El cementado de brackets en esmalte sano comprende un procedimiento rutinario para los ortodoncistas, donde se requiere cumplir con una serie de pasos para ser exitoso, sin embargo, al enfrentarse a alteraciones del esmalte como hipoplasia, hipocalcificación, hipo e hipermineralización, se deben realizar modificaciones en su acondicionamiento para garantizar una correcta adhesión que perdure durante todo el tratamiento ortodóncico. Por ello, la presente revisión se plantea como objetivo analizar los métodos de acondicionamiento para el cementado de brackets en dientes con alteraciones del esmalte. Estudio enmarcado en la modalidad de una investigación descriptiva y documental. Una vez recopilada la información se concluyó que la configuración del esmalte con defectos estructurales, sufre alteraciones cuantitativas y/o cualitativas que pueden afectar los patrones de grabado que garanticen la adhesión adecuada para soportar los fuerzas aplicadas durante todo el tratamiento de ortodoncia, siendo necesario realizar modificaciones en los tiempos de grabado ácido, desproteinización, microabrasiones entre otros métodos para garantizar una adhesiva óptima y así evitar el descementado continuo de brackets, lo que conlleva a molestias en los pacientes, demoras en el tratamiento e incremento en los costos.
Palabras clave: esmalte, cementado, métodos de acondicionamiento, adhesión, brackets, hipoplasia, hipocalcificación, hipomineralización, hipermineralización, fluorosis.
Bonding of brackets in healthy enamel comprises a routine procedure for orthodontists, where it is required to comply with a series of steps to be successful, however, when facing enamel alterations such as hypoplasia, hypocalcification, hypo and hypermineralization, modifications must be made in its conditioning to guarantee a correct adhesion that lasts throughout the orthodontic treatment. Therefore, the objective of this review is to analyze the conditioning methods for cementing brackets in teeth with enamel alterations. Study framed in the form of a descriptive and documentary investigation. Once the information was collected, it was concluded that the configuration of the enamel with structural defects undergoes quantitative and / or qualitative alterations that can affect the engraving patterns that guarantee adequate adhesion to withstand the forces applied during the entire orthodontic treatment, making it necessary to perform Modifications in the times of acid etching, deproteinization, microabrasions, among other methods, to guarantee an optimal adhesive and thus avoid the continuous decay of the brackets, which leads to discomfort in patients, delays in treatment and increased costs.
Key words: enamel, cementing, conditioning methods, adhesion, brackets, hypoplasia, hypocalcification, hypomineralization, hypermineralization, fluorosis.
El cementado de brackets es una práctica que siempre estará presente en los ortodoncistas independientemente de la filosofía y características de los aditamentos que utilicen, sin embargo, esta ha evolucionado a lo largo de la historia desde que Edward Hartley Angle introdujo en 1928 el bracket Edgewise como; “lo último y mejor en mecanismos de ortodoncia”, adheridos a los dientes por medio de bandas metálicas que rodeaban a cada unidad dentaria, conocido como técnicas multibandas, por no existir para la época materiales que permitieran la adhesión directa a las mismas.
Gracias a los principios de grabado ácido descritos en la década de los 50 por Michael Buonocore, fue posible adherir directamente diversidad de dispositivos metálicos, cerámicos, plásticos a diversos sustratos dentarios o no dentarios, practica utilizada por más de 40 años con una tasa de fracaso alrededor del 5% por un grupo de ortodoncista en los Estados Unidos1, generando por parte del clínico y las diversas casas comerciales la búsqueda constante del agente adhesivo ideal, la modificación de la base de los brackets para mejorar la traba mecánica, la adecuación de la superficie del diente con el manejo de ácidos y técnicas que facilitan la adherencia de los brackets, y la permanencia de éstos para transferir las fuerzas necesarias y obtener los movimientos dentarios deseados.
El cementado de brackets al esmalte se logra por medio de la traba mecánica, entre la base rugosa del bracket y la superficie del diente tratada con acondicionadores, mediante el grabado ácido de este sustrato, que es altamente mineralizado, si este procedimiento es realizado adecuadamente se garantiza el éxito en la adhesión. Sin embargo, el clínico no siempre se enfrenta a esta condición, convirtiéndose en un reto la cementación en dientes con defectos del esmalte como; hipoplasias, hipocalcificaciones, hipomineralizaciones, entre otras alteraciones, que afectan la resistencia que proporciona un sistema de adhesión en ortodoncia, teniendo el clínico que modificar el acondicionamiento convencional del esmalte (exposición de ácido fosfórico al 37% por 15 segundos) para alcanzar una adecuada adhesión que permita soportar las fuerzas que deben someterse las unidades dentarias durante todo el tratamiento.
El cementado de brackets inicia con la preparación de la superficie para obtener una unión física o química entre los aditamentos ortodónticos y el esmalte dentario, conocida como adhesión, la cual representa la unión de una superficie a otra, por medio de fuerzas o energías entre átomos o moléculas en una interface que mantiene juntas dos o más superficies, para ello es esencialmente un proceso de remoción de minerales (calcio, fosfato) e infiltración de monómeros resinosos in situ, con la finalidad de crear un traba mecánica entre el adhesivo y la estructura dental2.
La adhesión puede ser mecánica, física, química e hibrida. Definiéndose como mecánica aquella donde intervienen factores físicos, como poros y rugosidades, que hacen interconexión y los materiales se traban entre sí.
La adhesión química, corresponde a la que se da por la unión de fuerzas primarias como; enlaces iónicos, covalentes, metálicos y secundarias como; fuerzas de Van Der Walls, entre otras.
Así mismo la adhesión física, se forma por enlaces entre átomos en la interface del adhesivo y del adherente. Y por último híbrida, la cual se da por medio de la unión de dos o más tipos de adhesión. En ortodoncia se prefiere la adhesión mecánica, dada que no se busca una unión permanente, sino una que se pueda romper, de manera fácil, al finalizar el tratamiento3.
El esmalte dental también llamado tejido adamantino o sustancia adamantina, cubre a manera de casquete la dentina en su porción coronaria ofreciendo protección al tejido conectivo subyacente. Constituye el tejido más duro del organismo debido a que estructuralmente está constituido por millones de prismas altamente mineralizados que lo recorren en todo su espesor, desde la conexión amelodentinaria a la superficie externa o libre en contacto con el medio bucal4.
La dureza del esmalte se debe a que posee un 95% de matriz inorgánica, de 0.36 a 2% de matriz orgánica y 3-5% de agua4. Los cristales de hidroxiapatita que están constituidos por fosfato de calcio representan el componente inorgánico del esmalte. Este se asemeja a otros tejidos mineralizados como el hueso, la dentina y el cemento.
La adhesión al esmalte se logra mediante el grabado ácido de este sustrato, que es altamente mineralizado, para producir una adhesión micromecánica entre los 5,6 y 7,8 MPa, dependiendo de la calidad del adhesivo. El ácido ortofosfórico disuelve los cristales del esmalte en las estructuras prismáticas, el principio de grabar el esmalte se basa en la disociación del ácido, el ataque de los radicales ácidos (H-) a la hidroxiapatita, la salida de los iones de calcio y fósforo de ella, y como consecuencia la creación de zonas micro porosas con una profundidad entre los 5 y 50 μm5. Generalmente las fuerzas de adhesión que producen los composites basados en resina cuando es utilizado ácido ortofosfórico al 37% para acondicionar el esmalte, son de 20-25 MPa6.
Resulta de particular interés la reacción que tiene lugar entre cristales en el interior de un prisma de esmalte con respecto a la técnica de grabado ácido. De esta manera, cuando se realiza un grabado ácido, aparecen unas variaciones significativas en las diversas regiones de la topografía del esmalte, pero principalmente en las superficies vestibulares de premolares y molares, cuando son comparados con los incisivos.
La literatura describe los tipos de grabado que se pueden presentar en el esmalte, identificándose 3 patrones, el tipo 1: corresponde a una disolución de la parte central de los prismas, permaneciendo intacta la periferia, da la idea de un panel de abejas. El tipo 2: se produce la remoción de la periferia, quedando intactos los centros y el tipo 3: hay áreas que corresponden a un patrón tipo 1, otras a tipo 2 y áreas donde se pierde la morfología prismática7. Posteriormente se han descrito dos tipos más de patrones de grabado, el tipo 4 donde se aprecia sobre el esmalte una superficie con socavados y el tipo 5 que se caracteriza por una superficie plana y lisa tras el grabado ácido8.
Lo ideal es obtener patrones de grabado tipo I y II. Los protocolos básicos para la adhesión de brackets comprenden la preparación del esmalte2,10, por medio de su profilaxis o limpieza, con la finalidad de limpiar residuos alimenticios y contaminantes del esmalte. Se hace con pasta de pulido, como la piedra pómez o el bicarbonato, libres de glicerina para permitir una mejor adhesión. Posteriormente se realiza el acondicionamiento con ácido ortofosfórico al 37%, el cual produce una limpieza perfecta del esmalte y retira toda la película de material orgánico presente en él e incrementa el número de poros superficiales en el esmalte, lo cual aumenta la energía superficial y mejora la retención del adhesivo y del bracket, una vez que este actúa durante 15 segundos debe ser lavado intensamente con agua durante treinta a sesenta segundos por diente. Seguidamente se debe secar con aire no contaminado las superficies de esmalte desmineralizado para que reciban, sin contaminación, al agente de enlace. La inspección visual del esmalte dental debe mostrar superficies completamente secas y una apariencia blanca similar a la “tiza”. Posteriormente dependiendo del sistema de cementación utilizado se procede o no a aplicar el agente de enlace, o directamente la resina o composite de la preferencia del operador. La aplicación de la resina tiene como función adherir en forma fuerte los brackets al esmalte dental por medio de las mallas que los retienen y en esta etapa se producen los siguientes eventos: una unión física entre el agente de enlace con el esmalte grabado, una unión química entre el agente de enlace y la resina, una unión física entre la resina final y las mallas de retención de los brackets2,10.
En los últimos años se ha introducido la desproteinización como paso previo a la desmineralización ácida, donde se busca por medio de soluciones como el hipoclorito de sodio al 5.25%, ejercer actividades bactericidas y bacteriostáticas eliminando proteínas, generando la aparición de canales tridimensionales y logrando que un agente adhesivo sea capaz de quedar retenido, dando lugar a una adhesión más óptima11-13.
Estudios realizados sobre la desproteinización del esmalte y su resultado en el grabado ácido14, demostraron que el empleo del hipoclorito de sodio al 5,25% en el esmalte dental durante un minuto a modo de procedimiento precursor al acondicionamiento con ácido ortofosfórico, dio paso a la desproteinización del área de esmalte y como efecto aumentó la zona retentiva del esmalte. Además, todas las superficies se ven más homogéneas entre sí, cuándo el esmalte es tratado con el hipoclorito de sodio.
El hipoclorito de sodio tiene un efecto antibacteriano y no daña el tejido sano ni la estructura dental, ya que actúa sobre los ácidos grasos, reduciendo la tensión superficial, adicionalmente el ácido hipocloroso graba y neutraliza los aminoácidos, el ion cloro actúa sobre la inhibición del metabolismo celular y su acción enzimática y el ion hidroxilo se une a la desnaturalización de los iones calcio15.
La adhesión de los aditamentos ortodónticos se lleva a cabo, gracias a la topografía obtenida en la superficie del esmalte por la aplicación de un ácido grabador, el cual disuelve los minerales adamantinos, generando pequeñas retenciones que no suelen ser uniformes. Se ha observado que la fuerza de adhesión está relacionada directamente con la profundidad de estas microretenciones (“tags”). Así mismo, se aprecia que patrones de grabado tipo I y II, son los deseables para obtener una adhesión óptima, con la aplicación de hipoclorito de sodio al 5.25%, previo a la aplicación de ácido ortofosfórico14.
Las alteraciones del esmalte dentario se originan por la acción de diferentes agentes injuriantes, que actúan durante el período formativo del esmalte, por lo tanto, el conocimiento de la amelogénesis es indispensable para comprender los diferentes cambios patológicos que surgen en este tejido16,17.
En la formación del esmalte normal se aprecian una serie de etapas tales como: morfogénica, organización o diferenciación, secreción, maduración, protección y desmolítica. Se destacan particularmente dos períodos, el primero constituye el depósito de la matriz orgánica o período secretorio, en el cual surge una matriz proteica que está constituida principalmente por amelogenina (90%). También se depositan otras proteínas en menor proporción, como la tuftelina, ameloblastina, enamelina y metaloproteínas. Y el segundo corresponde al periodo de mineralización o calcificación de esta matriz que se realiza en una etapa temprana y en otra tardía o de maduración post eruptiva4. Durante la mineralización, el agua y la matriz son removidas del esmalte resultando un tejido con 95% de minerales, 4% de agua y 1% de matriz orgánica.
En la etapa temprana de mineralización se genera un esmalte clínicamente blando y opaco, mientras que en la etapa tardía este esmalte es reemplazado por otro más duro y traslúcido. Los defectos estructurales del esmalte dental ocurren por alteraciones durante la diferenciación histológica, aposición y mineralización en el desarrollo dental. Pudiendo ser su origen genético o medioambiental dado que el ameloblasto es una célula muy sensible a los cambios en su entorno. Los defectos pueden afectar sólo a una pequeña área de la superficie del esmalte, o por el contrario, a todo el espesor del mismo. Además, pueden ser localizadas, afectando a uno o dos dientes, simétrico o asimétricos respecto de la línea media de la dentición4.
Las dos alteraciones más características a la que conduce defectos de la amelogénesis son: la hipoplasia y la hipomineralización4.
La hipoplasia es el resultado de una amelogénesis defectuosa, como consecuencia de la alteración del depósito de matriz orgánica y que se manifiesta por la formación de fositas, surcos o por la ausencia parcial o total de matriz adamantina, considerándose un defecto cuantitativo, que se encuentra en conexión con la hipomineralización pudiendo ser de dos tipos: verdadera hipoplasia, es decir que el esmalte nunca se ha formado, y la hipoplasia que resulta de la pérdida de esmalte hipomineralizado después de un trauma sobre el esmalte blando4.
La etiología que hay detrás del esmalte hipomineralizado puede ser genética (amelogénesis imperfecta), adquirida (alta ingesta de flúor, hipocalcemia, trauma local e infección) o idiopática18.
La amelogénesis imperfecta es una condición hereditaria autosómico dominante con penetración variable, rara, que afecta al esmalte dentario. Su incidencia es de 1/14.000 personas en Estados Unidos. El esmalte se desarrolla pobremente debido a defectos en la diferenciación del ameloblasto que determina anomalías estructurales. El desarrollo normal del esmalte puede afectarse por mutaciones en el gen de la amelogenina. Esta proteína es fundamental en la formación de los cristales en ambas denticiones y su alteración determina afectación tanto en cantidad como en calidad del esmalte4.
Los pacientes con amelogénesis imperfecta presentan dificultades al momento del cementado directo de brackets o aditamentos ortodonticos, debido a que el método de adhesión utilizado se basa en el grabado ácido del esmalte y este presenta alteraciones en el espesor, es áspero, tiende a astillarse, pudiendo ser blando y eliminarse fácilmente con un instrumento.
Sin embargo, el éxito en la adhesión en dientes afectados por amelogénesis imperfecta depende en gran parte a la manera como responde el esmalte de los mismos al grabado ácido, que, a su vez, pudiese estar asociado con la cantidad y calidad de esmalte disponible para la adhesión19.
En la amelogénesis imperfecta se puede encontrar esmalte con hipoplasia (formación de matriz defectuosa) e hipocalcificado (mineralización defectuosa), en ambas entidades existe una disminución hasta de un 40% del contenido mineral y un aumento de la cantidad de proteínas, que dificultan el acceso de agentes grabadores utilizados19.
El ácido fosfórico, utilizado para el grabado del esmalte, actúa sobre los cristales de apatita produciendo una ligera disolución de los mismos para obtener un patrón de grabado. Investigadores han reportado la presencia de patrones de grabado tipo I y II, como áreas o islotes de patrón I insertados en extensas áreas homogéneas en las que predomina el patrón II, en dientes con amelogenesis imperfecta tratados con ácido fosfórico al 35% durante 30 segundos20.
En el caso del esmalte afectado por amelogénesis imperfecta, la obtención de éstos patrones de grabado puede ser obtenida dependiendo de la variante clínica y el grado de afección que se encuentre presente, sin embargo es importante el uso de sustancias que actúen como desnaturalizantes de las proteínas para facilitar el acceso del ácido a los cristales y de ésta manera garantizar la preparación de una superficie apta para recibir un material adhesivo19.
En pacientes con amelogénesis imperfecta tipo hipomineralización, hipoplasia e hipomaduración, se han registrado incremento en los niveles de proteína, así como variantes en la accesibilidad del ácido grabador a los cristales de hidroxiapatita debido a que las mismas son ácidos insolubles. Por tal motivo se han descrito técnicas para lograr la desnaturalización de este exceso de proteínas, entre las cuales se encuentra la desproteinización como pretratamiento del diente con hipoclorito de sodio (NaOCl) al 5% por 1 minuto, para de esta manera dejar expuestos los pocos cristales disponibles para lograr establecer un patrón de grabado que favorezca la adhesión19.
Con base en las diferentes fuentes consultadas se puede señalar que el acondicionamiento en dientes que presenten alteraciones en el desarrollo del esmalte se debe:
No obstante, otros investigadores recomiendan cementar los brackets con ionómero de vidrio, por su ventaja de adhesión a la dentina y capacidad de liberar flúor, para ello se debe grabar la dentina con ácido poliacrílico (10-40%), que se deja actuar durante 1 min; seguidamente se coloca el acondicionador de dentina, el agente adhesivo y, finalmente ionómero de vidrio modificado con resina y fotopolimerización21.
Asimismo, el clínico debe evaluar el grado de severidad de las lesiones, cuando estas son muy severas se debe restaurar la superficie con resinas compuesta en los dientes afectados y posteriormente cementar los brackets21.
La fluorosis es una entidad patológica ocasionados por la ingesta de fluoruro por períodos prolongados, durante la formación del esmalte, produciendo una serie de cambios clínicos, que van desde la aparición de líneas blancas muy delgadas, hasta defectos estructurales graves22. Por lo general suele describirse y clasificarse a través del índice de Dean 1936, como normal, cuestionable, muy leve, leve, moderado y severo o por medio del índice de Thylstrup –Fejerskov (índice TF) de (1978), dependiendo de su severidad la cual puede ir desde TF0 hasta TF9 23.
Las fallas en la adhesión que se presentan en estos pacientes se deben a la menor solubilidad ácida de la flúorapatita, presente en alta concentración en la capa externa del esmalte de dientes con fluorosis. La reducción de la solubilidad del esmalte está relacionada con la presencia de cristales de apatita más grandes, mayor cristalinidad y la acción amortiguadora de fluoruro liberado por los cristales del esmalte durante las etapas de grabado24.
En consecuencia, se debe valorar el grado de severidad del índice de TF, y realizar ajustes en el tiempo de grabado ácido del esmalte25, como se especifica a continuación:
Adicionalmente otras investigaciones26 recomiendan la microabrasión del esmalte, en combinación con el grabado ácido y el uso de un promotor de adhesión. La microabrasión se realiza con óxido de aluminio o polvo de carburo de silicona, que se dirige hacia la superficie del diente por 3-5 segundos con una unidad de abrasión de aire, previo al aislamiento absoluto con goma dique.
Se debe tener en consideración los inconvenientes que incluyen la microabrasión, como lo son: daño al esmalte, posible ingestión de las partículas de polvo, potencial de trauma facial de las partículas, alergia al material en polvo, un aumento en el tiempo y la incomodidad del paciente.
La hipomineralizacion surge por una deficiencia en el mecanismo de mineralización y la manifestación clínica fundamental consiste en la presencia de manchas opacas en la superficie del esmalte, representando defectos cualitativos4. Se refiere a menudo a las opacidades del esmalte no ocasionadas por flúor, hipoplasia interna del esmalte, moteado del esmalte no endémico, manchas opacas, opacidades del esmalte idiopáticas y opacidades del esmalte en general18.
La Federación Dental Internacional (FDI), en su Informe técnico N° 15 de 198227, sobre la clasificación de los defectos de desarrollo del esmalte (DDE), define la opacidad como un defecto cualitativo del esmalte que se identifica visualmente como una anormalidad en la translucidez del esmalte. Se caracteriza por un área blanca o decolorada (crema, marrón, amarilla), pero en todos los casos la superficie del esmalte está suave y el espesor del esmalte es normal, excepto en algunas situaciones cuando se asocia a hipoplasia.
La adhesión al esmalte hipomineralizado, presenta ciertas limitaciones debido a las características del esmalte afectado. Estudios han demostrado que la adhesión al esmalte con hipomineralización es posible, pero la estructura del esmalte comprometido es porosa y con microfracturas, lo que disminuye la fuerza de adhesión, al igual que genera fallas cohesivas dentro del esmalte afectado28. La adhesión estará condicionada a los patrones de grabado que se puedan obtener durante el acondicionamiento ácido del esmalte. Por ella al igual que en las hipoplasias del esmalte, se recomienda tratar la superficie previamente con hipoclorito de sodio (NaOCl) al 5% por 1 minuto21.
Los métodos de acondicionamiento para el cementado de brackets se basan en una serie de pasos sistemáticos que deben ser seguidos a cabalidad para garantizar la correcta adhesión y disminuir las posibilidades del descementado de brackets al sustrato. Básicamente el procedimiento según señalan Uribe R, GA.10 y Rodríguez E. y White L.2 consiste en la preparación del sustrato, acondicionamiento con ácido, lavado intenso con agua, secar con aire no contaminado, agente de enlace, aplicación de la resina sobre mallas de los brackets, transferencia, colocación y remoción de exceso, considerando en cada etapa las indicaciones de la casa fabricante dependiendo de los productos utilizados.
La preparación del esmalte, constituye la profilaxis del esmalte, donde se busca limpiar los residuos alimenticios y contaminantes del esmalte. Se hace con pasta de pulido, como la piedra pómez o el bicarbonato, libres de glicerina para permitir una mejor adhesión, como señalan Uribe R, GA.10 y Rodríguez E., White L.2, adicionalmente Pithon MM., Campos MS., Coqueiro Rda S.29, recomiendan la desproteinización del esmalte con un gel de bromelina y papaína, lo cual aumenta la resistencia al cizallamiento, al ser aplicado previamente al acondicionamiento ácido, aumentado la resistencia adhesiva y disminuyendo el porcentaje de fracaso en el descementado de brackets; otros investigadores como Miler M., Castellanos I. y Vargas M.11 recomiendan realizar el mismo procedimiento de desproteinización con hipoclorito de sodio al 2,5% y 5,25% durante 60 segundos como paso previo al acondicionamiento ácido, encontrando mejores resultados adhesivos utilizando hipoclorito de sodio al 5,25%
La adhesión al esmalte se logra mediante el grabado ácido de este sustrato, que es altamente mineralizado, para producir una adhesión micromecánica entre los 5,6 y 7,8 MPa, dependiendo de la calidad del adhesivo. Fuerzas adhesivas mayores de 13 MPa producen fracturas y daños permanentes al esmalte10, sin embargo, Perdigao J., López L.6 señalan que las fuerzas de adhesión que producen los composites basados en resina cuando es utilizado ácido ortofosfório al 37% para acondicionar el esmalte, son de 20-25 MPa. Según Milia E. y Lallai MR.5 el ácido ortofosfórico disuelve los cristales del esmalte en las estructuras prismáticas, lo cual produce una superficie rugosa capaz de producir una retención micromecánica. El grabado ácido crea unos poros en la superficie de esmalte con una profundidad que oscila entre los 5 y los 50 μm.
Sin embargo, cuando se está en presencia de un esmalte con defectos del desarrollo como la amelogénesis imperfecta González ML.19 señala que el éxito en la adhesión depende en gran parte a la manera como responde el esmalte de los mismos al grabado ácido, el cual puede estar asociado con la cantidad y calidad de esmalte disponible para la adhesión, motivado a la disminución del contenido mineral y un aumento de la cantidad de proteínas, por ello recomienda el pretratamiento del diente con hipoclorito de sodio (NaOCl) al 5% por 1 minuto, para de ésta manera dejar expuestos los pocos cristales disponibles para lograr establecer un patrón de grabado que favorezca la adhesión. Sánchez C., Ceballos G., Rodríguez I., García J., Alaminos M.20 reportan en su investigación presencia de patrones de grabado tipo I y II, como áreas o islotes de patrón I insertados en extensas áreas homogéneas en las que predomina el patrón II, en dientes con amelogenesis imperfecta tratados con ácido fosfórico al 35% durante 30 segundos.
Por su parte, Menéndez M., Alarcón J., Carreño J., Vicente MA.21 recomiendan evaluar el grado de severidad de las lesiones y en función de ello proponen restaurar primero las unidades dentarias con resina compuesta antes de cementar los brackets o adherirlos directamente al esmalte haciendo frente a las dificultades de adhesión y a las limitaciones inherentes a tal alteración de la superficie del esmalte, en esta caso recomiendan grabar la dentina con ácido poliacrílico (10-40%), que se deja actuar durante 1 min; seguidamente se coloca el acondicionador de dentina, el agente adhesivo y, finalmente ionómero de vidrio modificado con resina y fotopolimerización, no se recomiendan como paso previo a la desprotenización con hipoclorito como sugieren González ML.19 y Miler M., Castellanos I. y Vargas M11.
No obstante, cuando se trata de dientes que presentan fluorosis; Mendes M., Portugal J., Arantes-Oliveirab S., Mesquita P.24, señalan que las fallas adhesivas se deben a la menor solubilidad ácida de la flúorapatita, presente en alta concentración en la capa externa del esmalte. La reducción de la solubilidad del esmalte está relacionada con la presencia de cristales de apatita más grandes, mayor cristalinidad y la acción amortiguadora de fluoruro liberado por los cristales del esmalte durante las etapas de grabado.
Motivado a ello existen mayores fracasos en la adhesión y en consecuencia mayor descementado de brackets, al respecto Zarur, JS., Zamarrita, DE., Méndez, MR30 señalan la incapacidad del ácido fosfórico al 37% durante 15 segundos para penetrar la superficie de dientes con fluorosis, por ello recomiendan realizar doble grabado ya que dicho procedimiento proporciona características óptimas en la superficie grabada para la adhesión directa a brackets con resina compuesta, de igual manera no recomiendan la microabrasión sobre la superficie del esmalte con fluorosis debido a la agresividad causada. Sin embargo, Nobles J.26 recomienda el uso de la microabrasión y de un promotor de adhesión como método para aumentar la fuerza de adhesión del esmalte con fluorosis.
Al-Sugair M., y Akpata E.25, discriminan el tiempo de grabado en función del grado de severidad de la fluorosis de acuerdo al índice de Thylstrup y Fejerskov indicando que los dientes fluorados con TF 1 a 3 es suficiente un grabado acido de 15 segundos comportándose el grabado como el de un esmalte de un diente sano. Dientes fluorados con índice TF 4 requieren un grabado de 30 segundos para logar una profundidad de grabado que permita comportarse como el de un dientes sano y el grabado acido debe ser entre 75 y 90 segundos en dientes cuyo índice de fluorosis es TFI 5 y 6.
Adicionalmente, Paternina A31., evidencia que la aplicación de flúor una semana previa a la adhesión de brackets en dientes con fluorosis disminuye el riesgo de caída de éstos, indicando que un diente con fluorosis que no recibe terapia de flúor tiene tres veces más probabilidades que se descementen los brackets en comparación con aquellos a los cuales se le aplique flúor; este resultado contrasta con lo obtenido por, Endo T., Ishida R., Komatsuzaki A., Sanpei S., Tanaka S., Sekimoto T32., en donde señalan que la fuerza de unión de los brackets fue menor en aquellos dientes a los que se le realizó aplicación de flúor inmediatamente antes del cementado en comparación a aquellos dientes a los cuales no se les colocó flúor.
Los métodos de acondicionamiento para el cementado de brackets en esmalte sana, no presenta inconvenientes para garantizar el éxito de la adhesión siempre y cuando se respeten los protocolos de adhesión y las indicaciones de las casa comerciales del producto de elección por parte del operador, sin embargo, cuando el esmalte presenta defectos estructurales, su configuración sufre alteraciones cuantitativas y/o cualitativas que pueden afectar los patrones de grabado que garanticen la adhesión adecuada para soportar los fuerzas aplicadas durante todo el tratamiento de ortodoncia, siendo necesario realizar modificaciones en los tiempos de grabado ácido, desproteinización, microabrasiones entre otros métodos para garantizar una adhesiva óptima y así evitar el descementado continuo de brackets, lo que conlleva a molestias en los pacientes, demoras en el tratamiento e incremento en los costos.