Introducción: La disfunción respiratoria es un proceso de múltiple etiología, con diferente acción según la intensidad y la frecuencia de la respiración bucal, el tipo facial, la predisposición del paciente para sufrir en mayor o menor grado los efectos de ese tipo de respiración anormal y de distintas reacciones mandibulares que condicionan una amplia variedad morfológica. Por tanto tiene graves consecuencias morfológicas tanto faciales como bucales, craneales, dentales, posturales y fisiológicos. Los pacientes respiradores bucales, según diversos autores plantean, son más propensos a desarrollar patrones esqueletales y oclusales típicos de una maloclusión de clase II división I, según la clasificación de Angle. Cuando existe esta variante sindrómica con retrognatismo mandibular y el paciente se encuentra en período de crecimiento, se emplea como método terapéutico el avance mandibular para eliminar esta discrepancia entre las bases óseas. La Ortopedia Funcional de los Maxilares es una de las técnicas terapéuticas para el tratamiento de la maloclusión Clase ll División l. Justificación: Los bloques gemelos, son muy eficaces para corregir dicha alteración durante la niñez y la adolescencia, además que al revisar la literatura no encontramos suficientes estudios sobre los cambios que ocurren en las vías aéreas superiores en pacientes respiradores bucales tratados con estos aparatos. Objetivos: Determinar las variaciones posturales y estructurales de las vías aéreas en pacientes Respiradores Bucales tratados con los Bloques Gemelos. Metodología: Se realizará una revisión de la documentación relacionada con el tema a partir de textos de estudio, trabajos realizados anteriormente en diferentes países que abordan el tema así como la búsqueda bibliográfica en bases de datos conocidas como Pubmed, Medline, Scielo, Scopus y Lilac a través de INFOMED y en INTERNET. Conclusiones: La Respiración bucal provoca alteraciones morfológicas tanto faciales como bucales, craneales, dentales, posturales y fisiológicas. Con la utilización de los bloques gemelos es posible la corrección de las distoclusiones en períodos de tiempo relativamente cortos; aproximadamente 6 meses, diámetro faríngeo superior, además de mejorar el cierre labial y lograr la armonía facial.
Palabras clave: Efectividad, Bloques Gemelos, Síndrome de Clase II División 1, Respirador Bucal.
UNIVERSIDAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA HABANA, FACULTAD DE ESTOMATOLOGÍA “Raúl González Sánchez”
El sistema estomatognático participa en diferentes actividades vitales para el organismo, entre las cuales se encuentra la respiración. Esto constituye un proceso fisiológico por el cual los organismos vivos aeróbicos toman oxígeno del medio circundante y desprenden dióxido de carbono. La fisiología respiratoria supone inspiración por la vía nasal, en la cual el aire ingresa por la nariz sin esfuerzo, con cierre simultáneo de la cavidad bucal. 1-3
Muchas veces se hace una distinción entre respiración interna, es decir, el intercambio de gases entre el interior de las células y la sangre y la respiración externa, que se refiere al intercambio gaseoso entre el medio circundante, ya se trate de agua o de aire y el organismo. El término respiración, utilizado en un contexto médico, se refiere a la respiración externa e involucra las siguientes estructuras anatómicas: pulmones, pared torácica (tórax), diafragma, abdomen, músculos intercostales. Adicionalmente trabajan en conjunto con el sistema nervioso central y el sistema cardio-pulmonar. 4
En el feto la respiración se realiza mediante una técnica de deglución y compresión del líquido pulmonar, brindándole así los suministros necesarios para el desarrollo pulmonar y general del bebé. En el momento de nacer la fisiología respiratoria cambia de una respiración líquida a gaseosa. Las células alveolares pulmonares, que incrementan la actividad de los canales de sodio, sustituyen el mecanismo de expulsión de sodio por un proceso de reabsorción de éste, permitiendo que el epitelio alveolar traslade el líquido pulmonar del espacio celular al espacio intersticial y por ende al sistema vascular, permitiéndole de esta manera al feto la adaptación a la vida extrauterina.5
Una correcta respiración por el tracto nasofaríngeo es de vital importancia para estimular y mantener un buen balance neuromuscular del sistema estomatognático, 6 pues durante la inspiración, el aire pasa por las fosas nasales, que son las verdaderas vías de acceso fisiológico, allí se calienta y humedece y los cilios ubicados en su revestimiento interior protegen la vía respiratoria frente al daño que podría causar algún cuerpo extraño.7,8 Por lo tanto una adecuada actividad del área nasal estimula los tejidos de la nariz, de los senos y la circulación paranasal y tiene, además, una influencia favorable sobre el crecimiento de las estructuras óseas contiguas, es decir del desarrollo tridimensional de las fosas nasales, cuya base es el techo de la cavidad bucal o bóveda palatina, ventilación y tamaño de los senos maxilares. 4,9 Los grupos musculares asociados, tales como orbiculares de los labios, buccinadores y faríngeos actúan en equilibrio, como una cinta muscular, orientando el crecimiento de los maxilares, y además, la correcta posición y función de la lengua equilibran esta función, determinando la altura y dimensión transversal de la bóveda palatina. La deglución también refuerza este mecanismo, permitiendo un desarrollo armónico de los maxilares y las arcadas dentarias. 10 El aire inspirado sigue por la faringe, laringe, que funciona además como caja de resonancia, tráquea, pulmones, hasta llegar a los bronquios donde se realiza el intercambio gaseoso. 7,8
Ocasionalmente las vías aéreas superiores o inferiores se obstruyen por aumento de volumen de las estructuras que se encuentran dentro de estos espacios, tales como tejido adenoideo y/o amígdalas, cornetes. Pueden existir además desviaciones del tabique nasal, fracturas nasales, o como consecuencia de una enfermedad infecciosa o de tipo alérgico, pólipos, rinitis crónica, inflamación de la mucosa nasal, deformaciones, también como remanencia de hábitos incorrectos, o sea pacientes que en algún momento tuvieron algún factor obstructivo presente, o una deglución atípica, interposición lingual, succión del pulgar, entre otros, que condicionaron este tipo de respiración, y que el paciente la mantuvo a través del tiempo a pesar de haber desaparecido la causa obstructiva inicial, 11 o también debido al mantenimiento de posturas viciosas, lo cual impide el paso del aire por estos conductos y el resultado puede ser que el individuo respire por la boca como un mecanismo de supervivencia. 1,4
La cavidad bucal interviene solamente en la respiración durante los esfuerzos físicos, cuando el aire inspirado por la nariz no es suficiente. 12 Todo niño que respire por la boca ocasionalmente, intermitente o perenne es considerado un respirador bucal, ya sea por causas obstructivas, por hábitos o por anatomía.13
Teniendo en cuenta todos los argumentos expuestos anteriormente, planteando que la respiración bucal es una disfunción que se presenta cada vez con mayor frecuencia y que los bloques gemelos, aparato ortodóncico funcional, son muy eficaces para corregir dicha alteración durante la niñez y la adolescencia, además que al revisar la literatura no encontramos suficientes estudios sobre los cambios que ocurren en las vías aéreas superiores en pacientes respiradores bucales tratados con estos aparatos, y debido a la importancia que tiene para nuestro departamento los grandes aportes del Dr. William Clark a la Ortodoncia y a la Ortopedia nos proponemos esta investigación, para estudiar las modificaciones que ocurren en las vías aéreas de los pacientes respirados bucales, con maloclusión de clase II división 1 al ser tratadas con este aparato. Con esta investigación se espera además contribuir a incrementar el nivel de conocimientos de los profesionales de la especialidad sobre el tema y divulgar, entre los especialistas y residentes de especialidades afines, los aspectos más novedosos sobre el mismo, en aras de mantener la estética y funcionalidad, una vez perdida por la maloclusión. De esta manera se fomenta, desde edades tempranas, una mejor calidad de vida.
Determinar las variaciones posturales y estructurales de las vías aéreas en pacientes Respiradores Bucales tratados con los Bloques Gemelos.
Se realizará una revisión de la documentación relacionada con el tema a partir de textos de estudio, trabajos realizados anteriormente en diferentes países que abordan el tema así como la búsqueda bibliográfica en bases de datos conocidas como Pubmed, Medline, Scielo, Scopus y Lilac a través de INFOMED y en INTERNET.
La respiración bucal ha sido definida como la respiración que el individuo efectúa a través de la boca, en lugar de hacerlo por la nariz, sin embargo es sumamente raro encontrar una respiración bucal exclusiva, pues generalmente se utilizan ambas vías, es decir, la bucal y la nasal, 12,14 de modo que incluso cuando la boca se encuentra abierta también pasa cierta cantidad de aire por la nariz, 15 por lo que pueden ser respiradores nasales o mixtos diurnos y respiradores bucales en la noche.16
La respiración bucal puede ser temporaria producto a un resfriado o catarro nasal como en el caso de la sinusitis y bronquitis, puede ser estacional al asociarse a alergias nasorrespiratorias como ocurre en las rinitis alérgicas o vasomotoras y crónica cuando se produce producto a obstáculos respiratorios en las vías aéreas superiores o inferiores. 11
Autores como Linder-Aronson, 17 Ricketts, Bushey, entre otros, han estudiado la respiración y su relación en el desarrollo facial. La disfunción respiratoria ha sido denominada con diferentes terminologías tales como: Síndrome de Obstrucción Respiratoria por Ricketts 18, Síndrome de Cara Larga por Schendel19 e Insuficiente Respirador Nasal IRN (Gómez) estos la describen porque muestra las características bucales, faciales, esqueletales, fisiológicas y psicológicas encontradas en aquellos pacientes con Insuficiencia Respiratoria Nasal, 23,24 pero producto al polimorfismo de las repercusiones esqueléticas maxilofaciales y alveolodentarias, es difícil hablar de un síndrome de obstrucción respiratoria. La disfunción respiratoria es un proceso de múltiple etiología, con diferente acción según la intensidad y la frecuencia de la respiración bucal, el tipo facial, la predisposición del paciente para sufrir en mayor o menor grado los efectos de ese tipo de respiración anormal. 25,26, y de distintas reacciones mandibulares que condicionan una amplia variedad morfológica. 27
Este cambio tiene graves consecuencias morfológicas tanto faciales como bucales, craneales, dentales, posturales y fisiológicos,17 ocasionando en algunos casos la insuficiencia respiratoria, que tiende a predisponer al organismo al ataque microbiano. 14,15 El aire que entra directamente por la boca, no recibe tratamiento de limpieza, calentamiento ni humidificación antes de pasar a las vías aéreas inferiores, provocando un efecto secante que afecta la higiene bucal y aumenta las posibilidades de infecciones, además la calidad y cantidad del intercambio gaseoso a nivel alveolar disminuye, hay descenso de la reserva alcalina, insuficiente aporte de oxígeno, por lo que son frecuentes las anemias, hipoglobulinemias y leucocitosis en estos individuos, que producen cambios de hiperreactividad inmunológica y desequilibrios ácido-básicos, ejerciendo inmediata influencia sobre el metabolismo general y el sistema nervioso central, 16,20-23 lo cual puede conducir a la pereza intelectual, que puede estar acompañado o no de ansiedad, irritabilidad e impulsividad. 14,15 Las adenoides y amígdalas se hipertrofian en función defensiva y pueden alcanzar un volumen que acentúa las dificultades respiratorias, provocando trastornos de fonación y de deglución. Se afecta también la fisiología de los senos paranasales al no transitar el aire por la cavidad nasal, el cual deja de penetrar en los senos maxilares, que se vuelven atrésicos, y dan al paciente un aspecto característico de cara larga o fascie adenoidea, 24 es decir rostro alargado y estrecho, ojos caídos, ojeras profundas, surcos genianos marcados, labios entreabiertos, hipotónicos y resecos y surco nasolabial profundo.25 Con el detrimento de los músculos paranasales aumenta el predominio de los músculos elevadores del labio superior, los cuales se insertan en la parte anterior del maxilar y favorecen el crecimiento de la premaxila, por lo que se produce una elevación y retrusión de la espina nasal anterior. 26
Aparece además la voz hiponasal, ronquidos nocturnos, disminuye la función olfatoria de la porción superior de la cavidad nasal y el gusto, lo cual dificulta la degustación de los alimentos y en general todo el proceso digestivo, la audición se puede presentar disminuida en estos pacientes. Aparecen además modificaciones posturales adaptativa de las estructuras de la cabeza y la región del cuello, para permitir un mejor pasaje del aire a través de la cavidad bucal, que pueden ser leves o severas, caracterizándose por: cabeza inclinada para atrás, hombros inclinados para adelante (cifosis), pecho para adentro, abdomen para afuera (lordosis) y pie plano. 14,21-24, 28-32
El paso del aire por las fosas nasales, como hecho mecánico excita a las terminaciones nerviosas allí situadas, generando determinadas respuestas, entre las más importantes podemos citar la amplitud de las excursiones torácicas, 16 el cual en el paciente respirador bucal junto con la eficacia de la ventilación se encuentran disminuidas al no funcionar normalmente la primera porción de las vías aéreas, haciendo que la respiración sea corta y rápida, provocando un aumento del ritmo cardíaco, que puede traer aparejado serios disturbios, tales como: problemas del sueño, terror nocturno, donde el niño se levanta llorando sin causa aparente, sueño agitado, somnolencia durante el día y despertar cansado. 21,26,29,32
Durante la respiración bucal, la lengua adopta una posición baja para permitir el libre paso del flujo del aire 6 y la mandíbula gira hacia abajo, como consecuencia, se desencadena un aumento de la presión aérea intrabucal y el paladar se deforma y se profundiza. 32 Esta postura inadecuada de la lengua puede originar una mordida abierta anterior o lateral. 26 La posición posterior de la mandíbula se produce como consecuencia del distalamiento de los cóndilos dentro de la fosa mandibular en el hueso temporal, que puede acompañarse de la falta de crecimiento del mentón o retrogenia, 32 provocando egresión de los molares que dará origen a un aumento del tercio inferior de la cara y una relación de molares de clase II, según la clasificación de Angle, que plantea que el surco mesiovestibular del primer molar inferior se encuentra distal a la cúspide mesiovestibular del primer molar superior.35 Esta nueva postura mandibular condicionará también la aparición de un perfil convexo en estos niños.26
Producto de la hipotonicidad del anillo muscular labial; al permanecer abierta la boca para permitir el paso del aire, se pierde la acción coordinada que modela el correcto crecimiento y desarrollo de los maxilares y de las arcadas dentarias, por lo tanto lo más probable es que también la orientación de la unidad dento-alveolar sea hacia vestibular. 26,32
Al separarse los labios y la lengua permanecer en una posición baja se rompe el equilibrio entre la presión excéntrica de la lengua, y la acción concéntrica de los músculos de la mejilla, o sea, los buccinadores, que predominan y comprimen lateralmente el sector premolar, esto unido también al aumento del tercio facial inferior, que estira los buccinadores y aumentan su presión sobre el maxilar, trayendo como resultado un hipodesarrollo del mismo, global o sólo transversal, 26 y originando en la mayoría de estos pacientes mordidas cruzadas posterior bilaterales. 25
El labio inferior se vuelve hipertónico provocando una inclinación de los incisivos inferiores hacia lingual y frena el crecimiento del alvéolo dental. Estos cambios separan a los incisivos superiores e inferiores, aumentando el resalte, lo que favorece la interposición del labio inferior, aumentándose cada vez más su hipertonicidad. 26
La nariz será estrecha con exagerado diámetro antero posterior de la cavidad nasal y pómulos aplanados, debido a la falta de neumatización de los senos paranasales. 22, 23,31
La obstrucción de las vías aéreas por tanto modifica la postura mandibular y la estática cráneo-cervical dado que el cráneo, la columna cervical y el hueso hioideo son una unidad funcional biomecánica. Al mantener la mandíbula en una posición descendida genera una disminución de la tensión en la musculatura suprahioidea, de esta manera el hioides es llevado hacia abajo y atrás; en esta posición se reduce el paso de aire a nivel faríngeo, por lo que la cabeza toma una posición adelantada y extendida para producir tensión suprahioidea, reubicar el hioides y recuperar el paso de aire nuevamente. 35,36 Por ello, la respiración bucal afecta la correcta postura del paciente, que adopta una postura cifolordótica (cifosis dorsal y lordosis lumbar), con escápulas aladas y hundimiento del esternón y pronunciamiento costal, características que se deben a un tórax estrecho. Además, altera la biomecánica del sistema cabeza-cuello (el cuello se alarga y se inclina hacia atrás) y los pies se vuelven hacia adentro por la posición de la columna. 36
Cuando se tiene una visión más clara de la continuidad de la fascia, de su globalidad, se admite que la menor anomalía del esqueleto, la menor lesión articular o la menor tensión muscular puede repercutir a lo lejos en forma inmediata o con el transcurso del tiempo. 37 Esto es lo que condiciona las alteraciones posturales propias del respirador bucal.
La disfunción respiratoria afecta a lactantes, niños y adultos indistintamente, con mayor concentración en centros urbanos y en países desarrollados. Estadísticas nacionales e internacionales reportan una prevalencia creciente cada año. 8,10,12,29 Esta afección, por tanto, precisa de un tratamiento multidisciplinario, con la intervención de otorrinos, ortodoncistas, ortopédicos y logopedas. 29
Muchos han sido los investigadores que han hecho aportes significativos al tratamiento de diferentes anomalías del sistema estomatognático provocados por la respiración bucal. Estos se remontan a los inicios del siglo XIX, y sin dudas el más importante de ellos es Pierre Robin, un médico francés que describió un conjunto de signos y síntomas (síndrome) en los pacientes que respiraban por la boca. Actualmente algunos de los síntomas del síndrome del respirador bucal SRB son conocidos como Síndrome de Pierre Robin. 14,20
Según estudios realizados por Saturno la constricción u obstrucción de las vías aéreas producidas por adenoides y amígdalas hipertróficas, se presentan en un 39% en los respiradores bucales, un 34% se debe a procesos alérgicos, 19% a la desviación del tabique nasal, 12% producto de hipertrofia idiopática de los cornetes, otros porcentajes en menor grado a pólipos, tumores, etc. 10, 32,31
Las vías aéreas superiores (VAS) pueden ser estudiadas a través de varios medios de diagnósticos, pero uno de los más importantes para los ortondocistas es la telerradiografía lateral de cráneo y la confección en ellas del Cefalograma Faríngeo. 44 Hasta la fecha se han realizado muchos estudios que validan el método cefalométrico como coadyuvante para los problemas obstructivos de la VAS Uno de los pioneros en la evaluación cefalométrica de la vía aérea fue Solow, 45,46 quien propuso una serie de puntos y líneas, algunos de los cuales son de plena vigencia hoy en día. Pruzansky y Handelman realizaron estudios comparativos entre las medidas de las adenoides y el porcentaje del área ocupada en la nasofaringe. Ricketts y McNamara, presentaron mediciones de la profundidad nasofaríngea que determinan su grado de permeabilidad. 47 Con la cefalometría podemos evaluar el estado de la VAS, la permeabilidad del espacio aéreo posterior y los cambios que acontecen en los pacientes tras someterlos a diferentes tratamientos. 47-55
Esta exploración se caracteriza por no ser invasiva, prácticamente no necesita de la colaboración del paciente, es una técnica de bajo costo y de interpretación clínica sencilla, siendo considerada hoy en día como un auxiliar en la evaluación de la VAS del paciente respirador bucal. Permite además una visualización rápida de lo que está ocurriendo en el cráneo y en la cara del paciente teniendo en cuenta las diferencias individuales. 55
A través de la cefalometría podemos evaluar también la posición anteroposterior de la mandíbula, la dirección del crecimiento, cambios en el crecimiento y por tanto determinar el tratamiento ortodóncico más favorable. 50 Numerosos autores a través de los años han tratado de evaluar la relación esquelética sagital utilizando diversos puntos, empezando por el Dr. Riedel con el ángulo ANB 49, Nanda y Merrill (App-Bpp) 50 Bhad (ángulo W ). 51 El estudio del ángulo ANB y el análisis de los ángulos de Ricketts son hasta el momento los más comúnmente utilizados para evaluar la relación máxilo-mandibular. 50
Los pacientes respiradores bucales, según diversos autores plantean, son más propensos a desarrollar patrones esqueletales y oclusales típicos de una maloclusión de clase II división I, según la clasificación de Angle. Edward H. Angle, considerado como el “padre de la ortodoncia moderna y científica”, en el año 1900 idea el primer sistema de clasificación de las maloclusiones, (clase I, clase II y clase III). 54
Este sistema de clasificación incluye una vista anteroposterior, haciendo énfasis solamente en la relación de los primeros molares. La misma ha hecho que algunos clínicos olviden el esqueleto facial y la mala función muscular, por eso se recomienda la Clasificación Sindrómica de Moyers como más objetiva, ya que además de la relación de los molares incluye la relación de caninos, el resalte, el perfil y la musculatura facial, de modo que al realizar el examen facial con la observación de la cara, específicamente el perfil, podemos determinar si hay alteraciones en el crecimiento y desarrollo del individuo cuando este no es recto. 54
El síndrome de clase II puede tener un origen esqueletal y se presenta como una discrepancia de tamaño entre el maxilar y la mandíbula pudiendo existir varias combinaciones como maxilar prognático y mandíbula de tamaño normal, mandíbula retrognática y maxilar de tamaño normal, combinación de maxilar prognático y mandíbula retrognática. 10,23,36 ,42,44,48,49,50,51
Cuando existe esta variante sindrómica con retrognatismo mandibular y el paciente se encuentra en período de crecimiento, se emplea como método terapéutico el avance mandibular para eliminar esta discrepancia entre las bases óseas, el cual consiste en llevar la mandíbula hacia una posición anterior logrando corregir anomalías de oclusión en los tres planos del espacio siempre que no presente un Pogonion prominente. 55
Kikuchi comprobó que el diámetro de la VAS se expandía anteriormente cuando la mandíbula se situaba en una posición más anterior y era levemente comprimido y elongado verticalmente cuando la mandíbula estaba posterorrotada, lo cual sugiere que la morfología aérea está influenciada por la posición anteroposterior de la mandíbula. 60
La prevalencia de la maloclusión esquelética de clase II en la población de la India es de 14.6% para el grupo de edad de 10 a 13 años, 6% para el grupo de 5 a 9 años.61 McNamara informó que el retrognatismo mandibular es lo más común en el síndrome de clase II. 47
La Ortopedia Funcional de los Maxilares es una de las técnicas terapéuticas para el tratamiento de la maloclusión Clase ll División l, que aplicada desde edades tempranas reduce en gran medida tratamientos menos conservadores, como las extracciones dentarias con procederes terapéuticos más engorrosos para el paciente. El término de Ortopedia, derivado de las voces griegas "orthos" recto, normal y "paidos" niño, fue dada a conocer en 1741 por el Dr. N. Andry, quien fuera Decano de la Facultad de Medicina de París. 62
La Ortopedia Funcional de los Maxilares se desarrolló bajo el concepto de ser una alternativa diferente en el tratamiento de las maloclusiones. Esta filosofía fue objeto de muchos apasionamientos tanto de adherentes como de opositores. Se desarrolló principalmente en Europa y fue trasladada a América por profesores de la talla de Egil Harvold, Rolf Fränkel, Hans P. Bimler, desde la mitad del siglo pasado. 63,64
La finalidad de la ortopedia dentofacial consiste en modificar el patrón de crecimiento facial y la estructura ósea subyacente de la cara, el principio del tratamiento funcional de las maloclusiones de clase II se basa en recolocar la mandíbula retruída en una posición más adelantada, mediante la construcción de un aparato removible que, una vez colocado en la boca, induce una mordida protrusiva, esto conlleva a un desplazamiento funcional de los cóndilos mandibulares hacia abajo y adelante y a un incremento del espacio intermaxilar en sentido antero – posterior y vertical. 58-65 Por otra parte son capaces de inducir una respuesta propioceptiva a nivel de los receptores de estiramiento de los músculos y ligamentos orofaciales, como respuesta secundaria al alterar el patrón de crecimiento óseo para poder mantener un nuevo entorno funcional para la dentición en proceso de desarrollo. 69,70
La técnica de los bloques gemelos, desarrollada por el doctor William Clark de Escocia durante los años 1980, está considerada dentro de los aparatos ortopédicos funcionales, utiliza el mecanismo funcional de la dentición natural y el plano oclusal para realizar su acción. 62 Este sistema es una consecuencia natural de la evolución del tratamiento con aparatos funcionales y representa una transición fundamental de los aparatos de una sola pieza, que restringen la función normal, a los de dos, que favorecen los movimientos de lateralidad. Ha tenido gran aceptación en los últimos años por ser cómodo, estético y de fácil construcción. 72-82
Se usan para el tratamiento de la clase II, división 1, sin apiñamiento, con arcadas bien alineadas y un resalte bastante grande para permitir el avance sin restricciones de la mandíbula y poder corregir completamente la oclusión distal. Consta de ganchos Adams o delta en los primeros molares superiores y primeros premolares inferiores, ganchos bola entre los incisivos y caninos superiores e inferiores o cualquier otro que proporcione retención; de manera opcional se le puede colocar un arco vestibular en el aparato superior que no debe contactar con los incisivos. 62
Estos son un sistema no complicado de aparatos funcionales que reposicionan la mandíbula y redirigen las fuerzas oclusales favorables a los planos inclinados oclusales que cubren los dientes posteriores, para lograr una rápida corrección de la maloclusión. Con su uso, es posible la corrección de las distoclusiones en períodos de tiempo relativamente cortos; aproximadamente 6 meses, además de mejorar el cierre labial y un aumento apreciable del equilibrio y la armonía facial, lo cual ha sido sustentado por numerosas investigaciones realizadas recientemente. 72-87
Con los aparatos dentro de la boca, el paciente no puede ocluir en la posición distal y la mandíbula se ve forzada a adoptar una mordida protrusiva con los planos inclinados encajados en oclusión. Los contactos cuspídeos desfavorables de la oclusión distal son sustituidos por contactos propioceptivos favorables sobre los planos inclinados de los bloques gemelos, corrigiendo la maloclusión y liberando la mandíbula de su posición distal. 62,75–78
Su uso está indicado las 24 horas del día con el objetivo de aprovechar al máximo todas las fuerzas funcionales que actúan sobre la dentición, incluyendo las fuerzas de la masticación. Los bloques de mordida superior e inferior encajan entre sí en un ángulo de 700 con el plano oclusal en la posición de cierre total. En el tratamiento de la maloclusión de clase II, los planos inclinados se sitúan en una posición mesial a los primeros molares inferiores y superiores. El bloque superior cubre los molares y los segundos premolares o molares deciduos superiores, mientras que los bloques inferiores se extienden mesialmente desde los segundos premolares o molares deciduos. 62
El tratamiento de los bloques gemelos se efectúa en dos fases. En la fase activa se utilizan los bloques gemelos para corregir la relación anteroposterior y establecer las dimensiones verticales correctas. 62
Una vez concluida esta fase se sustituyen los bloques gemelos por un aparato superior tipo Hawley con un plano inclinado anterior que se usará para mantener la posición corregida mientras los dientes posteriores se asientan plenamente en oclusión. En este aparato puede incluirse rejillas laterales para evitar la interposición de la lengua y favorecer el asentamiento de la oclusión en la zona de premolares, facilitando su engranaje 62
El tiempo de tratamiento con este tipo de aparatología ortopédica funcional es aproximadamente de 15 a 18 meses, permitiendo así mantener los cambios esqueléticos, dentales y musculares obtenidos. 86-88
Dentro de las ventajas de los bloques gemelos encontramos: la modificación de la posición de los dientes y sus tejidos de soporte, el establecimiento de un nuevo patrón de conducta funcional que permite mantener una nueva posición de equilibrio, lo cual influye en el mejoramiento del sistema neuromuscular, favoreciendo la competencia bilabial. A su vez el desarrollo de la musculatura peribucal interviene de forma recíproca en el mejoramiento de las funciones, lo cual coadyuva al desarrollo de un patrón de crecimiento esqueletal más estético. 79-84
Estudios realizados por Yaqoob y cols. en 60 pacientes, en edades comprendidas entre los 10-14 años, con maloclusión de clase II division1, fueron tratados con bloques gemelos, durante un periodo de 1 año aproximadamente. Encontraron disminución del resalte, producto de la inclinación lingual de los incisivos superiores y la inclinación vestibular de los inferiores. Además se logró obtener relación molar de clase I, así como reducción de ángulo ANB y posición más anterior del pogonion, producto al avance mandibular logrado con la aparatología funcional. 69
Saikoski y cols. 85 estudiaron los efectos dentoesqueletales que producen los bloques gemelos en pacientes con maloclusión de clase II división 1. Con promedio de edad 12 años, con similar promedio de edad como grupo de control. Se les realizaron telerradiografías antes y después del tratamiento. Los autores no encontraron diferencias significativas en el crecimiento maxilar. Si observaron diferencias en el incremento de la longitud mandibular (Co-Gn), así como una mejoría en la relación maxilo-mandibular, además apreciaron vestibuloversión y protrusión de incisivos inferiores, lingualización y retrusión de los superiores.
Estudios realizados por Vinoth y cols. 86 en 25 pacientes con síndrome de clase II división 1, en edades comprendidas entre los 11 y los 13 años, los cuales recibieron terapia funcional con bloques gemelos. Se les realizó telerradiografías antes y después del tratamiento, donde observaron un significativo aumento del tamaño de la rama y cuerpo mandibular, además de su posición adelantada en sentido sagital, aumentando el ángulo SNB. El efecto sobre la inhibición del crecimiento maxilar fue mínimo, disminuyendo consigo el ángulo ANB, a expensas del desarrollo mandibular. Además se apreció un aumento de las vías aéreas superiores e inferiores. Desde el punto de vista clínico se mejoró considerablemente el resalte, sobrepase y se logró la relación molar de clase I.
Zhang y cols. 87 encontraron en sus estudios sobre el uso de los Bloques Gemelos en pacientes con síndrome de clase II división 1, un mejoramiento considerable en el perfil de los pacientes. Los análisis cefalométricos mostraron un aumento significativo del ángulo SNB y la convexidad facial, elemento indicativo de crecimiento mandibular. 88
Los bloques gemelos son capaces de corregir una maloclusión, en dependencia de los cambios articulares que sean capaces de generar en la ATM. Existe también una relación directa entre la mal oclusión y el desarrollo de la articulación, confirmando la necesidad de tratar precozmente los problemas de maloclusión. 88,89
Otros autores como Singh 90, Baysal 91 y Cols, Jena 92, Olibone 93 y Valle I 94 obtuvieron una mejoría en la ampliación de la vía aérea superior tras el uso de los bloques gemelos.