Caso Clínico

Disyunción maxilar prequirúrgica en paciente Clase III
Reporte de un caso

Tatiana Elizabeth Cazar Brito1; Sheila Sofía Siso2; Jelsyka Quirós3

Resumen

Introducción: La maloclusión clase III es una de las maloclusiones más complejas de diagnosticar y de diseñar su correcto tratamiento. Se caracteriza por una alteración en la relación sagital de los maxilares, ya sea por una deficiencia o retrusión maxilar o por un prognatismo o macrognatismo mandibular, o incluso una combinación de las anteriores, la misma puede estar acompañada o no de una deficiencia transversal del maxilar. La etiología es multifactorial y es debida a interacción de factores hereditarios y ambientales. Objetivo: Realizar la expansión rápida maxilar con hyrax implanto soportado y descompensación de la clase III, alineación, nivelación y preparación prequirúrgica. Propósito: Mostrar al lector el abordaje en un paciente clase III verdadera y la preparación prequirúrgica a realizarse. Materiales y métodos: Paciente masculino de 17 años de edad que acudió al Instituto Mexicano de Ortodoncia refiriendo como motivo de consulta continuar su tratamiento de ortodoncia, como diagnóstico presentó clase III esquelética por deficiencia maxilar y prognatismo mandibular para lo cual se utilizó brackets prescripción Roth 0.22 y secuencia de arcos, conjuntamente con el uso de hyrax implantosoportado en el maxilar. Conclusiones: El uso de hyrax implantosoportado permite la óptima disyunción maxilar dando resultados favorables en casos de colapsos maxilares. Resultados: Se logró resolver el colapso maxilar mediante la aparatología usada con hyrax implantosoportado obteniendo la disyunción deseada y permitiendo la preparación del paciente para la fase quirúrgica.

Palabras clave: Maloclusión Clase III, hyrax implantosoportado, disyunción maxilar.


Case Report

Abstract

Introduction: Class III malocclusion is one of the most complex malocclusions to diagnose and design its correct treatment. It is characterized by an alteration in the sagittal relationship of the jaws, either by a deficiency or maxillary retrusion or by a mandibular prognathism or macrognathism, or even a combination of the above, it may or may not be accompanied by a transverse maxillary deficiency. The etiology is multifactorial and is due to an interaction of hereditary and environmental factors. Objective: Transverse disjunction with supported hyrax implants and decompensation of class III, alignment, leveling and pre-surgical preparation. Purpose: To show the reader the approach in a surgical class III patient and the pre-surgical preparation to be performed. Materials and methods: A 17-year-old patient with skeletal Class III due to maxillary deficiency and mandibular prognathism for which the Roth 0.22 system and arc sequence are used, together with the use of implant-supported hyrax at the maxillary level. Conclusions: The use of implant-supported hyrax allows the optimal maxillary disjunction giving favorable results in cases of maxillary collapse. Results: The maxillary collapse was resolved by means of the apparatus used with implant-supported hyrax, obtaining the desired disjunction and allowing the patient to prepare for the surgical phase.

Key words: Class III malocclusion, implant-supported hyrax, maxillary disjunction.


  1. Odontólogo. taty.cazar90@gmail.com. Residente del Instituto Mexicano de Ortodoncia
  2. C.D.E.O, sisosheila@gmail.com. Docente del Instituto Mexicano de Ortodoncia
  3. C.D.E.O jquirosc@gmail.com. Docente del Instituto Mexicano de Ortodoncia
  4. León - Guanajuato - www.imo.edu.mx

INTRODUCCIÓN

La disyunción rápida maxilar es un procedimiento ortopédico que se realiza en pacientes con micrognatismo transversal del maxilar; entidad clínica de difícil diagnóstico, pero con gran incidencia en pacientes con discrepancia negativa y, por tanto, con maloclusiones graves. Se realiza frecuentemente al inicio de todo tratamiento ortodóncico interceptivo o correctivo, cuando el afectado presenta un problema transversal.1

Durante el procedimiento se realizan una serie de activaciones diarias a un tornillo de expansión que actúa sobre la sutura palatina media y provoca la apertura de la misma en un breve período de tiempo por lo cual puede acompañarse de excesiva sintomatología en los pacientes durante el proceso de disyunción. 1,2

Los tipos de tornillos usados para la disyunción son:

  • Tornillo tipo HASS, con acrílico que cubre la superficie oclusal de los dientes. Indicado fundamentalmente en pacientes con dentición mixta.
  • Tornillo tipo HYRAX, apoyados únicamente sobre los dientes mediante bandas o implanto soportado. Es altamente resistente y eficaz.2

La activación del tornillo genera fuerzas pesadas de 2 a 5 kg por cada ¼ de vuelta.2

Las maloclusiones originadas por un problema esquelético se presentan aproximadamente en el 4% de la población y para su corrección requieren de un tratamiento ortodóncico-quirúrgico. Este es el caso de los pacientes clase III, con discrepancias esqueléticas significativas, los cuales a menudo se tratan con cirugía ortognática mandibular, maxilar o bimaxilar en combinación con la ortodoncia. 3

La maloclusión clase III esquelética se caracteriza por una proinclinación de los incisivos superiores y una retroinclinación de los incisivos inferiores para compensar las discrepancias sagitales esqueléticas. Su etiología es multifactorial, en la cual influyen factores hereditarios (raza), influencias ambientales (posición habitual anterior de la mandíbula o respiración bucal, lo que estimula el crecimiento mandibular) y patologías (tumores hipofisiarios como la acromegalia), siendo complejo su diagnóstico.3,4

El tratamiento de una maloclusión clase III esquelética requiere un manejo quirúrgico que permita establecer una correcta relación entre el hueso maxilar y la mandíbula; así como también de un tratamiento ortodóncico con lo cual se busca normalizar el perfil facial, la oclusión y la función. 5

PROPÓSITO

Mostrar al lector el abordaje de un paciente clase III verdadera para obtener un adecuado tripodismo y coordinación de arcadas, con lo cual realizamos la respectiva preparación prequirúrgica y dejando al paciente en óptimas condiciones para la fase posterior quirúrgica.

OBJETIVO

Realizar la preparación prequirúrgica del paciente, conformando el maxilar y realizando la respectiva alineación y nivelación, para que una vez realizada la cirugía ortognática se evidencie la corrección de clases molares, caninas, overbite, overjet, obtener sonrisa de arco y mejorar perfil.

REPORTE DEL CASO

Paciente masculino de 17 años de edad, quien llegó a la consulta del Instituto Mexicano de Ortodoncia (IMO) con motivo de consulta: “Retomar el tratamiento de ortodoncia”.

Al momento de la consulta no presenta enfermedades sistémicas, y en cuanto a los antecedentes personales patológicos se presenta un antecedente de trauma produciendo una desviación del tabique y daño de vías lagrimales.

Examen extraoral

Al examen clínico facial se observa al paciente con asimetría facial, tercio inferior aumentado, desviación del tabique nasal hacia la derecha y respiración bucal, sin presencia de surcos marcados, quintos faciales asimétricos, línea bipupilar coincide con la comisura labial.

En el análisis de perfil se observa perfil prognático, y perfil labial cóncavo, patrón de crecimiento vertical, ángulo nasolabial de 92o obtuso, profundidad de cuello en norma.

En el análisis de sonrisa muestra línea media superior centrada en inferior desviada a la izquierda 2mm, corona clínica muestra un 80%, tipo de sonrisa no consonante, recta.

Figura 1. Fotografías extraorales De frente, sonrisa y perfil
Figura 1. Fotografías extraorales
De frente, sonrisa y perfil

Examen intraoral

Al examen intraoral, se observa periodonto sano, dentición permanente, Overjet negativo de -4mm y overbite -10% tomando como referencia la pieza N. 11 y 41. Línea media superior centrada e inferior desviada a la izquierda 2mm. Mordida cruzada anterior. El paciente acude a la consulta con aparatología fija ortodóntica en el segmento antero superior. (Figura 2-A)

En la fotografía Oclusal superior se observa forma de arco U asimétrico, discrepancia de -1,5 mm y apiñamiento leve (Figura 2-B). En la fotografía Oclusal inferior presenta forma de arco U asimétrico, apiñamiento moderado y discrepancia de -5,5mm (Figura 2-C). En las fotografías lateral derecha e izquierda se observa, clase molar y canina III con mordida cruzada posterior. (Figura 2-D,E)

Figura 2. Fotografías intraorales A.	Frontal  B.	Oclusal superior C.	Oclusal inferior D.	Lateral derecha E.	Lateral izquierda
Figura 2. Fotografías intraorales
A. Frontal
B. Oclusal superior
C. Oclusal inferior
D. Lateral derecha
E. Lateral izquierda

Análisis Radiográfico

Paciente masculino de 17 años de edad que presenta según el análisis de Ricketts una convexidad de -5mm y un eje facial de 99o, profundidad facial 85o y profundidad maxilar 79o. Según Steiner presenta un ANB de -60 y el análisis de Down indica un plano A-B de 15o. Por lo tanto se trata de un paciente con una relación esquelética clase III, con mandíbula aumentada en longitud, protruida con rotación posterior, maxilar retruido, tipo de crecimiento horizontal, incisivo superior retroinclinado e inferior proinclinado (Tabla 1-2).

Radiografía panorámica: Dentición permanente, desarrollo radicular normal, adecuado soporte óseo y presencia de gérmenes dentales piezas N. 18-28-38-48, cóndilos asimétricos. Se observa la desviación del tabique nasal. (Figura 3)

Figura 3.Radiografía panorámica y lateral de cráneo
Figura 3.Radiografía panorámica y lateral de cráneo
Tabla 1. Análisis de Ricketts
Tabla 1. Análisis de Ricketts
Tabla 2. Análisis de Ricketts
Tabla 2. Análisis de Ricketts

Análisis de modelos

Se observa arco superior e inferior en forma de U asimétrico que muestra overjet negativo de -4mm y overbite -10% tomando como referencia la pieza N. 11 y 41. Se evidencia la mordida cruzada anterior y posterior. El análisis de modelos según Bolton nos indica un exceso de material dentario inferior tanto en su relación total como anterior. El análisis de Carey nos muestra una discrepancia de -1,5mm en superior y en inferior de -5,5mm. El modelo superior presenta una distancia intercanina de 38mm y distancia intermolar 47mm. Ancho transversal del maxilar 55mm (Figura 4)

Figura 4. Ancho transversal del maxilar Inicio del tratamiento 55mm
Figura 4. Ancho transversal del maxilar
Inicio del tratamiento 55mm
Figura 4. Modelos de estudio
Figura 4. Modelos de estudio

DIAGNÓSTICO

Paciente masculino de 17 años de edad de raza latina quien acude a la consulta del Instituto Mexicano de Ortodoncia con motivo de consulta: “Deseo continuar su tratamiento de ortodoncia”. Clase esquelética III por protrusión mandibular y retrusión maxilar, proinclinación de incisivos inferiores y retroinclinación de incisivos superiores. Asimetría facial, tercio inferior aumentado, desviación del tabique nasal hacia la derecha y respiración bucal, perfil prognático, y perfil labial cóncavo, patrón de crecimiento vertical, ángulo nasolabial de 92o obtuso, profundidad de cuello en norma.

Presenta periodonto sano, dentición permanente, Overjet negativo de -4mm y overbite -10% tomando como referencia la pieza N. 11 y 41. Línea media superior centrada e inferior desviada a la izquierda 2mm, mordida cruzada anterior, arco superior forma de U asimétrico discrepancia de -1,5 mm y apiñamiento leve, arco inferior presenta forma de arco U asimétrico, apiñamiento moderado y discrepancia de -5,5mm, clase molar y canina III con mordida cruzada posterior.

LISTA DE PROBLEMAS

  • Protrusión mandibular
  • Retrusión maxilar
  • Proinclinación de incisivos inferiores
  • Retroinclinación de incisivos superiores
  • Mordida cruzada posterior
  • Mordida cruzada anterior
  • Apiñamiento

LISTA DE OBJETIVOS

  • Obtener disyunción palatina mediante el uso de hyrax
  • Corregir desviación de la línea media inferior
  • Conformar arcos dentarios
  • Corregir overbite
  • Corregir Overjet
  • Corregir Clase Molar III Bilateral
  • Corregir Clase Canina III bilateral
  • Corregir perfil
  • Obtener sonrisa de arco

PLAN DE TRATAMIENTO

FASE I PREQUIRURGICA

  • Full bonding superior e inferior con brackets con prescripción Roth 0,022 y tubos en 6s y 7s
  • Extracción de los OD 8´s (18-28-38-48)
  • Expansión transversal con hyrax implantosoportado
  • Descompensación de la clase III
  • Desrotar OD 35-45 por medio de cuplas
  • Alineación y nivelación

FASE II POSTQUIRÚRGICA

  • Replantear caso postquirúrgico para interdigitación, finalización y detallado.

PROGRESO DEL TRATAMIENTO

Cementación de brackets con prescripción Roth 0,022 y tubos en 6s y 7s marca Borgatta, se inicia con arco Niti 0,012 superior e inferior. Al siguiente mes se coloca hyrax implantosoportado marca borgatta en el maxilar y se indica la activación de ¼ de vuelta en las noches pasando un día. Los TAD’s utilizados para el procedimiento corresponden a la marca Bio Ray 2x10mm. Para la elaboración del hyrax se conformaron los brazos con una disposición sobre el paladar rodeando la zona de las caras palatinas de primeros molares y premolares sin contactarlas; se colocó acrílico transparente para darle soporte y festonear con el mismo la zona de molares y premolares; se realizaron agujeros en el acrílico para la colocación de los TAD´s y una vez colocado el aparato en el paciente junto con los TAD´s se cubrió los agujeros con resina block out.

El hyrax es un aparato disyuntor diseñado para la expansión rápida del maxilar superior cuando existe una disminución del diámetro transversal esquelético, aumentando al mismo tiempo la longitud de la arcada. Este aparato utiliza una fuerza intensa sobre los sectores alvéolodentarios de la arcada superior sin producir movilización de piezas dentarias sino abriendo la sutura media palatina y formando nuevo hueso.6

Se continúa con la secuencia de arcos marca Ah-Kim-Pech pasando por los arcos niti 0,014 - 0,016 – 0,018 – 0,020 – 16x22 – 17x25 – 19x25. Acero 17x25 y 19x25 y las activaciones del hyrax.

Posterior a cuatro citas de control se coloca botones por lingual en las piezas 35-45 para corregir rotaciones, se realiza cupla y se activa mediante la colocación de cadena cerrada desde el botón a bracket de piezas 34 y 44 respectivamente pasando por interproximal, la segunda cadena se activa desde el bracket de premolares rotados al tubo de las piezas 6s realizando la respectiva unidad de anclaje de las piezas 33-34 y 43-44 para evitar movimientos indeseados.

Figura 5. Fotografías de progreso en el tratamiento a los 5 meses de control Oclusal superior e inferior, frontal y lateralidad derecha e izquierda
Figura 5. Fotografías de progreso en el tratamiento a los 5 meses de control Oclusal superior e inferior, frontal y lateralidad derecha e izquierda

Posterior a dos controles y encontrándose con arcos niti 16x22 superior y 0,018 inferior, cuplas y activaciones del hyrax se evalúa la expansión lograda en el maxilar y se realiza modelos de estudio, determinando que la expansión y compensación del maxilar ha llegado a una dimensión óptima y se procede a retirar el aparato y los miniimplantes colocados. Se elabora una placa acrílica con retención mediante ganchos bola en base a los modelos obtenidos y se coloca a los 3 días de retirado el aparato, para evitar de esta manera la recidiva. Se indica su uso diario y continuo al paciente. (Figura 6)

En la siguiente cita se continúa con la secuencia de arcos colocando un arco Niti 17x25 superior y 0,018 inferior con la respectiva evaluación de la placa acrílica y el mantenimiento de la expansión maxilar lograda.

Figura 6. Placa acrílica de retención
Figura 6. Placa acrílica de retención
Figura 7. Modelos para evaluación de expansión lograda con hyrax
Figura 7. Modelos para evaluación de expansión lograda con hyrax

Se continúa con los posteriores controles de ortodoncia hasta culminar con arcos de acero 19x25 superior y 17x25 inferior quedando el paciente preparado para la fase quirúrgica planificada.

RESULTADOS

Se consiguió la disyunción maxilar deseada, para compensar de esta manera el colapso maxilar que presentaba el paciente, logrando una distancia intercanina de 38mm e intermolar de 53mm. Ancho trasversal del maxilar 57mm. Se logra un adecuado tripodismo y coordinación de arcadas para proseguir a la fase quirúrgica.

Figura 8. Control N. 14 y finalización de la fase de preparación pre quirúrgica
Figura 8. Control N. 14 y finalización de la fase de preparación pre quirúrgica
Figura 7. Ancho transversal del maxilar Resultados 57mm
Figura 7. Ancho transversal del maxilar
Resultados 57mm

DISCUSIÓN

Numerosos estudios en la literatura han apoyado el tratamiento temprano para maximizar el avance anterior del maxilar y minimizar los efectos dentoalveolares.

Para Mihalik y Proffit la decisión más importante entre hacer camuflaje o cirugía se debe basar en la interrogante de si el mejoramiento estético dentofacial logrado con la cirugía vale el incremento en el costo del tratamiento y en el riesgo que representa para el paciente. Los riesgos de la cirugía obviamente pueden ser mucho mayores que aquellos que se presentan en pacientes tratados con camuflaje. 7

Westwood en el año 2003, examinó 34 pacientes tratados con expansión rápida maxilar y máscara facial, antes del pico de crecimiento (8 años), seguidos de aparatología fija y evaluados 5 años y medio después del tratamiento. El crecimiento se comparó con una muestra control clase III sin tratar. Los resultados mostraron que el overjet y la relación molar del grupo tratado con clase III mejoraron de 3,9 a 4,5 mm, mientras que el grupo control clase III se agravó por 3 mm. En la etapa de observación final, 26 de los 34 pacientes (76%) en el grupo tratado tuvo overjet positivo y 3 pacientes (9%) tenían una relación incisal borde a borde. Los pacientes con overjet positivos de 4 a 5 mm o mayores durante la fase de tratamiento ortopédico generalmente pudieron mantener resultados favorables a largo plazo. 8

En un estudio realizado por Lorenzo Franchi y Col en 2011, donde evaluaron los efectos a largo plazo de pacientes clase III tratados con mascara facial y expansión, se encontró que más del 70% de los pacientes (16 de 22) se podría considerar con éxito clínico a largo plazo, mientras que menos del 30% de ellos (6 de 22) no tuvieron éxito 2 años después, debido a la recidiva en las relaciones oclusales.9

Birbe y Serrat en el año 2006 mencionan que la literatura científica está repleta de estudios sobre diagnóstico y plan de tratamiento en pacientes con deformidades dentofaciales, sin embargo, existen pocos artículos que integren la información que el ortodoncista y el cirujano deben conocer para la preparación ortodóncica del paciente que precise cirugía ortognática.1

CONCLUSIONES

  • Se cumplió con el objetivo planteado inicialmente de expansión transversal del maxilar mediante el uso del hyrax implanto soportado.
  • Se logró la preparación y compensación prequirúrgica del paciente
  • Un correcto manejo ortodóntico y quirúrgico en un paciente con una maloclusión clase III esquelética verdadera nos permite devolver la armonía y funcionalidad al paciente, determinado por un correcto diagnóstico y plan de tratamiento a seguir con ambas especialidades y su trabajo en conjunto.

Referencias Bibliográficas

  1. Birbe Foraster Joan, Serra Serrat Marta. Ortodoncia en cirugía ortognática. RCOE . 2006 Dic; 11(5-6 ): 547-557.
  2. Ricardo Reyes Manuela, Comas Mirabent Raquel, Martínez Ramos Maira, y Mok Barceló Paula. Expansión rápida del maxilar con el tornillo Hyrax en un adolescente. MEDISAN 2014;19(3):417
  3. Núñez Marbán F.A, Gómez Arenas A., Ramírez Lugo R., Jiménez Sánchez N, Corrección ortodóncica-quirúrgica de una maloclusión clase III. Cirugía ortognática triple: presentación de caso clínico. Revista Mexicana de Ortodoncia, Vol. 3, Núm. 4 Octubre-Diciembre 2015 pp 257-265.
  4. Huízar-González I., García-López E., Orozco-Partida J., Ramírez-Aguilar M., Manejo ortoquirúrgico de un paciente clase III esqueletal con laterognasia. Revista Mexicana de Ortodoncia, Vol. 5, Núm. 2 Abril-Junio 2017 pp 100-106
  5. Ramírez S Hernán, Pavic N María Elsa, Vásquez B Mauricio. Cirugía ortognática: diagnóstico, protocolo, tratamiento y complicaciones. Análisis de experiencia clínica. Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello. 2006 Dic; 66( 3 ): 221-231.
  6. Machado, R., Bastidas M., Arias E. Quirós O. Disyunción Maxilar con la utilización del Expansor tipo Hyrax en pacientes con Labio y Paladar Hendidos. Revisión de la Literatura. Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatría. Año 2012.
  7. Alzate-J, Álvarez-E, Botero-P, Tratamiento Temprano de la Maloclusión Clase III con aparatología Ortopédica: Reporte de caso con 7 años de control, Revista de Odontopediatría Latinoamericana, volumen 4, No. 1, Año 2014.
  8. Rodríguez Sánchez J.P. Disyunción maxilar rápida con tornillo hyrax modificado. Colombia: Universidad Santo Tomás, Bucaramanga. 2011
  9. Ayala-Pregúntegui L., Dolores-Quijano J., Pérez-Vargas L.F. La expansión rápida maxilar. Revista del Congreso Internacional de Ortodoncia de la UNMSM, Lima - Perú. 2011; 1(1): 52-57.