Se presenta un paciente de 21 años de edad, cuyo motivo de consulta fue “Tratamiento de ortodoncia”.Muestra un patrón dolicofacial, es clase III esquelética, normodivergente, clase III molar derecha y canina bilateral, clase III molar izquierda, mordida cruzada posterior izquierda, con mordida borde a borde anterior; apiñamiento moderado superior e inferior, micrognatismo maxilar, labioversión de incisivos superiores, labio versión dentoalveolar anterosuperior, deficiencia de crecimiento dentoalveolar posterior maxilar, exceso de crecimiento vertical de la rama, antero rotación de la rama ascendente, ángulo goniaco abierto, crecimiento vertical aumentado, anteroposicion del cóndilo, postero rotación de eje condilar, rama ascendente postero rotada, aumento del crecimiento vertical del mentón, aumento de la porción inferior de la pirámide malar, deficiencia de la prominencia malar, aumento de crecimiento vertical. El tratamiento en su fase prequirúrgica para la alineación, nivelación y detallado se usaron brackets prescripción Roth .022 x .028, bandas con tubos punteables en primeros y segundos molares superior e inferior, vástagos crimpados y punteados; stripping, ajuste oclusal, obtener tripoidismo y descompensación dental; se decidió como tratamiento quirúrgica la osteotomía sagital de rama bilateral; y la retención está a cargo de fijo de 2 a 2 superior, mas circunferencial, fijo del 33 a 43 y Hawley, tiempo de tratamiento activo de un año 7 meses.
Palabras clave: dolicofacial, quirúrgico, clase III, síndrome de disfunción de ATM, desplazamiento discal sin reducción, osteotomía sagital de rama, fenómeno de aceleración regional.
21-year-old patient, whose consultation motive was: "orthodontic treatment", shows a dolichofacial pattern, skeletal Class III, normodivergent, bilateral molar and canine dental class III, left posterior cross bite, with anterior edge-to-edge bite; moderate upper and lower crowding, maxillary hypoplasia, protruded upper incisors, excessive vertical mandibular ramus growth, antero-rotation of the ascending ramus, open gonial angle, increased vertical growth, anterior condyle position, posterior condylar axis rotation, posterior ascending ramus rotation, increased vertical chin growth, zygomatic bone prominence deficiency, increased vertical growth. Treatment in its pre-surgical phase consisted: for alignment, leveling and detailing were used .022 x .028 Roth bracket prescription, upper and lower molar bands with welded molar tubes in first and second molars, welded and crimped ball hooks, stripping, occlusal adjustment, obtaining tripoidism and dental decompensation; Bilateral mandibular ramus sagittal osteotomy was decided as surgical treatment; and upper lateral to lateral incisor fixed retainer, upper circumferential appliance, lower canine to canine fixed retainer and Hawley appliance, active treatment time one year 7 months.
Key words: dolichofacial, Surgical, class III, TMJ dysfunction syndrome, articular disc displacement without reduction, sagittal mandibular ramus osteotomy, regional acceleration phenomenon.
El tratamiento de maloclusiones clase III ortodóncico- quirúrgico surgen por la necesidad de corregir discrepancias esqueléticas y dento-alveolares que únicamente con un tratamiento de ortodoncia no se podrían obtener los mejores resultados en cuanto a función y estética (1)(2). Esta maloclusión puede llegar a comprometer la salud de un individuo de diferentes maneras como en el caso de disfunciones articulares, fonación, alimentación, la higiene oral y hasta la respiración de este (3)(4). Para poder realizar un tratamiento quirúrgico en una maloclusión clase III el incisivo superior con respecto al plano palatino debe ser superior a 120°, en tanto que el incisivo inferior con 80° con respecto al plano mandibular (5). Sin embargo, cabe recalcar que la experiencia de pasar por este procedimiento quirúrgico puede ser un impacto psicosocial y la autoestima puede verse afectada al momento de llevar a los dientes a sus bases óseas en la descompensación dental (6). Ésta maloclusión puede afectar solo el maxilar, produciendo un deficiente desarrollo del mismo también llamado hipoplasia maxilar generando una retrusión del mismo; la mandíbula creciendo de manera excesiva con respecto al maxilar también llamado prognatismo mandibular; o por la combinación de ambas situaciones clínicas.(7) Se puede tratar una maloclusión clase III con ortopedia, camuflaje ortodóntico, retracción ortodóntica con el uso de microtornillos en shelf mandibular o con un enfoque ortodóntico quirúrgico; en el caso que se presenta a continuación tenemos un paciente Clase III por un prognatismo o hiperplasia mandibular en el que se optó por solucionarlo mediante una osteotomía sagital de rama bilateral.
Se presenta un paciente de 21 años, cuyo motivo de consulta fue “Tratamiento de ortodoncia”, al examen facial clínico se observa, la figura 1 la línea media superior coincidente con respecto a la facial, en la fotografía lateral facial figura 2 su perfil es ligeramente cóncavo, la figura 3 frente con sonrisa patrón dolicofacial.
Estudios intraorales de inicio en la fotografía de frente figura 4 muestra la mordida cruzada posterior izquierda y la mordida borde a borde anterior, la línea media inferior desviada 6 mm hacia la izquierda con respecto a la superior. En las laterales derecha figura 5 e izquierda figura 6; la clase III molar y canina bilateral
Vista Oclusal se puede observar el apiñamiento moderado superior e inferior y la forma de arco oval superior figura 7 y cuadrado y figura 8.
En la radiografía lateral de cráneo, figura 9 se ve la clase III esquelética, y la normodivergencia del paciente.
En la radiografía panorámica se observan 31 dientes presentes, figura 10
En la radiografía postero anterior en el análisis de cefalométrico postero anterior(7) figura 11: tenemos la mordida cruzada del molar superior derecho, ancho intermolar aumentado, ancho intercanino aumentado, líneas medias dentarias no coincidentes, inadecuado desarrollo transversal del maxilar, inadecuada posición de la línea media mandibular con respecto al plano medio sagital, adecuada posición de los molares mandibulares a ambos maxilares, existe desviación de la línea media inferior, inadecuada inclinación del plano oclusal, por lo cual se muestra una asimetría esqueletal, y paciente refiere problemas de ATM, ligera asimetría postural, vías aéreas permeables, altura nasal en norma, anchura maxilar aumentada, ancho mandibular aumentada, anchura facial adecuada.
En la fase pre quirúrgica para la alineación y nivelación se colocaron con secuencia de arcos Niti 0.012, 0.014, 0.018 superior e inferior, acero 0.018’’,0.020 superior e inferior, Niti 0,018 x 0,025 en el detallado se usaron brackets prescripción Roth 0.022 x 0.028, con bandas con tubos punteables en primeros y segundos molares superiores e inferiores, vástagos crimpados y punteados; stripping, ajuste oclusal, para obtener el tripoidismo y la descompensación dental; se decidió el tratamiento quirúrgico. En la corrección de las líneas medias dentales, del overjet y overbite, y la obtención de la clase I canina y molar bilateral, la osteotomía sagital de rama bilateral, realizando un retroceso de 5 mm y rotación anti-horaria mandibular de 5 mm a la derecha; terminando en aceros 0,019x0,025’’ superior e inferior. No se colocó férula postquirúrgica inmediata y se utilizaron elásticos funcionales para aprovechar el Fenómeno de Aceleración Regional (RAP). Para la retención se colocó un fijo de 2 a 2 superior junto con un retenedor circunferencial, fijo de 3 a 3 inferior y un retenedor Hawley; con un tiempo de tratamiento activo de un año siete meses.
En las fotografías intraorales de progreso tenemos; en la figura 12 la línea superior coincidente con respecto a una proyección de la línea media facial; en la figura 13 la línea media inferior no es coincidente con la superior, con un desvío de 6 mm a la izquierda; los vástagos quirúrgicos crimpados en la figura 14 punteados al arco previo a la cirugía y el overjet es negativo.
En la radiografía postero anterior en el progreso figura 15 a se observa la laterognasia ; en la b, la radiografía lateral de cráneo de progreso; y 15 c la radiografía panorámica en la que observamos 28 dientes presentes.
Vemos el corte tomográfico de comparación boca abierta(figura 17 a) y boca cerrada (b) del cóndilo derecho, cóndilo izquierdo.
Comparación en la reconstrucción 3D de la tomografía axial computarizada de haz de cono de boca abierta(a) figura18 y boca cerrada (b), figura 18.
Tratamiento quirúrgico se llevó a cabo la osteotomía sagital bilateral de rama con un retroceso de 5 mm del lado derecho para la corrección de laterognacia; nos muestra el levantamiento del colgajo, exponiendo la rama mandibular la osteotomía sagital derecha figura 19 a, b, e izquierda figura 20 a, b.
Estudios del postoperatorio inmediato, en las fotografías intraorales figuras 21 y 22 se ven los elásticos intermaxilares funcionales con vector clase I, para aprovechar el fenómeno de aceleración regional RAP que es un proceso fisiológico complejo que implica la remodelación ósea rápida, el aumento de mediadores inflamatorios a causa de la injuria causada por la osteotomía y la pérdida de densidad ósea regional que, en ausencia de una férula postoperatoria y junto con elásticos funcionales inmediatos, nos ayudan a acelerar los movimientos dentales, en este caso de asentamiento de la oclusión. (10)
El tiempo final del tratamiento después de un año siete meses, se muestra en las fotografías intraorales: la coincidencia de líneas medias superior e inferior, se corrigieron la clase III, la clase I esquelética, la clase I molar y canina bilateral, figura 23 el overbite y overjet adecuado.
Podemos ver el cambio facial en las fotografías de: frente, frente-sonrisa y extraorales de perfil al inicio, en la figura 24 progreso y final del tratamiento; así como también la comparación de las radiografías postero-anteriores de inicio, preoperatorio y postoperatorio donde se evidencia la corrección en la asimetría causada por la laterognacia que presentaba el paciente.
El correcto diagnóstico y plan de tratamiento en maloclusiones clase III con un enfoque ortodóntico. Quirúrgico es una parte crucial para la resolución de maloclusiones con esta condición, por lo que es recomendable un enfoque multidisciplinario y labor del ortodoncista referir al cirujano para el tratamiento conjunto. La disfunción témporo-mandibular (DTM) es un problema muy frecuente, aproximadamente entre el 70 y 90% de la población general tiene al menos un signo clínico de esta disfunción; que abarcan: disfunción masticatoria, dolor miofacial, limitación de movimientos y ruidos articulares. Su etiología puede ser variada, por estrés, traumatismos, parafunción o una maloclusión (8). Por otra parte, las alteraciones del complejo cóndilo disco pueden ser dos: con reducción o sin reducción. Éste consiste en la distensión de los ligamentos, movimiento de translación anormal, el cóndilo se ubica en la parte posterior, causando un click simple o recíproco, lo que provoca limitación del movimiento por el dolor, lo que llevo al paciente a tener limitación en apertura y dolor; causado por un desplazamiento discal con reducción en la que el cóndilo y el disco regresan a su posición de apertura, pudiendo ocurrir con y sin dolor, en ésta se produce una desviación en el lado de la apertura y la reducción de la distancia interincisiva. Por otro lado, en el desplazamiento sin reducción, los ligamentos pierden elasticidad y el cóndilo arrastra al disco por delante de sí; la mandíbula se bloquea a la apertura, impidiendo movimientos excéntricos y produciendo dolor a la manipulación (9). En el caso de las asimetrías mandibulares; pueden ser causadas por el desarrollo, produciéndose una hiperplasia mandibular, microsomía hemifacial, acondroplasias, hipertrofia hemifacial, entre otras; o ser patológicas, por tumores, quistes, infección, reabsorción condilar; traumáticas, por fracturas condilares; o funcionales produciendo un desplazamiento mandibular. (11) Como fue el caso del CESO que en su diagnóstico se realizaron: examen extraoral, intraoral, imagenología, así como de oclusión y los antecedentes patológicos. Ya que “las asimetrías mandibulares son multifactoriales, pero con una adecuado diagnóstico clínico e imagenológico es posible resolverlas” según se señala en la tabla 1.
El correcto diagnóstico del ortodoncista, conociendo las limitaciones dentales y esqueléticas del paciente nos lleva a encaminar el tratamiento a resultados estables y con buenos resultados, ya que el tratamiento ortodóntico quirúrgico ayuda a resolver diferentes afecciones resultado de la maloclusión. Teniendo un enfoque tanto funcional, estético y psicológico, se ofrece una mejor calidad de vida del paciente. El tratamiento es multidisciplinario, el ortodoncista y el cirujano con el conocimiento y la experiencia abordaran al paciente de preferencia en edad temprana a una fase ortopédica y de ser necesario, ortodóntica, prequirúrgica, y postquirúrgica.