Introducción: ha constituido una tradición considerar que el tratamiento de ortodoncia es lesivo para los tejidos periodontales. En la actualidad, sin embargo, es cada vez más usual practicar tratamientos ortodóncicos en pacientes adultos con enfermedad periodontal inactiva. Aunque existen reportes en la literatura acerca del tratamiento adjunto, aun pocos pacientes reciben y conocen sus beneficios. Objetivo: describir los beneficios del tratamiento de ortodoncia como soporte del periodontal, en un paciente adulto. Caso clínico: paciente masculino de 45 años de edad con antecedentes de salud que acude a consulta de estomatología general por presentar sangramiento en las encías durante el cepillado y “dientes montados”. Al examen clínico intraoral se aprecia, apiñamiento dentario moderado en sectores anteriores maxilar y mandibular y mordida abierta anterior. Además, papilas alteradas en sector anteroinferior, hiperemia, movilidad dentaria y recesión periodontal. El sondaje reveló la presencia de bolsas periodontales de 4 mm localizadas en incisivos superiores e inferiores y molares inferiores y sangramiento al sondeo. El examen radiográfico mostró la presencia de pérdida ósea angular localizada leve a nivel de incisivos superiores e inferiores y molares inferiores. Se diagnostica con periodontitis crónica localizada leve, recesión periodontal, apiñamiento y adaquia. Conclusiones: el tratamiento ortodóncico-periodontal conjunto, resultó beneficioso en el paciente adulto afectado por periodontitis crónica y anomalías de la oclusión. El movimiento dentario ortodóncico posibilitó una considerable mejora en la salud periodontal. Además, se devolvió la estética y la función al paciente. DeCS: ORTODONCIA, PERIODONCIA, SERVICIOS DE SALUD DENTAL. Palabras clave: tratamiento ortodóncico en el adulto, tratamiento multidisciplinario en pacientes con periodontitis crónica, relación entre periodoncia y ortodoncia.
El tratamiento ortodóncico adjunto en el adulto es, por definición, un movimiento de los dientes llevado a cabo para facilitar otros procedimientos dentales necesarios para controlar la enfermedad, restaurar la función y mejorar la estética. Un objetivo primario o a veces secundario es conseguir que al paciente le resulte más fácil controlar los problemas periodontales (1).
Un estudio reciente, expone, que aún no se conoce con claridad el momento adecuado para comenzar un tratamiento ortodóncico después de la terapia periodontal activa. Afirma que los resultados de muchas investigaciones no son concluyentes, ya que permanece/existe una “zona gris” en el tratamiento del paciente periodontalmente comprometido. Su autor plantea que esto debe aclararse y más con los conceptos actuales de medicina personalizada, en otras palabras, debemos desarrollar estrategias de tratamiento, basadas en pacientes y no solo en los dientes o la boca (2).
Ha sido una tradición considerar, que el tratamiento de ortodoncia no debía realizarse en pacientes con enfermedad periodontal, puesto que esta progresaría con la inminente destrucción del periodonto de sostén, sin embargo, varios estudios en la actualidad reflejan lo contrario, pues coinciden en que el tratamiento de ortodoncia es un soporte del periodontal, que mejora la integridad de los tejidos de sostén y su función (3,4,5).
La colaboración de especialistas de diferentes áreas de la estomatología para la elaboración de un plan de tratamiento multidisciplinario para el manejo de estos casos es imprescindible, al igual que el control previo de la inflamación para inactivar la enfermedad. Hoy en día, el tratamiento de ortodoncia es cada vez más común en pacientes adultos con mayor incidencia de problemas periodontales y las exigencias para iniciar con el tratamiento son: presencia de hueso de soporte suficiente (dos tercios de la longitud de la raíz), saber que la oclusión podrá ser estabilizada una vez finalizado el tratamiento, buen estado de salud general y paciente motivado con el transcurso y resultados de la terapia (3,4,5,6).
Se considera que la etiología de la enfermedad periodontal es principalmente infecciosa, evoluciona con el tiempo si no es tratada; inicialmente puede cursar como gingivitis para luego proseguir con una pérdida de inserción conectiva, recesión periodontal e incluso la pérdida de hueso de soporte (6,7,8).
Sin embargo, si las complicaciones generadas por el tratamiento ortodóntico se evitan mediante la utilización de técnicas actuales y el trabajo conjunto y coordinado de los especialistas, la ortodoncia puede ser beneficiosa para el periodonto enfermo debido a que determinados movimientos dentarios ejercidos durante esta, como la extrusión, la intrusión, la rotación, entre otros, ayudan a contrarrestar el avance de la periodontopatía y hasta formar nuevo hueso (5,8,9).
Hoy en día, el empleo de alambres superelásticos, técnicas de cementado directo, brackets de autoligado que generan muy poca fricción o brackets convencionales con ligadura metálica, se reduce de manera considerable la magnitud de la fuerza y así el riesgo de reabsorción apical (9).
La reabsorción radicular es otra consecuencia común asociada con el tratamiento ortodóntico, pero más frecuente con técnicas que promueven el uso de fuerzas fuertes. En todo paciente es muy importante controlar este efecto adverso para preve-nir la pérdida dentaria; la reabsorción radicular se define como la destrucción del cemento o de la dentina por la actividad osteoclástica y cementoclástica que puede resultar en la reducción o pérdida de la raíz (10).
En la actualidad se reconoce por varios autores que el tratamiento ortodóncico es favorable siempre que se inactive la enfermedad inflamatoria del periodonto, las fuerzas ortodóncicas sean ligeras y continuas y se mantenga en un rango bajo según el grado de destrucción ósea. Además, una oclusión estable y correcta genera la transmisión de fuerzas fisiológicas al periodonto, lo que evitaría lesiones por trauma oclusal sobre el periodonto debilitado por la enfermedad (10,11).
Se realizó una revisión bibliográfica en los sitios: google académico, Scielo, pubmed y medline, se utilizaron descriptores como: tratamiento ortodóncico en el adulto, tratamiento multidisciplinario en pacientes con periodontitis crónica, relación entre periodoncia y ortodoncia.
Se cumplieron los postulados de la ética y se procedió con el consentimiento informado del paciente.
Según el criterio de los autores de este trabajo, todavía hoy, la inmensa mayoría de los pacientes afectados por periodontopatías, con signos y síntomas como: movilidad y extrusión dentaria, pérdida de la inserción, recesión periodontal, diastemas, transitan hacia la pérdida de los dientes mediante exodoncia, sin considerar las posibilidades que ofrece la terapia ortodóncica en la disminución de la mortalidad dentaria en el paciente adulto. En la práctica estomatológica diaria aún no se conocen del todo las bondades de este tipo de proceder conservador, que además de devolver al paciente la función y la estética, evita la necesidad de rehabilitación protésica y favorece su bienestar psicológico. Similares criterios se encontraron en el estudio de un caso reportado en La Habana (3).
Asimismo, el trabajo que se muestra tiene como objetivo fundamental presentar un caso, donde el tratamiento de ortodoncia complementa la terapia periodontal, en un paciente adulto afectado por periodontitis crónica. Así el movimiento dentario repercutió de forma positiva en la resolución de la enfermedad.
Paciente masculino de 45 años de edad con antecedentes de salud, que acude a la consulta de estomatología general integral, preocupado por el aspecto de sus “dientes montados” y la presencia de inflamación y sangramiento en las encías durante el cepillado.
Antecedentes Patológicos Personales: No refiere
Antecedentes Patológicos familiares: No se refieren antecedentes familiares de enfermedad sistémica o periodontal.
Examen clínico extraoral: sin alteraciones.
Examen facial: paciente mesoprosopo, de cara ovoide y perfil recto. Los tercios faciales proporcionales y aparentemente simétrico. El cierre labial competente, surcos nasogenianos marcados y ángulo nasolabial recto.
Examen clínico intraoral: se observan las mucosas húmedas y normocoloreadas, tamaño y movilidad de la lengua normal, aunque la proyecta entre las arcadas durante la deglución y en reposo. Inserciones frénicas no patológicas. Los 32 dientes permanentes presentes en boca y algunas restauraciones realizadas en servicio de estomatología general que devuelven la forma y la función a los dientes afectados. Se aprecia apiñamiento dentario moderado en sectores anteriores maxilar y mandibular y mordida abierta anterior de origen dentario, que se extiende aproximadamente de 13 a 23, con un sobrepase de -1.8 mm. Además de algunas rotaciones en los premolares superiores e inferiores. La relación molar y de caninos de neutroclusión. Las líneas medias superior e inferior son coincidentes. Desde el punto de vista oclusal, la guía anterior no es funcional.
En el examen periodontal se observó alteración de la morfología gingival en cuanto a forma, tamaño, color, consistencia y textura, traduciéndose en inflamación gingival a nivel de encía adherida, de consistencia blanda, disminución del punteado, de color rojo intenso, localizada en sector anterosuperior, anteroinferior y zona de molares inferiores, con acúmulo de placa dentobacteriana y cálculo supra e infragingival. Se detectó la presencia de recesiones periodontales en varios dientes (14,23,24,34,35,44,45) y bolsas periodontales de 4 mm localizadas en incisivos superiores e inferiores y molares inferiores, sangramiento al sondeo, hiperemia, papilas alteradas en sector anteroinferior, así como movilidad grado I (según Laura Lau) en incisivos inferiores. Examen radiográfico: se pudo constatar, como datos primarios, pérdida ósea angular localizada leve a nivel de incisivos superiores e inferiores y molares inferiores, aumento del espacio desmodontal, reforzamiento de corticales, disminución de la altura ósea y desorganización del trabeculado y de la densidad ósea.
Diagnósticos:
Educación y motivación para la salud.
Orientación de fisioterapia bucal e instrucciones sobre higiene oral con Técnica de Stillman Modificada e higiene interproximal adaptada a cada espacio interdental.
Controles de Placa Dentobacteriana, Tartrectomía y pulido de superficies.
Valoración del estado general del paciente.
Raspado y alisado radicular en incisivos superiores e inferiores y molares inferiores, con anestesia local en tres sesiones que duraron un tiempo aproximado de 45 minutos cada una.
Control y corrección de hábitos lesivos como el cepillado incorrecto
Tratamiento medicamentoso: Enjuagatorios con Gluconato de Clorhexidina al 0.12% durante 60 segundos, 2 veces al día por 7 días.
MNT- Enjuagatorios con Manzanilla 2 veces al día por 10 días.
Reevaluación: Llevada a cabo a las 8 semanas de la realización del tratamiento donde se observó la eliminación de las bolsas periodontales y del sangramiento al sondeo. Después de inactivada la enfermedad periodontal se inició el tratamiento de ortodoncia para corregir la maloclusión, según el plan de tratamiento para este caso:
Primero se aplicó terapia miofuncional para romper el esquema de deglución atípica, se enseñó al paciente la correcta postura de la lengua y se indicaron ejercicios de manera frecuente. Al ser un paciente adulto y colaborador se obtuvieron resultados alentadores. Después, se colocó aparatología fija en maxilar y mandíbula, usando la técnica de arco recto con ranura 0.022”. No se cementaron bandas para evitar lesiones al periodonto de protección y de sostén, se prefirió el cementado directo de tubos vestibulares simples en los primeros y segundos molares. Además, durante las 8 primeras semanas se ligó el arco inicial de Niti 0.014” con ligaduras metálicas para disminuir la fricción y el acúmulo de PDB, a continuación, se utilizaron elastómeros. Alrededor de las 12 semanas, luego de alinear y nivelar las arcadas, se colocaron arcos de Niti de 0.016 x 0.022 para iniciar el control del torque, continuar la nivelación y lograr la adecuada expansión, se mantuvo durante 8 semanas. A continuación, se usaron arcos de acero de 0.017 x 0.025 con elásticos intermaxilares para el cierre de la mordida en sector anterior, el cual se logró en un promedio de 12 semanas, a razón de 1 mm por mes y no manifestó ninguna sintomatología a nivel articular; se realizó tanta sobrecorrección como fue posible (se logró sobrepase funcional de 2.5 mm). Se mantuvieron como arcos de finalización los de acero 0.017 x 0.025 para cumplir con el objetivo de mantener fuerzas ligeras y continuas en el mínimo terapéutico y así alcanzar una evolución estable y segura. Se emplearon arcos ligeros para asentar la oclusión durante 6 semanas. A continuación, se retiró la aparatología, alrededor de los 15 meses de tratamiento y se cementó férula de contención con alambre trenzado 0.0175 por lingual de 33 a 43 y se instaló removible superior tipo Hawley con rejilla. Al finalizar el tratamiento la guía anterior era funcional y se cumplían los principios de la oclusión mutuamente protegida, elemento esencial para el cuidado de la salud periodontal y de la articulación temporomandibular.
Esta fase es esencial, se realizó durante el tratamiento activo y durante el largo período de contención.
Se valoró la existencia de: placa dentobacteriana, cálculo supra e infragingival, caries y/o recidivas, sangramiento, bolsas periodontales, pérdida ósea, movilidad dentaria, hábitos lesivos y estado general del paciente.
Se realizaron controles de Placa Dentobacteriana, tartrectomía y pulido de superficie, educación y motivación e indicación de enjuagatorios con Gluconato de Clorhexidina al 0.12% cada dos meses durante el tratamiento ortodóncico, procedimientos que fueron necesarios para mantener la salud bucal del paciente.
La mayor parte del tratamiento adjunto puede llevarse a cabo en el contexto de la práctica estomatológica general. Aunque participen en el tratamiento uno o varios especialistas, hay que coordinar cuidadosamente el tratamiento ortodóncico con el periodontal y el restaurador (1).
La estrecha cooperación en equipo permitió resultados favorables en este caso, los beneficios del tratamiento ortodóncico en el paciente con enfermedad periodontal pueden mejorar no sólo los parámetros periodontales, sino también la función y la estética de este. Se elaboró un plan de tratamiento con el cuál se logró la eliminación de las bolsas periodontales, la inflamación y el sangramiento, restableciéndose así la morfología gingival. Otros resultados fueron: la reorganización del trabeculado óseo, aumento de la densidad ósea y formación ósea en zona de apiñamiento dentario, una vez alineadas y niveladas las arcadas dentarias, lo cual facilitó además el control de placa dentobacteriana, factor de riesgo de la enfermedad periodontal, que al inicio afectó al paciente.
También el cierre de la mordida logró un sobrepase funcional, que permitió la desoclusión posterior durante la protrusión mandibular. Así se cumplieron los principios de la oclusión mutuamente protegida, fundamental, cuando el periodonto afectado debe cuidarse de la acción de las fuerzas oclusales que pueden tornarse lesivas. Además de evitar la hipofunción periodontal y los trastornos articulares que puede producir la adaquia.
Se coincide con el criterio de varios autores, que confirman que el daño periodontal previo al tratamiento de ortodoncia no es una contraindicación para este, la terapia ortodóncica aumenta las posibilidades de conservar y restaurar los tejidos de soporte deteriorados. De hecho, es fundamental que la enfermedad esté controlada (3,4,5,6,10,11).
El movimiento dentario ortodóncico puede reforzar la estabilidad del periodonto, en pacientes con periodontitis crónica. Asimismo, las nuevas tecnologías aplicadas a la aparatología fija, pueden reducir de forma efectiva la fricción, la magnitud de la fuerza, el riesgo de reabsorción apical y la retención de placa. De este modo, son beneficiosas para mantener la higiene y mejorar el pronóstico (6,9,11). Las nuevas estrategias de tratamiento, favorecen la unión de la adherencia epitelial, las presiones constantes ejercidas por los aparatos fijos parecen mejorar la inserción, particularmente la intrusión (5). La estimulación quirúrgica, unida al movimiento ortodóncico y la higiene impecable, están indicadas en pacientes con periodontopatías motivados con el tratamiento (8).
En el caso presentado se controló adecuadamente la periodontitis, previo a la colocación del aparato. Se utilizaron brackets con ligadura metálica para reducir la fricción en etapas iniciales y se mantuvo un control riguroso de la higiene bucal. Se realizó raspado y alisado radicular y se estimuló la formación ósea, aplicando fuerzas ligeras y controladas, en la zona de los incisivos apiñados se aprecia el aumento de la altura ósea y el cierre de las corticales, zona donde con anterioridad era escaso y poco denso el hueso interradicular, el aumento se aprecia luego de alinearlos. Esto demuestra que el éxito del tratamiento va íntimamente relacionado a la colaboración del paciente. (Ver figuras #. 3 y 4)
Un estudio realizado en pacientes adultos con periodontitis crónica reveló que muchos estaban motivados por el tratamiento de ortodoncia para alinear sus dientes. Por consiguiente, los estomatólogos deben estar conscientes de estos casos y proveerlos de información apropiada y relevante; que permita la planificación de un tratamiento multidisciplinario (12). En este caso, la motivación del paciente fue excelente y esto permitió el enfoque de un plan de tratamiento ortodóncico que favoreció el control del proceso inflamatorio crónico del periodonto.
El movimiento dentario se lleva a cabo a través de la aplicación de fuerzas ortodóncicas capaces de activar células presentes en el ligamento periodontal, elemento primordial para el movimiento de los dientes. Los elementos tisulares sufren cambios degenerativos (aumento de las fibras, disminución de elementos celulares, aparecen pequeñas zonas hialinizadas) asociados al envejecimiento, por lo que la terapia ortodóncica en el adulto constituye un desafío. Siempre debe iniciarse con fuerzas muy ligeras, que estimulen la actividad celular de forma gradual. Un trabajo realizado en Liuzhou, reveló que el uso de brackets de autoligado en pacientes adultos con periodontitis, fue beneficioso para la salud del periodonto. Esta técnica disminuye la fricción y por tanto los niveles de fuerza a aplicar, el movimiento dental es más favorable y disminuye el riesgo de reabsorción radicular (9). En este paciente se utilizó la técnica de arco recto de baja fricción que propició resultados semejantes.
La retención ortodóncica en el paciente adulto con enfermedad periodontal debe ser larga y controlada para evitar la recidiva. En este paciente se empleó contención fija en sector mandibular anterior, esta permite la fijación a corto y largo plazo y resulta eficaz para estabilizar dientes con movilidad (1). En el maxilar se controló el posible efecto deletéreo del empuje lingual, con el uso de un aparto removible con rejilla.
Los resultados satisfactorios que se aprecian en este caso, son en gran medida, gracias al soporte que brinda la terapia ortodóncica al tratamiento periodontal. La cual favorece la mejora en las variables morfológicas y funcionales de la oclusión y los parámetros clínicos periodontales. Así influye de forma marcada en la expresión de la sonrisa. De esta manera, se demuestra la eficacia clínica como consecuencia de la combinación de ambos tratamientos. Resultados similares reportan otras investigaciones revisadas (3,4,5,6,7,13,14,15).
Esto conlleva a la necesidad de profundizar en los estudios que permitan esclarecer cómo y en qué momento el movimiento dentario ortodóncico, pudiera ser más efectivo en la reparación del periodonto dañado o reducido, siempre que la enfermedad esté controlada. Además de extender las posibilidades que brinda el tratamiento de ortodoncia al paciente adulto con periodontitis y de ese modo disminuir el índice de mortalidad dentaria por periodontopatías.
Una limitación de este tipo de caso presentado es el seguimiento en el tiempo, para valorar la estabilidad de los resultados obtenidos. Muchas veces el paciente abandona la fase de mantenimiento, luego de alcanzar las expectativas que esperaba cumplir, tras concluir el tratamiento.
El tratamiento ortodóncico-periodontal conjunto, resultó beneficioso en el paciente adulto afectado por periodontitis crónica y anomalías de la oclusión. El movimiento dentario ortodóncico posibilitó una considerable mejora en la salud periodontal. Además, se devolvió la estética y la función al paciente.