La erupción ectópica del primer molar permanente es una condición en la que se enfrenta no sólo el ortodoncista frecuentemente, sino también, el odontólogo general en las revisiones de rutina. Corresponde a una mesialización acentuada de su eje eruptivo que, si no es tratada a tiempo, tiene como consecuencia más grave, la pérdida del segundo molar deciduo adyacente, pérdida del espacio para el premolar subyacente y finalmente un acortamiento del perímetro del arco dentario. Existen diferentes formas de clasificar a un primer molar con alteración de su eje eruptivo. Una de las clasificaciones usadas es en relación con el grado de afectación del molar deciduo adyacente (severidad). El propósito de este estudio fue presentar un caso clínico en donde se mostró un manejo interceptivo de un primer molar permanente severamente impactado en el segundo molar temporal, en la clínica de odontología general, con un elemento sencillo como lo es el separador elastomérico ortodóncico y su positiva evolución.
Palabras clave: Primer molar permanente, erupción ectópica, intercepción.
Ectopic eruption of the first permanent molar is a condition in which not only the frequent orthodontist faces, but also, the general dentist at routine check-ups. It corresponds to a marked mesialization of its eruptive axis, which, if not treated in time, has the most serious consequence, the loss of the adjacent second deciduous molar, loss of space for the underlying premolar, and finally a shortening of the perimeter of the dental arch. There are different ways of classifying a first molar with alteration of its eruptive axis. One of the classifications used is in relation to the degree of involvement of the adjacent deciduous molar (severity). The purpose of this study was to present a clinical case showing interceptive management of a severely impacted first permanent molar in the second temporal molar, in the general dentistry clinic, with a simple element such as the orthodontic elastomeric separator and its positive evolution.
Key words: Permanent first molar, ectopic eruption, interception.
El proceso de erupción dental corresponde al movimiento de un diente desde su sitio de desarrollo intraóseo, hasta alcanzar una posición funcional en la cavidad oral (1). Es un fenómeno complejo, en donde múltiples factores actúan coordinadamente para alcanzar una posición normal y frecuentemente las alteraciones de este evento ocurren en el período de transición (2). Se conoce como erupción ectópica a la erupción de un diente en una posición atípica, en donde existe reabsorción parcial o total de las raíces del diente temporal adyacente y que además puede ser evidenciado en una evaluación radiográfica (1,3). Los dientes que más frecuentemente erupcionan ectópicamente son los Primeros Molares Permanentes (PMP) maxilares (2).
La erupción ectópica del PMP ocurre cuando su vía de erupción es anormalmente mesioangulada, resultando en una impactación en la cara distal de la corona del segundo molar temporal (SMT), lo cual puede evidenciarse aún más tempranamente con la reabsorción de la raíz distal de éste (4). En de los primeros reportes de erupción ectópica del PFM que fue hecho por Chapman en 1923, enumeró cuatro posibles causas: arcos pequeños, desvío de la vía de erupción del PMP, falta de movimiento mesial de todos los dientes primarios, y erupción temprana de los PMP (5). En 1957, Young reportó una incidencia del 3-4%, más frecuentemente visto en la maxila, sin diferencias significativas entre localización uni o bilateral (6).
Esta alteración de la erupción debe ser tomada en cuenta durante el examen clínico. Se debe sospechar: ante un atraso en la emergencia del PMP o un cambio en el eje de erupción el cual es evidenciado cuando las cúspides distales emergen antes que las mesiales (7,8). Un seguimiento radiográfico temprano permitirá diferenciar si es una erupción ectópica reversible (cuando el PMP espontáneamente auto-corrige su posición y erupciona normalmente, antes de los 7 años de edad) o irreversible (cuando el PMP se mantiene bloqueado por el segundo molar temporal) (3).
También es posible clasificar el grado de severidad según el efecto en el molar deciduo (Tabla 1) (3)
El propósito del tratamiento de la erupción ectópica del PMP es el movimiento distal de éste, para ganar espacio y corrección de la angulación mesial y permitir su erupción normal (3). Por lo tanto, una intervención temprana en este caso es muy importante para el desarrollo de una apropiada oclusión, para evitar la pérdida prematura del SMT y preservar el perímetro del arco dental (9).
Se han descrito varios tratamientos para la corrección de la posición del PMP, pero en general se clasifican en 2 tipos (1,3):
El propósito de este estudio fue presentar un caso de erupción ectópica de un primer molar permanente, en grado 3 (severo) y su positiva evolución con una intervención simple, en la clínica odontológica previo a la derivación al ortodoncista.
Paciente de sexo femenino, 7 años, se presentó en la clínica dental de Odontopediatría de la Universidad de Chile, para una evaluación dental y sellado de los PMP. Historia médica sin antecedentes relevantes. Examen físico extraoral se encontraba dentro de límites normales. Respecto al examen clínico intraoral, en dentición mixta primera fase, aparentes caries interproximales entre dientes 54 y 55, presencia de obturaciones en buenas condiciones, periodontalmente sana. PMP presentes en boca, estando el diente 26 en mal posición, con margen y cúspides mesiales difíciles de visualizar y las distales más erupcionadas, además, el diente 65 se encontraba levemente extruído.
Se realizó examen radiográfico, con radiografía bitweing bilateral para corroborar presencia de caries entre dientes 54 y 55 y para evaluar indemnidad del diente 65. Se confirmó la presencia de las caries observadas previamente en el examen intraoral y, además, se observó impactación del diente 26 en el 65, con reabsorción de la raíz distal, involucrando el tejido pulpar (Imagen 1).
El tratamiento integral consistió en la obturación de dientes 54 y 55. En lo que respecta a la impactación del diente 26, se decidió realizar un desgaste del esmalte en la cara distal del diente 65 y colocar un elástico separador de ortodoncia entre los dientes 65 y 26, con el fin de lograr un pequeño movimiento distal del diente 26.
Se realizaron controles semanales, con el fin de evaluar correcta posición del elástico o cambiarlo en caso necesario. Se enfatizó en mantener una correcta higiene de la zona. Al cabo de 4 semanas, se logró ver clínicamente un evidente espacio entre el diente 65 y 26. Este cambio clínico se corroboró, además, radiográficamente (Imagen 2).
Para evitar recidivas, se determinó mantener el separador de ortodoncia por 2 meses más, controlando cada dos semanas. Antes de 2 meses, el elástico ya no tenía retención y se decidió no colocarlo. En esa sesión se realizó el sellado del diente 26 y se derivó a la especialidad de Ortodoncia (Imagen 3).
Ya desde 1929, se documentaba sobre de la erupción ectópica del PMP (5). Si bien la frecuencia de erupción ectópica del PMP es baja, tal como lo han reportado otros estudios previos (2,10), es importante realizar un monitoreo de su erupción, ya que una intervención temprana es crucial para evitar un tratamiento ortodóntico complejo (1). Además, por ser una condición que puede ser asintomática, puede ser un hallazgo durante la evaluación de rutina o en el análisis radiográfico (11).
Respecto a la clasificación de severidad según grado de compromiso del molar deciduo (2,3), en este caso el grado de erupción ectópica era 3, es decir, severo. Grados I y II normalmente se auto-corrigen espontáneamente, sin embargo, los grados III y IV se mantienen impactados (11), por lo que es necesario actuar en base a un tratamiento que desbloquee el diente 26.
En el caso aquí presentado, el grado de impactación del diente 26 y el nivel de reabsorción del diente 65 es muy semejante a los reportados previamente (1,4), sin embargo, el tratamiento ejecutado en nuestro reporte no incluyó la extracción del molar deciduo. Decidimos realizar un tratamiento que no implicara la exodoncia del diente 65 porque en ese momento era difícil asegurar que la paciente podría seguir un tratamiento de ortodoncia en un corto plazo. Si extraíamos el molar deciduo podríamos haber empeorado el cuadro, perdiéndose espacio por migración mesial del diente 26, por lo que mantuvimos el diente 65 como un mantenedor de espacio natural.
Según la literatura, los separadores elastoméricos de ortodoncia, son utilizados cuando el movimiento requerido es pequeño y cuando hay una reabsorción menor del molar deciduo (3). Si bien es cierto no estaba indicado en nuestro caso, el separador elastomérico fue utilizado como un tratamiento inmediato y no como terapia definitiva. Resultó ser una maniobra sencilla permitiendo dar solución a la traba del diente 26.
Al analizar las radiografías inicial y final (Imagen 1 y 2) es posible observar que, además de lograr una leve distalización del diente 26, creemos que haya podido existir un movimiento pendular hacia mesial del diente 65 sobre las raíces remanentes, provocado tanto por el separador elastomérico como por la fuerza eruptiva del premolar subyacente.
En algunas ocasiones, el separador elastomérico no es recomendado para ser utilizado como cuña interproximal, ya que puede desplazarse muy apicalmente y provocar irritación en el tejido periodontal (3). Por esta razón, en el caso presentado se enfatizó la mantención de higiene oral y controles semanales, con el fin de evitar problemas periodontales.
La colocación de una banda elastomérica entre un primer molar impactado y el segundo molar temporal constituye una técnica poco invasiva y de bajo costo para el paciente, lo cual puede ser de gran utilidad especialmente cuando aún no recibe un tratamiento ortodóncico, permitiendo en ciertos casos dar solución rápida a este problema, incluso en un grado 3 de severidad como lo visto en este caso presentado, evitando que el cuadro se complique en el tiempo.
Así, odontólogo no especialista en ortodoncia, siempre que sea posible, puede ser capaz de frenar esta condición tan pronto como lo pesquise.
Los autores agradecen a la clínica Odontológica de la Universidad de Chile por facilitar el registro del caso.