Se presenta una paciente de 19 años de edad diagnosticada como clase III esquelética, y con adelantamiento mandibular e hipoplasia maxilar, con laterognasia de lado derecho, es hiperdivergente, clase III molar y canina bilateral, con las líneas medias desviadas, mordida cruzada anterior, overbite aumentado, apiñamiento leve superior, moderado inferior. Entre los objetivos del tratamiento se plantearon, la corrección del perfil facial, descompensación dental, estabilidad oclusal (tripoidismo) para referir a cirugía y realizar osteotomía tipo Lefort I de avance (8 mm) y osteotomía sagital de rama bilateral (5 mm). La maloclusión clase III fue tratada con terapéutica ortodoncica y quirúrgica. Se utilizaron brackets prescripción Roth 0,022 x 0,028, se colocaron bandas en los molares primeros y segundos superiores e inferiores, con vástagos quirúrgicos medianos crimpados y punteados. Obteniendo resultados esqueléticos satisfactorios, balance y perfil facial armónico, estético y funcional.
Palabras clave: Maloclusión clase III cirugía ortognática
A 19 year old patient is diagnosed with a skeletal class lll, with a mandible prognathism and maxillary hypoplasia with laterognatia on the right side. The patient presents hyperdivergent growth pattern, class lll bilateral molar and canine relationship, with midline shift, anterior crossbite, increased overbite, anterior crowding in the maxillary, moderate crowding in mandible. The objective of the treatment was planed to correct the facial profile, dental compensation, occlusal stability (tripoidismo) so we can reference to surgery so they can perform osteotomy type lefort 1 advance of 8mm and bilateral osteotomy sagital de mandible ramus. The malocclusion class lll was treated with orthodontic and surgical treatment. We used brackets prescription Roth 0.022x 0.028 and used orthodontic bands on first and second maxillary and mandible molar, surgical crimpable hooks. We obtained satisfactory skeletal results, harmonic facial profile, that is esthetic and functional.
Key words: malocclusion class lll, orthonagtic surgery
Residente de segundo año de la maestría de Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial del Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia, CESO
Profesora del CESO y profesor de tiempo completo “Titular C” de la carrera de Cirujano Dentista en la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza. UNAM
Director del CESO
Las maloclusiones de clase III, según la clasifica¬ción de Angle, se caracterizan por una posición me¬sial de la arcada dentaría inferior con respecto a la superior 1. Debido a esta mesialización por lo general hay una rela¬ción anómala de los incisivos con mordida cruzada anterior o, contacto borde a borde de los incisivos, mordida abierta y malposiciones dentarias individuales. En cuanto a las características físicas, el perfil facial es predominantemente cóncavo y la musculatura en general esta desequilibrada 2 . El grado de afectación del perfil está también en función de la to-nicidad de la musculatura oral. Cuando la musculatura es hipertónica, resalta más la prominencia del mentón por el apretado con¬tacto del labio inferior, que disimula la displasia es¬quelética al disminuir el resalte; como consecuencia, aparece una retroinclinación y apiñamiento de los incisi-vos mandibulares 3. Además el aspecto físico de un resalte horizontal negativo de los incisivos, frecuentemente estimula a los padres a buscar tratamiento ortodóntico para su hijo por la aceptación social que representan a futuro problemas psicológicos4. Por lo tanto las discrepancias esqueléticas severas entre los dos maxilares se resuelven con tratamientos combinados de ortodoncia y cirugía ortognática, cuyos aspectos más importantes son: haber terminado completamente la etapa de crecimiento y desarrollo, para evitar recidivas, se debe determinar en forma previa, mediante estudios con radiografías y fotografías y en equipo con el cirujano la magnitud de la intervención para evaluar en detalle los cambios faciales y dentales que se producirán en el paciente. La ortodoncia prequirúrgica debe tener como objetivo la descompensación dentaria, para posicionar los maxilares en forma más ideal posible y obtener una relación de clase I esquelética y dental 5. Cefalométricamente, las clases III quirúrgicas se caracterizan por un ángulo ANB negativo con au¬mento del SNB y disminución del SNA. Es excepcio¬nal encontrar clases III esqueléticas en que sólo exista prognatismo mandibular, y la mayoría mues¬tran una combinación de retrognatismo maxilar y prognatismo mandibular como en este caso. Otra peculiaridad de este tipo de clases III es la hiperdivergencia de los planos faciales: el ángulo goniaco es obtuso, por la acen¬tuada inclinación del plano mandibular, aunque el ángulo XY esté dentro de los valores normales. Es un término común, en la clínica ortodóntica, la denominación de clase III quirúrgica, aunque sea más una decisión terapéutica que una diferenciación diagnóstica. La distribución se podría establecer cla¬sificando las clases III esqueléticas, por la intensidad de la displasia ósea, en ligeras, medias y graves; co¬rrespondería, en sentido estricto, la calificación de clase III grave a lo que habitualmente se conoce como clase III quirúrgica 6. El diagnóstico diferencial viene matizado por la cuantificación de la anomalía ósea y dentaría. En las clases III quirúrgicas, el resalte negativo está muy aumentado con gran prominencia de la arcada infe¬rior que desborda a la superior, como es el caso de nuestra paciente. El tratamiento quirúrgico del prognatismo mandibular es un tratamiento ocasional basado en la osteotomía, la extracción de un molar o premolar y un bloque de hueso adjunto7. La introducción de la osteotomía de desdoblamiento sagital de rama en 1957, marco el comienzo de una nueva era para la cirugía ortognática. Durante la década de 1960, los cirujanos estadounidenses, empezaron a utilizar y a modificar técnicas de cirugía maxilar, desarrolladas en Europa y tras una década de rápida progresión se desarrollo la técnica de fractura horizontal LeFort 1 8. La osteotomía es la técnica quirúrgica en la cual se hace un corte horizontal completo del maxilar para moverlo en los tres planos del espacio, al igual que la osteotomía sagital de rama mandibular.9
Paciente femenino de 19 años de edad presenta clase III esquelética. Al examen clínico extraoral en la figura 1 en la fotografía de frente se observa una paciente asimétrica, con quintos proporcionales entre sí, es mesofacial; en su fotografía de perfil, se observa un perfil cóncavo, y sus labios retruidos con respecto a la línea estética de Rickets, figura 2. En la fotografia de sonrisa una asimetría mandibular considerable hacia el lado derecho con respecto a la línea media facial figura 3
En sus estudios radiográficos de inicio en la cefálica lateral de cráneo figura 4, revela la presencia de una clase III esquelética originada por la posición adelantada de la mandíbula y además hiperplásica, se ve una notoria hiperdivergencia, retroclinación de incisivos superiores e inferiores
En la radiografía panorámica de inicio en la figura 5 nos muestra 31 dientes presentes con el tercer molar 28 impactado, se ve un adecuado paralelismo radicular, no hay espacio para los terceros molares superiores.
En los estudios intraorales de inicio se evidencia una desviación de la línea media dental 6 mm al lado derecho, mordida cruzada anterior y posterior de lado derecho figura 6. En las fotografías intraorales laterales derecha e izquierda respectivamente, la relación canina y molar clase III, la presencia de overjet negativo de -4mm y un overbite 38%, figuras 7 y 8
Consistió en dos fases, una inicial de ortodoncia prequirúrgica, donde se realizó la alineación, nivelación, descompensación dental y estabilidad oclusal por medio del tripodismo; y una segunda fase de ortodoncia posterior a la cirugía maxilofacial donde se realizó el detallado y retención. También se realizó las extracciones de los órganos dentales 18, 28, 38, 48. Objetivos de tratamiento: Corrección del perfil facial, de la laterognasia y las relaciones esqueléticas, de líneas medias dentales. La obtención del overjet y overbite adecuados, y de clase I canina y molar bilateral. Aliviar mal posiciones dentarias post quirúrgicas, máxima intercuspidación, paralelismo radicular, oclusión funcional y estabilidad post tratamiento. Una vez obtenidos los objetivos de la fase ortognática, se remitió para la cirugía ortognática, se ferulizaron los arcos dentales y se colocaron los vástagos quirúrgicos de fijación, marcando las líneas medias dentales para facilitar el movimiento de los maxilares durante la cirugía.
El tiempo total de tratamiento fue de un año y cuatro meses. En examen clínico extraoral posterior al tratamiento revela el balance facial obtenido a partir de la corrección del perfil, mejorando la posición de los labios, figura. 9, a través de las relaciones esqueléticas y de la reducción de la asimetría facial mandibular figura 10 y 11.
Radiográficamente en la lateral de cráneo vemos la corrección de la posición mandibular y maxilar, dando como resultado una paciente clase I esquelética, cambio en la relación dental y en el perfil de los tejidos blandos, figura.12
En la radiografía panorámica postratamiento se ve que se mantiene el adecuado paralelismo radicular, tanto en el maxilar superior como inferior, se observan las placas y tornillos que se usaron para lograr fijación y rigidez y así permitir una cicatrización más rápida, figura 13. Se realizó la cirugía ortognática Lefort I de avance 8 mm y una osteotomía sagital de rama bilateral 5 mm para la corrección de la laterognasia del lado derecho. Una vez realizada la cirugía maxilofacial, se le indico al paciente un mes sin tratamiento ortodóntico activo para permitir la cicatrización de los tejidos.
En la segunda fase se procedió a realizar el detallado final como la corrección de las líneas medias, y relaciones caninas y molares clase I. Al examen Intraoral final tenemos la correcta alineación y nivelación en la figura 14 lado derecho, en la figura 15 de frente con las líneas medias coincidentes y en la figura 16 lateral izquierda una oclusión simétrica y aparentemente estable, también se observan las clases I caninas y molares bilaterales y una adecuada intercuspidación posterior
Para la retención y estabilidad del tratamiento, se colocaron retenedores circunferenciales superior e inferior figuras. 17 y 18
Las anomalías del tamaño óseo son, entre otras, la causa de la predisposición genética para la micro o macrognasia. Por su parte, las variaciones en la posición de los huesos dan origen a prognatismo o retrognatismo. Las anomalías hereditarias de la forma del maxilar y la mandíbula suelen dar lugar a asimetrías 10. En el caso de nuestra paciente, clínicamente se observó que la mandíbula creció más del lado izquierdo, evidenciando una laterognacia o asimetría hacia el lado derecho. Phillips, Johnston y Tompach reportaron que el tratamiento ortodóncico-quirúrgico, en pacientes clase III esqueléticos, que no se encuentran en crecimiento, incluye una fase de ortodoncia pre-quirúrgica con descompensación dental de la maloclusión, luego fase quirúrgica en donde se realizan los procedimientos quirúrgicos necesarios, seguida por la fase de ortodoncia post-quirúrgica que incluye terminado y detallado ortodóntico de la maloclusión11,12,13. Por otro lado, la descompensación dental pre-quirúrgica determina la magnitud y el tipo de los cambios quirúrgicos y es el factor principal en el éxito del tratamiento. La ausencia de una descompensación dental óptima compromete la calidad y la cantidad de la corrección ortodóntica. 14,15 De igual manera, en el orden sugerido se siguieron los pasos en nuestra paciente para lograr unos excelentes resultados estéticos y funcionales
Los resultados alcanzados en el tratamiento indican que el diagnostico adecuado de las maloclusiones clase III y las relaciones esqueléticas es la clave principal para escoger el mejor plan de tratamiento, y así lograr una correcta función y estabilidad de los tejidos, cumpliendo los objetivos propuestos. Aunque en la practica clínica la elección entre varios procedimientos quirúrgicos es basada en el examen clínico y la evaluación cefalométrica, el tratamiento debe ir encaminado siempre pensando en la necesidad principal del paciente, que por lo general se enfoca en la búsqueda de estética y funcionabilidad.