Se realizó un estudio de tipo descriptivos, a fin de extraer generalizaciones significativas que contribuyan al conocimiento, caracterizado por el desarrollo e implementación de una guía, para la elaboración de moldeador alveolo nasal, el presente tuvo como objetivo diseñar una guía para su correcta elaboración, permitiendo las simplificaciones del trabajo realizado por el laboratorio, disminuyendo considerablemente el número de fracasos, gasto de tiempo y material, que caracteriza este tipo de rehabilitación ortopédica en niños con labio fisurado y paladar hendido, la cual es una anomalía en la que los procesos maxilares y nasales no se forma completamente durante el desarrollo fetal. La ortopedia pre-quirúrgica en niños con labio fisurado y paladar hendido, es parte indispensable no solo porque reducen la severidad del defecto maxilar y nasal, sino que también reducen la deformidad, acercándola a la normalidad.
Palabras clave: Ortopedia maxilar; fisura de labio; recién nacido; fisura del paladar.
A descriptive study was carried out, in order to extract significant generalizations that contribute to knowledge, characterized by development and implementation of a guide, for the elaboration of mold nasal alveoli, the present objective was to designed a guide for its correct elaboration, allowing the simplifications made by the laboratory, considerably reducing the number of failure, waste of time and material, that characterizes this type of orthopedic rehabilitation in children with clef palate which is an anomaly in which the maxillary and nasal processes do not form completely during fetal development. Pre surgical orthopedics in children with cleft lips and cleft palate, it is an indispensable part not only because they reduce the severity of the maxillary and nasal defect, but also reduce deformity by bringing normality coser.
Key words: Maxillary orthopedics; cleft lip; newborn; cleft palate.
Corporación Universitaria Rafael Núñez. Cartagena, Colombia. Correos:
Las fisuras labio-alvéolo-palatinas son malformaciones congénitas de etiología multifactorial que ocupan el tercer puesto de las anomalías que con frecuencia afectan al complejo maxilofacial. Se producen por una alteración en la fusión de los tejidos que dan origen al labio superior y al paladar, durante el desarrollo embrionario 1,2. Su frecuencia mundial es de 1 por cada 1.200 nacidos vivos según datos de Estudio Colaborativo Latinoamericano de Malformaciones Congénitas2,3. La presencia de una fisura de labio y/o paladar, afecta diferentes funciones del niño, tales como la alimentación, la audición, la respiración y la fonación, además de provocarle problemas estéticos, psicológicos y de adaptación social 3,4.
Cabe mencionar, que es una de las malformaciones congénitas más frecuentes y se produce por una falla en la fusión de los tejidos que darán origen al labio superior y al paladar, durante el desarrollo embrionario. la boca primitiva inicia su formación entre los 28 y 30 días de gestación con la migración de células desde la cresta neural hacia la región anterior de la cara. Entre la quinta y la sexta semana, los procesos frontonasales y mandibulares derivados del primer arco faríngeo forman la boca primitiva. Posteriormente, los procesos palatinos se fusionan con el tabique nasal medio formando el paladar y la úvula entre los 50 y los 60 días del desarrollo embrionario. De acuerdo a su etiología, el momento en el desarrollo embrionario en que se producen y sus características epidemiológicas, las FLP se clasifican en cuatro grupos: fisuras prepalatinas o de paladar primario (que puede afectar el labio con o sin compromiso del alvéolo), fisuras de paladar secundario (que pueden comprometer el paladar óseo y/o blando), mixtas (con compromiso del labio y paladar) y fisuras raras de menor ocurrencia 5,6.
Por lo anterior, el tratamiento integral de las fisuras labio-palatinas debe ser conducido por un equipo multidisciplinario, constituido por odontopediatra, cirujano oral y tecnólogo en mecánica dental, quienes deberán tomar decisiones colectivas de cada paso del proceso de rehabilitación. Una vez establecido el grupo base, la atención de estos pacientes debe integrar psicólogos, fonoaudiólogos, trabajadores sociales, quienes apoyarán a los padres y/o cuidadores en aspectos relacionados con la integración social y a mantener una autoestima elevada de los pacientes 6.
La intervención quirúrgica es una de las primeras estrategias de abordaje de estos pacientes, cuyo fin es restablecer la apariencia estética del labio y la nariz disminuyendo la cicatriz labial, la proyección nasal y la asimetría del complejo nasolabial. El estrechamiento prequirúrgico del labio y del segmento alveolar reduce la tensión y es pensado para mejorar el resultado quirúrgico minimizando alteraciones en la cicatrización y heridas 7.
En 1999 Grayson propuso un moldeador nasoalveolar (NAM) procedimiento que consiste en la realización de ortopedia premaxilar infantil y el moldeado nasal para reducir la severidad de la deformidad del labio, de la fisura y mejorar así la simetría de la nariz previa a la cirugía reparativa de estas 8.
La mayoría de los autores están de acuerdo en los beneficios del moldeado nasoalveolar. Aunque este tratamiento no esté exento de complicaciones 4.
De acuerdo con lo anterior, se puede afirmar que el tratamiento pre-quirúrgico, busca específicamente expandir los tejidos nasales y aproximar o redireccionar los segmentos maxilares antes de la cirugía, además de lograr un cierre óptimo, una perfecta función y al mismo tiempo obtener un buen resultado estético, mediante el uso del NAM que es un dispositivo ortopédico maxilar elaborado con acrílico autopolimerizable principalmente y alambre de acero inoxidable redondo calibre 0,036” para diseñar el stent 9,10.
La duración del tratamiento depende de cada paciente y de sus necesidades específicas. Es preponderante señalar, que el tratamiento debe iniciar desde la primera cita, en esta se evaluaran; la estabilidad, extensión de los márgenes, posición adecuada de los labios, nivel de los frenillos y por último la presencia o no del reflejo nauseoso. Por lo general el NAM se usa hasta el día de la cirugía del neonato.
El moldeador alveolo-nasal, tiene como objetivos:
Además, Permitir una correcta alimentación con pecho o biberón, Separar la cavidad nasal de la bucal permitiendo una correcta función respiratoria.
Los aparatos utilizados se pueden clasificar como: activo o pasivo, prequirúrgico o posquirúrgico, e intraoral o extraoral. Los aparatos activos mueven los segmentos de la hendidura alveolar de una manera predeterminada usando fuerzas controladas. Los aparatos pasivos no ofrecen fuerza, pero funcionan como un pivote en el cual las fuerzas creadas por el cierre quirúrgico del labio remodelan las estructuras nasoalveolares de manera predecible.
Mejoramiento de la posición del cartílago nasal, disminución de la extensión en la primera cirugía nasal y su subsecuente cicatriz con resultados más estéticos, reducción prequirúrgica que permite realizar gingivoplastía, mientras que en la deformidad bilateral se logra la elongación no quirúrgica de la columela, evitando una segunda cirugía y sus respectivas cicatrices. Finalmente la combinación con un método quirúrgico de acercamiento, ayuda a un mejor manejo del complejo labio, nariz, alveolo, reduciendo el número y extensión de los procedimientos quirúrgicos.
La principal desventaja de MNA es que el proceso necesita iniciar lo más pronto posible después del nacimiento para que sea exitoso.
Por otro lado, las complicaciones relacionadas a MNA se pueden dividir en 2 grupos de tejidos suaves y tejidos duros:
Dentro de las complicaciones de tejido suave las más frecuentes son ruptura de los tejidos por la modificación excesiva de los acrílicos, zonas de ulceración por la presión del moldeado, activación excesiva o bordes irregulares en el intaglio de la placa, sangrado, infecciones fúngicas, dermatitis por contacto a las cintas adhesivas.
Entre las complicaciones de tejidos duros se encuentran el cierre de los segmentos alveolares en forma de T, en cuyo caso es necesario expandir y redirigir el cierre alveolar; y la erupción dental causada por presión en el hueso alveolar, para lo cual se decide la extracción si el diente es supernumerario, si su posición es ectópica, si interfiere con la activación de la placa o si existe riesgo de caída para evitar la aspiración 8.
Por lo anterior, es importante mencionar que el NAM puede producir molestias, sin embargo, el infante se acostumbrará ya que actúa como el paladar, facilitando la alimentación y succión.
El moldeador naso alveolar y la placa obturadora, tiene en común los mismos objetivos como plan de tratamiento en este tipo de paciente. Sin embargo, existen notables diferencia.
La placa obturadora, actúa sobre los procesos alveolares de los maxilares.
En cambio, el moldeador naso alveolar tiene como finalidad actuar en los proceso alveolares y nasales, brindando una notable mejoría en la simetría facial en los neonatos.
El moldeador debe ser utilizado por el neonato 24 horas al día 7 días a la semana, ayudándose de una cinta hipoalergénica sujetada en ambas mejillas, creando así una presión ligera, con la que se pretende afrontar los tejidos blandos, disminuyendo la hendidura, éste solo debe ser retirado para realizar su limpieza. Cada 7 o 14 días debe ser llevado con el especialista para realizar ajustes y controles que irán moldeando y organizando el crecimiento del neonato.
El tipo de estudio que se realizó en esta revisión fue descriptivo, en primer lugar, se realizó una búsqueda exhaustiva en las principales bases de datos como Scielo, Dialnet, artículos científicos relacionadas a ortopedia dentofacial y malformaciones cráneos faciales. En segundo lugar, la selección de los artículos se basó en su validez científica y en su contenido relacionado con el tema; utilizando revisiones sistemáticas, revisiones de literatura y casos clínicos relacionados a este tratamiento. En tercer lugar, se excluyeron los artículos enfocados en las técnicas quirúrgicas que acompañan el NAM pues el enfoque principal de la revisión de literatura es su uso prequirúrgico.
A continuación, se muestran los resultados obtenidos en el desarrollo de la investigación, que permiten describir los pasos para realizar una guía para el diseño y posterior elaboración del moldeador alveolo-nasal.
Es importante resaltar que el moldeador alveolo-nasal, está hecho con un acrílico que se caracteriza por poseer alta estabilidad dimensional y es biocompatible por lo que no irritara los tejidos bucales de los neonatos, este dispositivo facilita la alimentación del niño evitando que este pase por la fisura y llegue a las estructuras que conforman el oído y la nariz.
Según Barry H. Grayson y Maull Deirdre, la placa obturadora estimuladora beneficia en la alimentación, redirige, alinea y estimula el crecimiento de desarrollo de los procesos maxilares, nasal y alveolar antes de la cirugía7.
Luego en 1965 Hotz y Gnoinski modifican la técnica de Mc Neil, ambos aseguraban que era contraindicado que los segmentos se acercaran, realizaron una placa pasiva que se encontraba cerrada de la parte anterior y recomendaban la queiloplastía al 6to mes de vida, y el uso de la placa después de la cirugía para asegurar el cierre palatino 11.
El NAM es una técnica mundialmente utilizada, que revolucionó el tratamiento del LPH incluyendo el modelador nasal, ofreciendo mejores resultados estéticos y menos cirugías.
Pese a la gran discusión científica alrededor del tratamiento del paciente con LPH, a nivel mundial aún se utiliza una variedad de aparatología y estrategias quirúrgicas siendo una de las principales técnicas el Moldeador alveolo-nasal, descrita por Grayson, Santiago, Brecht y Cutting.
Los autores agradecen a la Dra. Nancy Rojas, por el entrenamiento en este tipo de aparatología y brindar información para desarrollo del artículo.
Los autores declaran que no existen conflictos de intereses.
