El trastorno del espectro autista es considerado el desorden neurológico de mayor prevalencia en la infancia, su etiología es multifactorial y representa un reto para el odontopediatra para su abordaje odontológico. Es importante recopilar toda la información posible para estar informados sobre las necesidades del paciente realizando una buena anamnesis con los padres sobre experiencias previas y solicitar recomendaciones sobre cómo trabajar mejor con su hijo, aplicando las diferentes técnicas especiales que facilitan el manejo del comportamiento del paciente con TEA que se explicarán más adelante. La atención a los pacientes con TEA requiere ser individualizada, por la gran variedad de características que estos presentan, por lo cual los profesionales de la odontología y su personal auxiliar deben estar altamente capacitados para poder brindar la atención requerida a este tipo de pacientes.
Palabras clave: Trastorno del espectro autista, autismo, paciente pediátrico, manejo dental
The autism spectrum disorder is considered the neurological disorder with the highest prevalence in childhood; its etiology is Multifactorial and represents a challenge for the pediatric dentist for his dental approach. It is important to gather as much information as possible to be informed about the patient's needs, making a good anamnesis with the parents about previous experiences and requesting recommendations on how to work better with your child, applying the different special techniques that facilitate the management of the patient's behavior. ASD that will be explained later. The attention to patients with ASD needs to be individualized, due to the great variety of characteristics that they present, for which the dentistry professionals and their auxiliary personnel must be highly trained to be able to provide the required care to this type of patients.
Key words: autism spectrum disorder, autism, pediatric patient, dental management
DIRECCIÓN DE CORRESPONDENCIA: Jesús Alberto Luengo Fereira. Programa de Especialidad en Odontopediatría, Unidad Académica de Odontología, Universidad Autónoma de Zacatecas. Carretera a la Bufa S/N, Colonia Centro Zacatecas, Zac., México. Teléfono: +52-492-9229650. Código Postal 98000. Email: [email protected]
La palabra autismo deriva del griego "autos" que significa "yo" e "ismos" que significa un estado de auto-absorción para la exclusión de todos a su alrededor. Fue descrito por primera vez por Bleuler en 1911, para denotar un trastorno de comportamiento de abandono específico observado en pacientes esquizofrénicos1,2.
En 1943 Leo Kanner, describe las características o rasgos específicos de los pacientes que presentan el trastorno las cuales son: incapacidad para entablar relaciones con las personas, retraso en el desarrollo del habla y del lenguaje3, la perturbación del lenguaje que consiste en repetir involuntariamente una palabra o frase que acaba de oír o pronunciar el mismo (ecolalia), inversión pronominal (fenómeno lingüístico que consiste en que las personas, sobre todo niños pequeños que tienen algún trastorno del espectro autista, se referencian a sí mismos como “El”, “Ella”, “Tu”, incluso “nosotros” o por su propio nombre en tercera persona), la insistencia obsesiva a mantener el ambiente sin cambios y la preservación de la identidad, actividades repetitivas, formuladas y poco imaginativas. Estos pacientes son de aspecto físico normal y suele haber en ellos la aparición de habilidades especiales1.
Actualmente el Transtorno del Espéctro Autista (TEA), se refiere a un grupo de alteraciones complejas del neuro-desarrollo que se presenta durante los primeros años de vida, de origen multifactorial y genético. Es definido como un síndrome del comportamiento, el cual incluye un conjunto de rasgos entre los que se incluyen, interacción social deficiente, déficit de comunicación y estereotipos de conducta restringidos o repetitivos4,5,6.
De acuerdo a la DSM-V, se incluyen dentro de la categoría del TEA, todos los trastornos generalizados del desarrollo bajo un mismo diagnóstico (trastorno autista o de Kanner, Síndrome de Rett, trastorno desintegrativo infantil, Síndrome Asperger y el trastorno generalizado del desarrollo no especificado/ autismo atípico7.
Se calcula que 1 de cada 160 niños tiene un TEA. Esta estimación representa una cifra media, pues la prevalencia observada varía considerablemente entre los distintos estudios. No obstante, se han registrado cifras notablemente mayores. La prevalencia de TEA en muchos países de ingresos bajos y medios es hasta ahora desconocida8. En México se encuentra entre las primeras cinco causas de consulta infantil psiquiátrica, con una prevalencia de 30 a 116 casos por 10.000 habitantes9. De acuerdo a un estudio realizado en el 201610, se encontró una prevalencia menor al 1% de la población infantil.
Hoy en día, la etiología del TEA no es específica, se considera una condición de origen multifactorial en donde están involucrados factores genéticos y ambientales, los últimos pueden ser prenatal, perinatal y posnatal11. Teniendo en cuenta que su naturaleza es compleja, la etiología y los factores de riesgo están íntimamente relacionados. Dentro de los factores genéticos encontramos mutaciones genéticas, variantes en el número de copias, presencia de Fragile X, gen recesivo y otras anomalías vinculadas12.
Dentro de los factores ambientales, encontramos los relacionados con la edad de los padres (incrementa el riesgo entre 18-21%), preclampsia, diabetes gestacional, antecedentes de aborto, complicaciones durante el embarazo (estrés fetal), uso de medicamentos durante el embarazo (valproato), tabaquismo, deficiencia de vitamina D y de ácido fólico, exposición a toxinas (contaminación o el mercurio), edad gestacional de la madre, bajo peso al nacer, hemorragia posparto, anomalías cerebrales y el género del recién nacido (mayor riesgo en hombres)13,14.
No existe un retraso clínicamente significativo en las capacidades de comunicación como el habla y el lenguaje y en algunos casos manifiestan una gran capacidad intelectual. Los síntomas pueden no ser aparentes hasta los 4-6 años de edad. La etiología es de origen genético en un 30-60% de casos, con problemas sociales, de comunicación o ambos. Se involucran los genes 2q y 7q, heredabilidad de 91-93% en gemelos, así como concordancia en el 69% de los gemelos monocigóticos9.
Afecta principalmente al sexo femenino. El desarrollo motor es normal en los primeros 6 meses posteriormente se observa perdida regresiva de habilidades cognitivas y motoras, de lenguaje, de interacción social7.
El desarrollo es normal hasta los dos años de edad, antes de los 10 años aparece perdida de las habilidades adquiridas, retraso en el desarrollo de lenguaje, relación social y habilidades motrices, así como presencia de alucinaciones. Es típico que estos rasgos se acompañen de una pérdida de interés por el entorno, por comportamientos motores repetitivos y estereotipados, y un deterioro de la comunicación e interacción sociales7,9,15.
Incluye a todos los pacientes que no cumplen con ninguno de los criterios para un diagnóstico específico, pero hay una alteración severa y generalizada en algunas áreas o comportamientos en que se caracterizan los distintos tipos de autismo. Se incluyen alteraciones de diversos grados en las interacciones sociales, sensibilidades a imágenes, sonidos y patrones estereotipados de comportamiento7,9,15.
Según la Asociación Americana de Psiquiatría, el trastorno del espectro autista está dentro de la categoría de los trastornos profundos del desarrollo y su principal síntoma consiste en la ausencia de respuesta a los demás, un deterioro importante en la comunicación y la existencia de respuestas “raras” a diversos aspectos del medio1. Por otra parte la Asociación Americana de Pediatría, nos dice que las características principales del autismo en pacientes pediátricos, son la alteración de la expresión facial, falta de contacto visual con las personas, posturas corporales y gestos anormales, no comparten actividades recreativas con otros niños, apego exagerado a algunos objetos, buena memoria y en ocasiones pueden tener manifestaciones violentas16.
A pesar de las condiciones que generalmente se presentan en los pacientes con TEA, no existe una anomalía dental patognomónica o exclusiva. No obstante, se han detectado ciertas características bucales que tienen mayor incidencia: el bruxismo17, maloclusiones, caries dental y problemas periodontales16,18. Dentro de este conjunto de patologías, la caries y la enfermedad periodontal son mayormente comunes, dado que la higiene bucal es deficiente debido a la falta de cepillado causada por su condición, así como, la dificultad de aceptar ayuda de otras personas19.
Los trastornos del espectro autista no son fáciles de diagnosticar; y para ello se precisa la evaluación de la conducta y el desarrollo del niño20. Por lo general, se detecta en torno a los 18 meses, siendo el sexo masculino el afectado en mayor proporción. La detección temprana es importante, ya que los resultados de la terapia precoz proporcionan una mayor y más rápida mejoría que una intervención tardía15.
El diagnóstico del TEA, es posible a partir de 9 – 18 y/o de 24 a 30 meses de edad. Los pacientes se someten a una evaluación integral del desarrollo de sus habilidades de aprendizaje, lenguaje y comportamiento grupal e individual. La lista modificada para el autismo en lactantes mayores (M-CHAT) es uno de los métodos de diagnóstico de TEA, que consiste de 23 preguntas21.
Debe realizarse una exploración detallada de los síntomas nucleares de TEA, de la comorbilidad asociada y de los posibles factores etiológicos utilizando información clínica y cuestionarios o pruebas estandarizadas. Una evaluación detallada de los problemas de conducta es fundamental con el fin de crear la base para mejorarlos o extinguirlos. Se pueden utilizar cuestionarios para evaluar síntomas de conducta, siendo los que más fiabilidad han demostrado en TEA: Home Situations Questionnaire- Pervasive Developmental Disorders version, Baby and Infant Screen for Children with Autism Traits-part 3, Aberrant Behavior Checklist y Nisonger Child Behavior Rating form, y para comorbilidad general, el Child Behavior Checklist.22
La realización de un completo análisis funcional de todos los componentes asociados a la persona con TEA y a su conducta resulta esencial. Deberemos realizar los siguientes pasos:23
Los rasgos que comúnmente que se asocian a los TEA son: las conductas problemáticas y trastornos emocionales, la epilepsia y los trastornos del sueño y de la alimentación15. Se han reportado alteraciones sensoperceptuales como híper o hiposensibilidad a diversos estímulos, ya sean auditivos, visuales o táctiles, siendo su percepción distorsionante de la integración multimodal19.
A pesar de que no existe, un tratamiento que cure el autismo, el cuidado apropiado puede promover un desarrollo relativamente normal y reducir los comportamientos no deseables. En la actualidad el tratamiento está basado en el análisis conductual aplicado, pues se ha demostrado su utilidad para elevar el nivel de funcionamiento de los niños con comportamientos autistas. Un inicio temprano de la terapia mejora las probabilidades de aumentar el nivel de funcionamiento.
La educación especial, constituye el tratamiento fundamental y puede darse en la escuela, en forma de atención específica o bien individualizada. También se puede recurrir a la psicoterapia, aunque los resultados son escasos, debido a que el déficit cognitivo y del lenguaje dificultan la terapéutica. Otro aspecto de gran importancia es el apoyo familiar. Los padres deben saber que la alteración autista no es un trastorno relacional afectivo de crianza, por lo que se les recomienda buscar y mantener contacto con asociaciones para padres de niños autistas1.
Los pacientes con TEA requieren de la misma atención odontológica que el resto de los niños, sin embargo, para tratarlos se necesita tener actitudes y aptitudes especiales, así como habilidades clínicas bien desarrolladas24. El paciente con este trastorno representa un reto para el odontólogo por el desconocimiento de este padecimiento por parte de los profesionales y debido a las complejas características psicológicas y actitudes de comportamiento que presentan, por lo tanto es necesario conocer el cuadro de características a nivel psicológico, biológico, social y bucodental1.
Es importante recopilar toda la información posible para estar informados sobre las necesidades del paciente y así tratar de adaptar nuestra práctica, realizar una buena anamnesis con los padres sobre experiencias previas del niño y pedirles recomendaciones sobre cómo trabajar mejor con su hijo5. La necesidad de hacer un buen examen clínico y radiográfico reside en la incapacidad que estos pacientes tienen para dar a conocer los problemas que presentan, así como las conductas auto-lesivas y hábitos nocivos que pueden repercutir en su cavidad bucal1.
Existen técnicas especiales que facilitan el manejo del comportamiento del paciente con TEA durante las citas odontológicas y estas se clasifican en técnicas no farmacológicas y farmacológicas. Dentro de las no farmacológicas se encuentran técnicas de comunicación como control de voz, comunicación no verbal, distracciones, recompensas y la estabilización protectora. Entre las técnicas farmacológicas se describe el uso de óxido nitroso, sedación, y anestesia general25.
Existen diferentes técnicas del comportamiento que pueden emplearse para la atención del niño con TEA, las cuales son:
Una vez que se agotaron todas las técnicas mencionadas y no se logra encaminar al paciente a una conducta deseada, es necesario implementar las técnicas farmacológicas, las cuales permitirán realizar los tratamientos necesarios en el paciente27.
Dentro de las recomendaciones clínicas que debemos implementar al brindar atención a este tipo de pacientes son:
La atención a los pacientes con TEA requiere ser individualizada, por la gran variedad de características que estos presentan, por lo cual los profesionales de la odontología y su personal auxiliar deben estar altamente capacitados para poder brindar la atención requerida a este tipo de pacientes.
Es importante mencionar que los problemas de conducta se presentan frecuentemente en estos pacientes debido a las dificultades cognitivas, sociales, psicológicas y biológicas que aparecen en ellos.
El manejo y la atención odontológica a los pacientes con TEA, es un gran reto para el odontopediatra, ya que cada Infante tiene características diferentes, algunos pueden responder de diferente manera a una situación que se presente en la consulta dental y otro de una manera totalmente opuesta, uno de ellos puede ser sumamente cooperador y tornarse en no cooperador o viceversa.
De igual forma cada técnica de modificación de conducta puede ser favorable en un paciente y convertirse desfavorable en otro, e incluso en el mismo paciente, pero en diferente cita puede variar la efectividad de la técnica de modificación empleada. Es por ello que debemos tener el conocimiento y la capacidad de emplear y combinar las diferentes técnicas de modificación de conducta, según las necesidades y características que presenten cada uno de los pacientes con TEA.