Introducción: En el contexto de una estética facial aceptable y en la obtención de las mejores relaciones oclusales, está centrada la ortodoncia en la época actual. Una de las alteraciones encontradas con frecuencia es la mordida cruzada posterior, producto de discrepancias transversal de las arcadas que se pueden presentar independientemente de la relación oclusal-dentaria o esquelética de los maxilares. Objetivo: Caracterización de pacientes adultos con discrepancia negativa transversal del maxilar atendido en el Hospital Clínico Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras”. Material y Método: Se realizó revisión bibliográfica durante los meses enero de 2018 a enero del año 2019. Para lo cual se consultaron varias fuentes de información en formato impreso y digital, bases de datos bibliográficos en la BVS de Infomed y por internet en PubMed, Lilacs, Medline y el buscador Google. Se empleó la estrategia de búsqueda avanzada y para la selección de los artículos, se tuvo en cuenta criterios de actualidad, últimos 5 años de la mayoría de ellos, y la calidad metodológica o validez de los estudios. Resultados: Se encontró literatura científica sobre pacientes con discrepancia negativa transversal del maxilar. Conclusiones: Se debe profundizar en estudios que describan pacientes adultos con discrepancia negativa transversal del maxilar, ampliando los conocimientos de los profesionales a la hora de diagnosticar dicha anomalía.
Palabras clave: micrognatismo transversal, discrepancia negativa transversal.
Introduction: In the context of acceptable facial esthetics and obtaining the best occlusal relationships, orthodontics is focused on the current era. One of the frequently found alterations is the posterior crossbite, as a result of transverse discrepancies of the arches that can occur independently of the occlusaldental or skeletal relationship of the jaws. Objective: Characterization of adult patients with negative transverse discrepancy of the maxilla treated at the "Hermanos Ameijeiras" Surgical Clinical Hospital. Material and Method: A bibliographic review was carried out during the months of January 2018 to January 2019. For this, various sources of information were consulted in printed and digital format, bibliographic databases in the VHL of Infomed and online in PubMed, Lilacs, Medline and the Google search engine. The advanced search strategy was used and for the selection of the articles, current criteria, last 5 years of most of them, and the methodological quality or validity of the studies were taken into account. Results: Scientific literature was found on patients with negative transverse discrepancy of the maxilla. Conclusions: Studies describing adult patients with transverse negative discrepancy in the jaw should be deepened, expanding the knowledge of professionals in diagnosing the abnormality.
Key words: transverse micrognathism, transverse negative discrepancy.
En el contexto de una estética facial aceptable y en la obtención de las mejores relaciones oclusales, está centrada la ortodoncia en la época actual. Una de las alteraciones encontradas con frecuencia es la mordida cruzada posterior, producto de discrepancias transversal de las arcadas que se pueden presentar independientemente de la relación oclusal-dentaria o esquelética de los maxilares.(1)
Las discrepancias transversales del maxilar pueden ser producto de la arcada superior estrecha, la inferior ancha o una combinación de ambas posibilidades.
El crecimiento y desarrollo del viscerocráneo es un proceso continuo y dinámico que involucra diferentes factores que se expresan de forma tridimensional. Se requiere valorar los procesos desde la perspectiva de los tres planos espaciales: sagital, coronario y axial. Cada plano ofrece una información única sobre la magnitud y dirección del estado de crecimiento, y en última instancia ayuda en la planificación y en la toma de decisión para un tratamiento.(2)El crecimiento tanto del maxilar como de la mandíbula se completa siguiendo una secuencia definida. Primero se completa el crecimiento en anchura, luego longitud y por último la altura.(3, 4)
Históricamente se pensó que el cierre de las suturas era en edades tempranas.(4)(Pero en la actualidad, las evidencias clínicas demuestran que en los adultos es posible expandir con fuerzas pesadas aplicadas directamente al paladar, por lo que la sutura permanece latente.(5-7)
Con frecuencia esta alteración del crecimiento transversal del maxilar, obliga a los dientes posteriores mandibulares a entrar en una compensación, donde los molares mandibulares se observan con una fuerte linguoversión y en consecuencia los molares maxilares se presentan con una vestibuloversión que enmascara el diagnóstico de una posible deficiencia en el crecimiento maxilar.(2)
Estas condiciones compensatorias de los dientes pueden traer como consecuencia alteración en el esquema oclusal, evaluadas como una acentuada Curva de Wilson, interferencias en los movimientos excursivos, o una mala distribución de las fuerzas oclusales a lo largo del eje longitudinal del diente, que a largo plazo se puede convertir en factor de riesgo para desencadenar alteraciones periodontales, como recesiones gingivales y pérdida de altura ósea vestibular.(8)
Esto constituye el problema científico de la presente investigación; que se pretende dilucidar mediante la siguiente interrogante: ¿Qué caracteriza a los pacientes adultos con discrepancia negativa transversal del maxilar?
La novedad del estudio radica en brindar una información detallada, hasta el momento desconocida, sobre este problema esquelético.
La revisión bibliográfica se llevó a cabo entre los meses enero de 2018 a enero de 2019, se consultaron varias fuentes de información en formato impreso y digital disponible en la biblioteca de la Facultad de Estomatología de La Habana, así como las bases de datos bibliográficas en la BVS de infomed, y en Internet en PubMed, Lilacs, Medline y el buscador Google. Se empleó como estrategia, la búsqueda de avanzada y los descriptores del Mesh y el Decs, las palabras fueron, Micrognatismo transversal, discrepancia negativa transversal, en la selección de los artículos se tuvo en cuenta criterios de actualidad, últimos 5años en la mayoría de ellos, y la calidad metodológica o validez de los estudios.
El Micrognatismo transversal de los maxilares puede estar presente desde edades tempranas del crecimiento y desarrollo del niño. Este puede estar asociado algún tipo de hábito bucal deformante (9, 10).
Las discrepancias negativas del maxilar, son conocidas según Consolaro A como maxilar hipoplásico o Micrognatismo.(11)Los pacientes con discrepancia negativa transversal del maxilar presentan un índice de Bogué inferior a los 30 mm, y está asociado igualmente para aquellos que lactaron por un período de tiempo inferior a los 6 meses.(9) En pacientes con Micrognatismo transversal del maxilar asociados con la respiración bucal, es común la arcada superior triangular y la inferior ovoide, acompañado con una incompetencia labial. Los pacientes pueden presentar actividad orofacial alterada, teniendo más de la mitad de ellos características anatómicas y funcionales anómalas.(12)
Estudios realizados surgieren que las variaciones en la movilidad de la lengua pueden afectarla morfología maxilofacial, principalmente en un paladar profundo y con deficiencia trasversal.(13-15) Tanto así como en pacientes con obstrucción de las vías aéreas.(16) Se ha planteado que No existe relación entre la ausencia de tejidos dentales y la discrepancia máxilo – mandibular. Por tanto, el maxilar y su dentición no son codependientes.(17, 18) Por otro lado la ausencia de los espacios fisiológicos de crecimiento está altamente relacionada con las discrepancias negativas transversales.(15)
El objetivo primordial de un tratamiento de ortodoncia es establecer una buena relación entre la arcada superior e inferior para lograr una correcta oclusión estética y funcional. Para alcanzar una estabilidad oclusal, acompañada de las seis llaves de la oclusión de Andrews, el maxilar y la mandíbula deben estar proporcionados en sentido antero posterior, vertical y transversal.
Con frecuencia se realiza el estudio sagital de las maloclusiones y se deja a un lado el análisis transversal. La coordinación transversal de las arcadas debe ser un objetivo a alcanzar durante el tratamiento de ortodoncia y ortopedia ya que las mordidas cruzadas no diagnosticadas conllevan a una variedad de problemas estéticos, periodontales, articulares, oclusales, entre otras maloclusiones.(19)
El diagnóstico de la discrepancia transversal del maxilar se obtiene principalmente del examen físico, medios auxiliares de diagnóstico como la lateral de cráneo y la tomografía cone-beam que refuerzan los criterios diagnósticos y permiten determinar con más precisión el origen de la alteración esquelética.(20)
La tomografía cone-beam permite un análisis tridimensional y admite la obtención de medidas precisas y exactas, sin que haya distorsión causada por proyecciones radiográficas o ambigüedades en la identificación de puntos interpuestos.(21)Otro de los medios; es el estudio de los modelos, los cuales pueden ser físicos o digitales, estos son registros diagnósticos tridimensionales, los cuales nos permiten un análisis estático y dinámico de las arcadas.
Las tendencias actuales en la práctica de la Ortodoncia están dirigidas hacia los principios de la ortopedia dentofacial y a los tratamientos ortodóncicos sin extracciones; se han demostrado, con elementos tan disímiles como las capelinas y los aparatos funcionales los efectos ortopédicos logrados, tanto en sentido sagital, transversal como vertical, en las anomalías dentomaxilofaciales.(6)
Uno de los aparatos de expansión lenta usados, en edades tempranas es el Quad Helix que consiste en un arco en forma de W cementado en los primeros molares superiores que produce fuerzas recíprocas sobre los dientes, para dar una expansión simétrica del arco. Produce una discreta apertura de la sutura media palatina en un 75% de los casos, concomitantemente con movimientos ortodóncicos e inclinación dentoalveolar en todos los casos.(8)
Sin embargo, uno de los procedimientos ortopédicos más impresionantes que solucionan las alteraciones transversales y por lo tanto las mordidas cruzadas posteriores lo constituye la separación transversal del maxilar a través de la disyunción palatina ortopédica, utilizando el HASS, HYRAX y MARPE(4)
Se trata de aparatos anclados en dientes paladar duro o en ambos que producen fuerzas intensas sobre la sutura palatina media con un efecto de distracción, favoreciendo el crecimiento transversal del maxilar.(1, 8)
El tratamiento de la corrección de los problemas transversales del maxilar utilizando fuerzas ortopédicas fue realizado por Angell, en 1860. Este procedimiento de expansión ortopédica fue muy debatido hasta la primera década de este siglo, debido a la no existencia de radiografías disponibles para apoyar el mismo. Pero no fue hasta la mitad del siglo que se demostró el mecanismo preciso de la acción de la Expansión Palatina Rapida (EPR).(8)Esta afecta el hueso esfenoides y el cigomático, que al ser el que más se opone a la expansión, genera la forma de “V” característica de la EPR con el vértice hacia atrás. Otras suturas que se afectan son la máxilopalatina y la pterigopalatina.(22)
Los propios autores documentan el incremento en la resistencia del maxilar para la expansión con el aumento de edad del paciente.(8) La sutura media palatina fue identificada inicialmente como un área de resistencia ósea para la expansión palatina en pacientes adultos. Actualmente se conocen otros factores limitantes para lograr la expansión del maxilar en adultos, como son, la fusión de las suturas: fronto-maxilar, cigomático-temporal, cigomático-frontal, cigomático-maxilar y pterigo-maxilar.
Por lo que la efectividad y la estabilidad de la expansión maxilar en pacientes adultos han sido objeto de discusiones por muchos años. (20, 22)
En los casos que sean necesarios la expansión del maxilar para la corrección de defectos transversales en pacientes adultos, se debe realizar la expansión palatina quirúrgicamente asistida (EPQA). Este procedimiento por ofrecer resultados con bajo número de complicaciones y gran estabilidad, son características principales que lo aceptan como el tratamiento ideal.(5)
La EPQA es un tratamiento quirúrgico-ortopédico donde el maxilar es osteotomizado para liberarlo de sus principales suturas y a través de un dispositivo distractor similar al de la EPR, el maxilar es expandido diariamente hasta alcanzar su tamaño ideal.(5) Según refiere la literatura consultada la expansión maxilar muestra una combinación de expansión esquelética y dental. (8)Estos estudios estimularon el desarrollo de diferentes técnicas de osteotomías maxilares para expandir el maxilar lateralmente en conjunto con el uso de aparatos ortodóncicos-ortopédicos tales como dispositivos de HASS o HYRAX.(5, 20, 22),
Uno de los aparatos utilizados para la expansión transversal de maxilar sin necesidad quirúrgica utilizados en la actualidad es el llamado MARPE caracterizado por la presencia de cuatros mini implantes colocados en la parte posterior del paladar. El cual estudios realizados muestran que la sutura pterigopalatina puede ser dividida por un aparato ortopédico sin necesidad de cirugía en los últimos años.(23)
El dispositivo MARPE puede servir como una modalidad efectiva de tratamiento para entregar una fuerza de expansión y minimizar cualquier fuerza no deseada en el complejo dentoalveolar en jóvenes adultos con deficiencia transversal del maxilar.(22)
Este procedimiento también puede proporcionar un aumento en la región vestibular a nivel transversal y amplía la sonrisa.(24) Otro de los resultados de dicha expansión puede promover un movimiento hacia delante del maxilar y rotación hacia atrás de la mandíbula.(25, 26)
En general, lo que se produce es un remodelado total de la cara, en la cual los pómulos, por la expansión trasversal de los huesos maxilares, aparentemente, se ensanchan; por la misma acción expansiva se mejoran las condiciones respiratorias por la ampliación trasversal de las fosas nasales y, por el crecimiento de las apófisis nasales y fronto cigomática, las órbitas se remodelan.
Se debe profundizar en estudios que describan pacientes adultos con discrepancia negativa transversal del maxilar, ampliando los conocimientos de los profesionales a la hora de diagnosticar dicha anomalía.
No se evidencia en la literatura nacional consultada.