de niños en riesgo o que presentan déficit visual, requieren de tamizajes en períodos de recién nacido (RN), a los 6 meses, 3-4 años y luego anualmente.10

Alteraciones bucodentales

Una de las repercusiones de esta discapacidad, es que los pacientes no podrán identificar problemas de salud bucodental en si mismos, pudiendo llegar a la clínica con una patología avanzada. Otra persona deberá revisar y/o ayudarle a mantener su salud oral.15

No hay una manifestación característica de la condición, dentro de las alteraciones bucales más frecuentes están la caries dental, la enfermedad periodontal, el bruxismo y los traumatismos. La prevención es uno de los aspectos más importantes a tener en cuenta para asegurar una buena salud bucal de pacientes con discapacidad visual. El odontopediatra debe percibir la problemática del paciente en particular y formular un plan individualizado.15

Consideraciones odontológicas

Aun cuando las manifestaciones bucales son similares a las de cualquier individuo, se debe conocer y poseer habilidades así como herramientas para la atención y alcanzar satisfactoriamente los objetivos del tratamiento.16 Los problemas de salud bucodental en pacientes con discapacidad visual se ven exacerbados, debido a que no están en posición de identificar alguna patología en etapas tempranas y por lo tanto, tomar acciones para solucionarlas. Además tienen una mayor prevalencia de caries dental, deficiencia en la correcta higiene oral y mayor incidencia de traumatismos.7,17

Manejo odontológico

El objetivo del tratamiento de un niño con discapacidad visual es hacer que se sienta confortable en el consultorio dental, evitando cualquier dificultad durante el tratamiento, sin embargo es importante considerar diferentes aspectos como la edad, actitud de los padres, entre otros, para lograr mejores condiciones para la atención bucal del paciente (Cuadro 2). El dentista y el personal auxiliar deben de proveerle la seguridad, confianza y evitar los sentimientos negativos.15

Cuadro 2. Consideraciones para abordar al paciente con discapacidad visual15,18
Cuadro 2. Consideraciones para abordar al paciente con discapacidad visual

Primera visita al consultorio dental15

  • Proporcionar una vía de paso hasta el sillón dental libre de obstáculos (evitar alfombras y cualquier otro elemento del mobiliario que pueda ser desplazable y genere inestabilidad al paso del paciente).
  • Todas las habitaciones deben de estar bien iluminadas.
  • Los muebles no deben de tener bordes afilados
  • Los marcos de las puertas, sus manijas y los bordes de los escalones deben estar bien definidos en colores que contrasten para evitar accidentes.
  • Si hay escaleras, que tengan pasamanos y sistemas de estabilización de suela de calzado.
  • Escrituras en braille en los ascensores y en las puertas de acceso a las salas.
  • Es apropiado hablarles de frente y darle la mano durante el recorrido a un paciente pequeño y ofrecerle el apoyo de nuestro brazo o el hombro a un paciente de mayor edad, con previo consentimiento.
  • Describir el entorno y favorecer que conozca al personal aumentará su confianza. Son capaces de reconocer las voces del equipo de trabajo, por lo que procuraremos que siempre sea el mismo.

Para el manejo de la conducta podemos apoyarnos de las siguientes técnicas:

  • Decir-Tocar-Oler-Hacer15

    Se aconseja que los instrumentos que vayamos a utilizar puedan ser previamente palpados por el paciente, mientras los describimos. Los olores fuertes podrían ser desagradables o agradables, según los gustos del paciente. Puede ser útil que el niño los reconozca como paso previo a su utilización. La voz representa un factor necesario en el manejo de la conducta, especialmente en estos pacientes, por lo que el manejo correcto del control de voz se hace imprescindible.

  • Sensibilización y Desensibilización15

    Los factores capaces de generar estímulos negativos específicamente en estos pacientes son:

    • Ruidos: Se describen dos tipos: internos (producidos por el material de inspección al caer en la bandeja metálica o el instrumental rotatorio); externos (timbres y conversaciones).
    • Instrumental: El paciente debe de sentir los instrumentos o aparatos en su mano, y luego se pueden apoyar en la zona peribucal y labial antes de ser introducidos en la boca.

Visitas Sucesivas15

  • Realizar procedimientos sencillos y cortos con explicaciones sencillas y refuerzos positivos (se puede permitir la presencia de los padres según el criterio del clínico).
  • Existen técnicas auxiliares para el tratamiento y la educación dental que pueden servirnos de ayuda como: modelos didácticos de los dientes (macro modelos), material didáctico escrito en braille, audiolibros e incluso marcadores de pintura plástica en 3D.

CONCLUSIÓN

El hecho de que un niño presente alguna discapacidad no es motivo por el que no se deba de tratar adecuadamente en la consulta y que no pueda establecer una forma para poder comunicarse. Es muy importante hacer enfásis en los padres y el paciente sobre la salud oral para que se tenga una responsabilidad y su cuidado en el futuro sea de manera adecuada, todo esto con el firme propósito de mejorar y establecer una mejor calidad de vida en esta población.

REFERENCIAS

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