En el trabajo que se presenta a continuación, se realizó una revisión bibliográfica de diferentes artículos de revistas científicas tomadas de internet, donde se pretende orientar al lector, acerca de cómo debe ser el abordaje clínico para diagnosticar y tratar a los pacientes respiradores bucales, mediante la terapia miofuncional, la cual se define, como un tratamiento para restaurar el tono muscular bucofacial y la reeducación postural y funcional del sistema estomatognático.
En el trabajo que se presenta a continuación, se realizó una revisión bibliográfica de diferentes artículos de revistas científicas tomadas de internet, donde se pretende orientar al lector, acerca de cómo debe ser el abordaje clínico para diagnosticar y tratar a los pacientes respiradores bucales, mediante la terapia miofuncional, la cual se define, como un tratamiento para restaurar el tono muscular bucofacial y la reeducación postural y funcional del sistema estomatognático.
In this essay, a bibliographic review of different articles from scientific magazines found on the web, was made with the intent to guide the reader about how to clinically proceed in order to diagnose and treat mouth breathing patients via myofunctional therapy, which is defined as a treatment to restore the buccofacial muscle tone as well as the postural and functional reeducation of the stomatognathic system.
The mouth breathing patients can develop a series of significant alterations during their growth and development, affecting their skeletal, dental, muscular and psychosocial health, among other issues; due to this, the dentist must be able to recognize when the respiratory system is not working adequately and, as a result, be able to subscribe myofunctional therapy to patients who require it, always as a complementary treatment to the one used for the correction of any malocclusion, either with fixed or removable dental appliances. In many cases, it will require more than one specialist to obtain a correct diagnosis in order to provide full care to these patients, hence the importance of multidisciplinary teamwork.
Key words: myofunctional therapy, mouth breathing, stomatognathic system, diagnosis
Trabajo Original realizado en el curso de diploma de perfeccionamiento profesional en Ortodoncia Interceptiva en la Universidad Central de Venezuela año 2019
La terapia miofuncional es la disciplina que se encarga de prevenir, valorar, diagnosticar y corregir las disfunciones orofaciales que puedan interferir en la producción del habla, como en las estructuras dentarias y desarrollo facial. Una de las disfunciones alteradas con mayor frecuencia es la respiración bucal, la cual afecta a la mayoría de los pacientes y se presenta en edades tempranas, ésta, va a originar cambios tanto a nivel facial como a nivel dentoalveolar y psicosocial; los cuales si no son tratados precozmente serán más difíciles de corregir.
La respiración nasal sirve al crecimiento y desarrollo dental, cráneo facial y postural armonioso. Por el contrario, cuando la respiración es bucal, desencadena una serie de alteraciones en el crecimiento craneofacial y bucal del niño. Es por ello, que en estos casos la terapia miofuncional juega un papel importante, ya que mediante un conjunto de procedimientos y técnicas van a facilitar la mejoría de la función bucofacial del paciente.
En el presente trabajo se ampliarán los conocimientos acerca de la terapia miofuncional, su objetivo e importancia en el tratamiento odontológico de pacientes respiradores bucales. La importancia de conocer el funcionamiento del aparato respiratorio, para reconocer cuando éste se encuentre alterado, las características y cambios que se pueden observar en los pacientes respiradores bucales y un examen clínico detallado con diferentes pruebas diagnósticas que se podrán realizar para emitir un diagnóstico acertado junto a un plan de tratamiento correcto a la hora de tratar estos pacientes, que consta de los ejercicios de terapia miofuncional más utilizados y otras terapias alternativas para estos casos de pacientes respiradores bucales.
Existen muchos campos de intervención en cuanto a terapia miofuncional se refiere y éstos deben ser reconocidos por el especialista a la hora de indicar el tratamiento, para que el paciente pueda ser atendido de manera integral, y se pueda lograr un tratamiento con un resultado exitoso.
Determinar las terapias miofuncionales en pacientes respiradores bucales.
Esta investigación tiene como finalidad, determinar las terapias miofuncionales más utilizadas que se pueden aplicar para tratar y corregir el hábito de respiración bucal de los pacientes. Surge la necesidad de realizar este trabajo, para poder ampliar los conocimientos de la terapia miofuncional, el sistema respiratorio, la manera en que la respiración bucal afecta el patrón de crecimiento y desarrollo facial y así poder establecer un protocolo de atención que pueda ayudar al odontólogo a un correcto diagnóstico y posterior plan de tratamiento de terapia miofuncional, el cual puede corregir y hasta erradicar muchos hábitos, como el de respiración bucal. Esta terapia en conjunto con el tratamiento de ortopedia u ortodoncia, va a proporcionar un mejor desarrollo y equilibrio en su salud bucal.
Otra razón importante para justificar la realización de esta investigación, es poder orientar a los especialistas de otras áreas en la toma de decisiones y hacer énfasis en la importancia de la terapia miofuncional como método de tratamiento. Es de suma importancia trabajar con un equipo multidisciplinario siempre que el caso lo amerite para que se puedan realizar las terapias correspondientes a cada área y así brindar un tratamiento integral al paciente, obteniendo mejores resultados y que éstos perduren en el tiempo.
Este trabajo deja la posibilidad de ampliar aún más el conocimiento de las distintas terapias existentes y que pueden ser utilizadas en pacientes respiradores bucales.
La Terapia Miofuncional es, según Daniel Garliner un “régimen diseñado para corregir el imbalance muscular orofacial y hábitos orales.”1
Mario Bondi la describe como el “logro de situaciones normales y funciones fisiológicas relativas a la presión negativa posterior en deglución, a la posición de reposo lingual, a la respiración nasal, a la succión oral, la masticación, la postura diurna y nocturna, la eliminación de hábitos viciosos al habla, a la ATM, al sistema neuromuscular y a la educación del paciente”. 1
Como dice Oscar Quirós 6, es un tratamiento para restaurar el tono muscular bucofacial y la reeducación postural y funcional del sistema estomatognático.
La ASHA (Asociación Americana de Audición y Lenguaje), refiere que la terapia miofuncional se basa en el trabajo del desorden muscular orofacial que impide el normal crecimiento, desarrollo o función de las estructuras del sistema estomatognático. 1
La Terapia miofuncional, es un conjunto de procedimientos y técnicas que facilitan la mejoría de la función bucofacial con miras a:
Su objetivo principal es, la creación de una función muscular equilibrada, para ayudar al crecimiento y desarrollo de la oclusión.5
El terapeuta miofuncional debe ser un fonoaudiólogo entrenado en esta práctica con conocimientos en odontología, anatomía, patología oral, psicología, pedagogía, entre otros, con el fin de dar un abordaje integral y funcional al paciente, en donde se evalúen y se trabajen las funciones del sistema estomatognático, como la respiración, la succión, la deglución, la masticación y el habla, de acuerdo con los requerimientos individuales de cada paciente, que van a influir directamente en el normal desarrollo del sistema.1
La respiración es una función oral innata, es decir, aparece desde la etapa intrauterina (cuarta a quinta semana de gestación) del individuo, y se va especializando una vez el niño nace e inicia el entrenamiento de las actividades de supervivencia.1
En la vida intrauterina, el feto está “respirando”, realizando el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono, a través de la circulación de la madre, por la placenta.1
En el parto vaginal, con las contracciones, el bebé expulsa el líquido amniótico del pulmón y, al nacer, los pulmones se llenan de aire iniciando su trabajo de llevar el oxígeno al torrente sanguíneo y, a su vez, eliminando el dióxido de carbono en el momento de la espiración. La inspiración la realiza tomando aire por la nariz, estimulando el crecimiento tridimensional de su sistema respiratorio, cuya base es el paladar, y, además, propiciando la ventilación y el tamaño de los senos maxilares.1
Para que el fonoaudiólogo, odontólogo y demás especialistas puedan diagnosticar y tratar los problemas de respiración bucal es necesario que se tenga conocimiento de la anatomía y normal funcionamiento del sistema respiratorio.2
El aparato respiratorio es un conjunto de órganos tubulares y alveolares situados en la cabeza, cuello y cavidad torácica, responsable de la respiración, la cual es el intercambio de gases efectuado por el organismo y el medio ambiente. El aire entra por succión y circula por la cavidad nasal, faringe, laringe, tráquea y por los bronquios antes de llegar al pulmón. Un adulto inspira un promedio de 7 litros de aire por minuto y durante los ejercicios esta capacidad aumenta hasta a 100 litros por minuto. El recién nacido hace 40 inspiraciones por minuto y el niño de 1 año hace 24 inspiraciones por minuto y el adulto, apenas 14 inspiraciones por minuto. La nariz está formada por una estructura osteocartilaginosa y está dividida por el tabique nasal. Las fosas nasales son el segmento inicial del aparato respiratorio. La comunicación con el medio externo se hace a través de los orificios nasales. La comunicación interna de la nariz con la nasofaringe se da a través de las coanas. En la pared lateral de la cavidad nasal se encuentras tres protuberancias llamadas cornetes (inferior, medio y superior). los espacios medios entre los cornetes son los meatos (superior, medio e inferior). El meato medio se comunica a través de unos orificios con los senos paranasales anteriores, frontal, maxilar y etmoides. La parte más estrecha de la fosa nasal es la válvula nasal que es un regulador dinámico del paso de la corriente de aire ejerciendo resistencia nasal. 2
La inspiración es un acto dinámico, siendo el resultado de la acción muscular voluntaria y refleja. Ya la espiración es pasiva2
Funciones de la nariz:
La regulación neural de la respiración ocurre en el tronco encefálico, en la substancia reticular y porción baja del puente. Las señales nerviosas son transmitidas a los músculos de la respiración, diafragma (inspiración) y abdominales (espiración). 2
Durante la respiración es necesario que ocurra en algún punto el sellado labial, de lo contrario tendremos respiración bucal, o mixta, que es la más frecuente.2
La Respiración Bucal es una disfunción respiratoria que se caracteriza por la respiración habitual a través de la boca, bien sea por hábito o por obstrucción de las vías aéreas superiores, esto puede ocurrir de manera temporal o permanecer instalada en el paciente de forma crónica. 3
Durante la respiración bucal, en el proceso de inspiración y espiración, el aire pasa por la cavidad bucal, y como consecuencia, provoca un aumento de la presión aérea intrabucal. El paladar se modela y se profundiza, y al mismo tiempo, como el aire no transita por la cavidad nasal, deja de penetrar en los senos maxilares, éstos se vuelven atróficos y dan al paciente aspecto característico de cara larga.10
El aire que entra directamente por la boca, no recibe tratamiento de limpieza, calentamiento ni humidificación antes de pasar a los pulmones. Esto causa un efecto secante que afecta la higiene bucal y aumenta las posibilidades de infecciones e irrita a las mucosas bucales y de las vías aéreas. La calidad y cantidad del intercambio de gases a nivel pulmonar disminuye: hay descenso de la reserva alcalina, insuficiente aporte de oxígeno, cambios de hiperreactividad inmunológica y desequilibrios ácido-básicos, que ejercen inmediata influencia sobre el metabolismo general y el sistema nervioso central. Potenciando un círculo vicioso, el tejido adenoideo y las amígdalas se hipertrofian en función defensiva y pueden alcanzar un volumen que acentúa las dificultades respiratorias y provoca trastornos de fonación y de deglución.9
Entre los hábitos funcionales alterados en la patología del habla, con mayor frecuencia está la respiración bucal.4
A continuación, un cuadro comparativo entre el aire que ingresa por la nariz y el que ingresa por la boca.9
La importancia de esta diferenciación es porque los síndromes genéticos u otras discapacidades no se curan, se compensan; pero el síndrome de respiración bucal, sí: se trata y se cura. Lo importante es diagnosticarlo y diferenciarlo para poder tratarlo y curarlo.9
Al hacer esta clasificación se entiende el porqué de tantos profesionales dedicados a tratar este problema. Hacer el diagnóstico precoz con el equipo multidisciplinario evitará consecuencias más difíciles de ser resueltas.2
No todas las alteraciones están presentes en un mismo paciente, y serán más graves los casos que tengan atención tardía o que exista predisposición genética.2
Presentan rasgos faciales típicos de la facies adenoidea, cara estrecha y larga, boca entreabierta en estado relajado, nariz pequeña y respingada con narinas pequeñas poco desarrolladas, labio superior corto e incompetente junto con un labio inferior grueso y evertido, labios resecos, mejillas flácidas y aparición de ojeras, expresión facial distraída, puntillado característico del mentón cuando intenta hacer el cierre labial.3
Pueden producirse trastornos intelectuales, debido a la baja oxigenación cerebral, lo que se traduce en apatía, trastornos de la memoria, disminución de la actividad voluntaria, cansancio crónico y disminución en la concentración.
A causa de la mala respiración al dormir, les va a costar mucho trabajo levantarse, lo que influye en su rendimiento físico durante el día, y en su rendimiento escolar en general.3
En la consulta es necesario conversar acerca de todos los problemas respiratorios e indagar de algún tratamiento farmacológico o de terapia que el paciente haya realizado anteriormente.2
Un examen clínico que incluya aspectos orientados a diagnosticar el hábito de respiración bucal es de gran utilidad, así como el conocimiento de los aspectos clínicos relevantes presentes en los pacientes que padecen esta disfunción. 3
Durante las sesiones se deben realizar los ejercicios con el paciente ya sea por media hora, cuarenta minutos o el tiempo que sea posible 2. Las terapias son siempre individualizadas y deben partir del diagnóstico hecho para cada caso en específico.
Preguntas relacionadas con problemas respiratorios deben figurar en la primera entrevista como, por ejemplo:
Mientras se hace la entrevista se debe estar atentos a señales que puedan mostrarnos indicios de problemas respiratorios como, por ejemplo, ojeras, cara triste, salivación excesiva, halitosis, cansancio al hablar.2
Postura corporal -> cabeza, hombro, cuerpo (frente, espalda y perfil)
Examen de la cara -> examinar anatómica y funcionalmente las partes duras y blandas para prever las funciones que podrán ser realizadas por aquellas estructuras existentes.
Se examinan estructuras faciales externas como ojos, nariz, mejillas, labios, mentón, tipología facial. 2,4
La exploración miofuncional está basada en protocolos de evaluación fonoaudiológica estandarizados y manejados rigurosamente de cada uno de los hallazgos. Se observa la postura corporal, el patrón de modo y tipo respiratorio que es la caracterización respiratoria desde la toma de aire hasta la zona de movimiento toraco-abdominal que integra la inspiración y la espiración.5 En los casos de la terapia fonoaudiológica se finaliza solicitando al paciente un relato de cómo fue y como es en el momento su respiración, y lo que espera del tratamiento.
Se apoya en exámenes complementarios como la radiografía anteroposterior y lateral del cráneo para determinar anatómicamente el estado de vía respiratoria superior y su correlación funcional. Y, por último, la evaluación de las funciones masticatoria, succión, deglución y el habla. 5
Estas funciones deben ser observadas de manera espontánea y durante la lectura.2,4
También se observará el lenguaje y la conducta comunicativa en diversas situaciones.4
Dentro de la boca también se examinan estructuras como la lengua y su posición, paladar duro y blando, encías, amígdalas, posición de los dientes, tipo de oclusión y mordida.2,4
También se verifica desarrollo transversal de los maxilares.3
Se aconseja tomar fotos y registrar la fecha del examen, también que el paciente sea filmado durante el examen y en los test de reevaluación y se finaliza solicitando al paciente un relato de cómo fue y como es en el momento su respiración, y lo que espera del tratamiento.2
En primer lugar, se debe motivar al paciente a que realice a diario ejercicios de respiración profunda a través de la nariz aumentando su duración progresivamente hasta que pueda respirar media hora seguida por esta vía esto le dará seguridad de que puede respirar bien y no necesita abrir la boca, al mismo tiempo que se tonifican los músculos torácicos que intervienen en la respiración.3
Se puede indicar el uso de aparatología para forzar la respiración nasal sobre todo cuando el paciente duerme que respira por la boca inconscientemente. Pueden utilizarse pantallas vestibulares o también los aparatos llamados Trainer que impiden el paso de aire por la boca y al mismo tiempo proporcionan activación muscular y van corrigiendo problemas relacionados con la oclusión.3
Como tratamiento correctivo de las maloclusiones propias del respirador bucal se puede realizar la expansión maxilar a través de la utilización de placas de expansión removibles o fijas.3
El individuo que tiene respiración mixta o bucal puede presentar alteraciones significativas durante su crecimiento y desarrollo tanto en el nivel óseo, dentario como muscular. Por la diversidad de la problemática encontrada, a veces necesitará de la ayuda de más de un especialista. El otorrinolaringólogo diagnosticará la causa y recomendará el mejor tratamiento en aquel momento; el ortodoncista hará las correcciones dentarias necesarias, interceptando o corrigiendo la mala oclusión o redireccionando el crecimiento cráneo-facial; el fisioterapeuta actuará con las alteraciones de la postura, y el fonoaudiólogo reeducará las funciones alteradas, así como garantiza, a través del entrenamiento y de la concientización, el uso y la importancia de la respiración nasal.2
Terapia Miofuncional Orofacial: en ella se deberá rehabilitar la musculatura por medio de ejercicios funcionales que fortalezcan los músculos peribucales para que los labios se mantengan juntos, los ejercicios recomendados son:
Trabajo Respiratorio Global (TRG): por medio de ejercicios pasivos y activos y de una terapia de reentrenamiento psíquico y físico tratan de modificar el patrón respiratorio y la postura.3
La terapia miofuncional, debe realizarse una vez por semana durante 3 o 4 meses si es adulto y 2 veces por semana de 6 a 8 meses si es niño. Si el paciente tiene deficiencias mentales o motoras el tiempo será más largo.2
El tratamiento de la terapia de los trastornos orofaciales y del habla, busca lo siguiente: a) Conseguir adaptar el movimiento a las es¬tructuras para mejorar la funcionalidad de los órganos a tra¬vés de la aplicación técnicas y ejercicios motores (terapia miofuncional). Estos ejercicios serán diferentes en cada caso y dependerán de los objetivos propuestos: agilizar el movi¬miento en cuanto a precisión y/o rapidez, proporcionar unos puntos de articulación más adecuados, mejorar posición y tonicidad de la musculatura, proporcionar cambios en la sen-sación propioceptiva. A través del trabajo fun¬cional se consigue un mejor equilibrio musculoesquelético; y b) Ofrecer la estimulación auditiva necesaria para el buen desarrollo fonológico y del lenguaje, ya que a causa de la mala producción, la propia percepción de los sonidos puede estar también alterada (discriminación auditiva). 4
La terapia miofuncional es una modalidad terapéutica que se puede aplicar en la consulta Odontológica y que va a permitir al profesional brindar un abordaje integral y funcional al paciente, teniendo como factor causal el incorrecto patrón de la función respiratoria
El objetivo principal de la Terapia miofuncional es la creación de una función muscular orofacial normal, y así, ayudar al crecimiento y desarrollo facial y de la oclusión normal. No es incrementar el tamaño o la fuerza de los músculos, que a menudo es el principal propósito de los ejercicios musculares de otras partes del cuerpo. La principal razón de ser de los ejercicios mioterapéuticos es, lograr la adecuada coordinación de la musculatura orofacial.
Entendiéndose como Terapia Miofuncional; la Disciplina que se encarga de prevenir, valorar, diagnosticar y corregir las disfunciones que pueden interferir, tanto en la producción del habla como en las diferentes estructuras del sistema orofacial, desde el nacimiento hasta la vejez; en otro sentido, es una disciplina que colabora con la medicina y la odontología coadyuvando los tratamientos del pediatra, odontopediatra, ortodoncista, ortopedista funcional de los maxilares, cirujano, otorrinolaringólogo, y también en la terapia del lenguaje
La relevancia de la terapia miofuncional como método complementario y tratamiento de equipo multidisciplinario en pacientes respiradores bucales va a proporcionar éxito en el resultado final del tratamiento y de esta manera se podrá equilibrar las estructuras óseas y musculares implicadas, crear nuevos patrones neuromotores y reducir las parafunciones; brindando así bienestar al paciente.