Palabras clave: labio y paladar hendido, síndrome down, raíces cortos.
We present a 19-year-old male patient with a full right unilateral cleft lip and palate associated with a syndrome below Class I skeletal, Normodivergent, class I left molar, class II right molar, class III left canine, class II right canine (taken with canine deciduous), agenesis of OD 12, 35.45, root rest OD 51, O.D. 13,25 and 43 retained, presence of deciduous teeth 53, 55, 75 and 85, slight and inferior crowding, anterior crossbite, right posterior crossbite, superior upper and inferior midline deviated to the right. The treatment was performed with Roth .022x .028 prescription brackets, punchable bands in 1 permanent molars and bending curves in 2 permanent molars. The treatment consisted of extraction of deciduous teeth 51,53,55 and permanent teeth 15 and 22. Alignment and leveling traction of dental piece O.D. and 13, close of spaces, desrotar O.d. 25, Detailing and Retention a top and bottom thermoforming. The active treatment time was 5 years 0 months.
Key words: Cleft lip and palate, Down Syndrome, roots short.
En 1866 un médico inglés John Langdon Down, denomina Mongolismo. Publico: London Hospital Report: “Observaciones en un grupo étnico de retrasados metales”. En 1958 Jerome Lejeunne un genetista francés descubrió que el SD es consecuencia de una anomalía cromosómica (T21)1. El síndrome de Down, también conocido como trisomía 21 es una anomalía cromosómica caracterizada por la presencia de una tercera copia (parcial o total) del cromosoma 21. Aunque la trisomía 21 no es una anomalía rara, la prevalencia en la población general ha disminuido significativamente como consecuencia de las pruebas prenatales de rutina.2 Su epidemiologia mundial es 1 de cada 700 nacimientos, en USA es de 1 en 733 nacimientos, Francia 1/2000 nacientos.2 pero el riesgo varía con la edad de la madre. La incidencia en madres de 15-29 años es de 1 por cada 1500 nacidos vivos; en madres de 30-34 años es de 1 por cada 800; en madres de 35-39 años es de 1 por cada 385; en madres de 40-44 años es de 1 por cada 106; en madres de 45 años es de 1 por cada 30.3 la trisomía 21, a las manifestaciones fenotípicas características se asocian retraso psicomotor variable y, frecuentemente, malformaciones esqueléticas y cardiovasculares, alteraciones hematopoyéticas con susceptibilidad a la leucemia aguda, al hipotiroidismo, epilepsia y a ciertas alteraciones visuales, así como ciertas alteraciones orofaciales4,13. Entre las características fenotípicas del paciente con SD se encuentran anomalías craneofaciales como la braquicefalia, microcefalia variable con fontanelas grandes y de cierre tardío, aplanamiento occipital, fisuras palpebrales inclinadas hacia arriba, hipoplasia o aplasia de senos frontales, micrognatia con puente nasal bajo y tendencia a la presencia de pliegues epicánticos internos. A nivel oral podemos observar microstomía, labios gruesos, macroglosia, paladar ojival y tendencia a la mordida abierta.5 pacientes con síndrome Down normalmente presentan hipoplasia tercio medio facial, braquifacial6,7. Las manifestaciones dentales reportados incluyen anomalía del número de dientes, anodoncia de dientes permanentes,8,9,10. Anomalías en la morfología dental como microdoncia y raíces cortas11. También hay anomalía en el ciclo de erupción y exfoliación como la retención prolongada de dientes deciduos y retraso en la erupción de dientes permanentes. La caries dental no es una afección frecuente pero la prevalencia de gingivitis y enfermedad periodontal es alto.12 Aproximadamente 3.3% de los pacientes con síndrome Down presentan labio y paladar hendido, la incidencia reportado en la cual 16.7% de los pacientes han sido examinados por ortodoncistas.9 las características de un paciente con síndrome Down presentan varios tipos de maloclusión, oclusión invertida, apiñamiento incisal maxilar, mordida cruzada posterior, mordida abierta, relación molar clase lll y diastemas.9,11.
Paciente de 19 años de edad refiere en la consulta que acude para revisión ortodóntica. Al análisis clínico es síndrome de Down y labio y paladar hendido unilateral derecho completo. En la radiografía lateral de cráneo de inicio presenta clase l esquelética, crecimiento normodivergente, mesofacial, en los estudios de inicio en la fotografía extraoral, figura 1 presenta la línea media dental superior desviada 3 mm a la derecha y en la radiografía lateral de cráneo se observa el tercio medio aumentado con respecto al tercio medio inferior, figura 2.
Estudios intraorales de inicio se observa la clase II molar derecho, clase I molar izquierdo, clase ll canina derecha y clase III canina izquierda, figura 3 y 4, mordida borde a borde anterior y mordida cruzada posterior derecho, líneas medias desviada a la derecha 3mm figura 5, apiñamiento leve en el maxilar superior con el incisivo central superior en la fisura palatina, forma arco oval, figura 6, y la mandíbula apiñamiento leve con, forma de arco oval, figura 7.
Estudios radiográficos de inicio en la lateral de cráneo tenemos un ANB de 80 grados por lo que es un paciente clase l esquelético según Steiner, su incisivo superior se encuentran en norma pero sus incisivos inferiores se encuentran proclinados y protruidos según Steiner, su ángulo nasolabial esta disminuido y el mentolabial se aumentado, figura 8.
En la radiografía panorámica nos muestra la dentición mixta con 30 dientes presentes: 5 dientes deciduos y 25 permanentes, dientes canino superior derecho permanente, primer premolar superior derecho y canino inferior derecho permanente se encuentran incluidos, presencia de resto radicular de incisivo central derecho primario. Se observa radiopacidades en piezas primer molar superior derecho e izquierdo permanente, primer premolar izquierdo, figura 9.
Los objetivos del tratamiento : la corrección del apiñamiento maxilar y mandibular, incorporar el incisivo central superior derecho al arco, traccionar canino superior derecho permanente, obtener clase ll molar funcional bilateral y clase l canina izquierda, descruzar mordida posterior derecho, corrección de overjet y overbite, realizar las exodoncias del: incisivo central superior derecho deciduo, el canino derecho superior deciduo, segundo molar superior deciduo e incisivo lateral superior izquierdo.
Restauración protésica en el sector antero superior derecho, se realizó la alineación, nivelación por medio de utilización de secuencia de arcos, se incorporó incisivo central superior derecho al arco mediante un botón bondeable con una cadena intermaxilar, se tracciono el canino superior derecho permanente con un botón bondeable, cadenas intramaxilares y elásticos verticales y clase lll de 3/16, 6,1/2onzas.
Para obtener la clase l canina bilateral se realizaron las exodoncias de las piezas dentarias incisivo central derecho primario, canino derecho primario, segundo molar primario derecho e incisivo lateral superior izquierdo permanente. Para descruzar la mordida posterior derecho se usó elásticos cruzados intermaxilares 3/16, 6,1/2onzas y botones bondeables en piezas dentales canino superior derecho permanente, primer premolar derecho permanente y segundo molar derecho permanente, figura 10.
La corrección de overjet y overbite fue con stripping anterosuperior e inferior y un arco adelantado en el maxilar superior. Para el detallado se usó arcos de acero 0.017x0.025 superior en 0.018 con dobleces de primer y segundo orden y elásticos en delta.
El tratamiento duro 5 años se logró mejorar la estética facial del paciente y sobre todo la autoestima del paciente, figura 11 . Fotografías extraorales comparativas se observa la mejoría de frente y perfil del paciente.
Se logró una clase l canina bilateral y una clase ll funcional figuras 12 y 13, 14corrección del apiñamiento dental y forma de arcos adecuados, la coincidencia de línea media superior con línea media facial y la línea media inferior 0.5 mm desviado a la derecho, overjet y overbite adecuados.
Se diseñó un termoformado superior e inferior como retención, figuras 15 y 16. La reconstrucción protésica con el retenedor superior incluyendo los dientes incisivo 11 y 12, con una prótesis removible flexible (Valplast), figura 17 y figura 18.
El manejo ortodóntico de un paciente con síndrome Down es considerado problemático. Debido a falta de colaboración e inhabilidad de comprender por qué deben usar los aparatos de ortodoncia y la necesidad de mantener la higiene oral. Lo cual puede aumentar el índice de fracaso del tratamiento, y la caries, o/y enfermedad periodontal. Los avances tecnológicos en ortodoncia facilitan el tratamiento ortodontico sobre todo para niños especiales, creando un ambiente agradable adecuado al paciente, la tecnología de los materiales dentales para tratar a los pacientes con síndrome Down como: el material de impresión de fraguado rápido, la facilidad de bondeado de brackets, los arcos con alta memoria que permiten más espacio entre cita sin necesidad de activaciones frecuentes, brackets de autoligado para las citas de control, las técnicas de cirugía ortognatica las cuales son menos invasivos y más precisos14. El tratamiento ortodóntico de un paciente con síndrome Down debe ser tratado únicamente si hay una evaluación completa de la condición de salud médica y dental. El tutor y el paciente deben tener conocimiento del tratamiento y su condición en general15. En el CESO antes de realizar cualquier tratamiento se evalúa la condición médica, dental con los estudios de diagnóstico: fotografías, radiografías, cone beam, modelos. En el caso de este paciente, modifico su actitud en la consulta y mencionaba que disfrutaba mucho llegar a sus citas, se trabajó con la higiene bucal, para lo cual el residente ayudaba al paciente a cepillarse en cada cita que asistía y sus citas con el periodoncista eran frecuentes para mantener la salud periodontal. Al final el resultado fue sumamente satisfactorio para el paciente mejoro el autoestima y confianza.
Down escribió por primera vez las características de un paciente con síndrome Down, a pesar la ciencia e investigación ha avanzado desde 1866 se ha mejorado la calidad de vida de estos pacientes aún nos queda mucho por hacer. Mediante la mejora en la salud bucal y la motivación ayudamos a estos pacientes a aumentar el autoestima, y sobre todo en la función masticatoria, estética.