Caso clínico

Tratamiento ortopédico de una maloclusión clase III
Caso clínico

José Isaac Maldonado Noriega1; Beatriz Gurrola Martínez2; Adán Casasa Araujo3

Resumen

Paciente de 8 años y 1 mes aparentemente sano, cuyo motivo de consulta referido por la madre es “un diente extra y tiene mal la mordida de la encía de abajo”. En el análisis cínico y radiográfico es normocéfalo, braquifacial con el tercio facial inferior disminuido y tercio medio facial deprimido con falta de proyección de la región cigomática y geniana. Clasificado como clase III esquelética, hipodivergente, clase III molar bilateral, clase III canina bilateral con presencia de mesiodent. El tratamiento realizado la extracción del mesiodent y la fase ortopédica mediante expansión y protracción maxilar. La aparatología empleada fue expansor Hass con pistas y ganchos para protracción modificado con tornillo sagital y botones en zona de molares para elásticos clase III, mascará facial de tipo Pettit.

Palabras clave: protracción maxilar, regulador de función Fränkel III


Case report

Abstract

8 years and 1 month apparently healthy patient, whose reason for consultation referred to by the mother is "an extra tooth and has bad bite of the gums below". In the cynical and radiographic analysis is normocefalo, braquifacial with decreased lower facelift and depressed midface with lack of projection of the zygomatic and genial region. Classified as class III skeletal, hipodivergente, class III molar bilateral, class III canine bilateral with presence of mesiodent. The extraction of the mesiodent treatment and the Orthopedic phase through expansion and maxillary protraction. Used apparatus was Expander Hass tracks with hooks for protraction sagittal screw-modified and buttons in area of molars for elastic class III, champing facial type Pettit.

Key words: maxillary protraction, Frankel III function regulator.


  1. Residente de segundo año de la maestría en Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial en el Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia CESO, México D.F.
  2. Profesor de metodología de la investigación en el CESO y profesor de tiempo completo titular “C” en la carrera de Cirujano Dentista de la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza. UNAM
  3. Director del CESO.

Introducción

Las maloclusiones de clase III están asociadas con la deficiencia maxilar, el prognatismo mandibular o la combinación de ambas (1). Puede recibir diversos tratamientos según la edad del paciente o la severidad de la misma. En pacientes en crecimiento se indican los aparatos ortopédicos y funcionales como el Fränkel III, mentonera, arco extraoral de tracción inversa (2) y la protracción maxilar, para pacientes con deficiencia del maxilar (3). Potpeschnigg concibe y desarrolla la idea de la tracción anterior en 1875. Hass demostró que la expansión rápida palatina además de preparar el complejo circunmaxilar adelanta el punto A. Delaire utiliza un aparato que consiste en un anclaje extraoral sobre el hueso frontal y área mentoniana llamada mascara facial ortopédica, logrando la corrección de la hipoplasia maxilar y prognatismo mandibular (4). Según Sang el tratamiento ortopédico en etapa prepuberal y puberal puede acortar el tiempo de tratamiento (3). Diversos estudios han reportado que los principales cambios suscitados por la protracción maxilar son a nivel ortopédico expresados en el desplazamiento del maxilar y la rotación mandibular en sentido horario(5). Por otro lado Ji-Won Lee señala que la función respiratoria mejora por el aumento de la vía aérea superior durante la protracción (1).

Caso clínico

Paciente masculino de 8años de edad asistió al Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia CESO, el motivo de consulta referido por la madre fue “ un diente extra / tiene mal la mordida de la encía de abajo”. Al análisis facial se observa en la fotografía extraoral de inicio en la de frente que es aparentemente simétrico figura 1 con falta de proyección de la región cigomática y geniana; en su perfil tercio inferior disminuido.

Estudios iniciales

Fotografías intraorales de inicio en la de frente se ve figura 3 una sobre mordida negativa del 95% y overjet negativo de -3mm, en las laterales las relaciones molares y caninas C lll figuras 2, 3, y 4.

Fig. 2 Frente
Fig. 2 Frente
Fig. 3 Lateral derecho
Fig. 3 Lateral derecho
Fig. 4 Izquierdo
Fig. 4 Izquierdo

En las fotografías oclusales figura 5 vemos las formas de arco ovales, además en la arcada superior la presencia de mesiodent.

Fig.5  Oclusal superior
Fig.5 Oclusal superior

Estudios radiográficos

En la radiografía lateral de cráneo de inicio figura 6 la hipodivergencia del paciente y las relaciones esqueléticas de clase III.

Fig. 6  Radiografía lateral de cráneo inicial
Fig. 6 Radiografía lateral de cráneo inicial

En la ortopantomografía figura 7 se observa la dentición mixta con 24 están erupcionados, 18 dientes en formación, y un supernumerario.

Figura 7 Ortopantomografía inicial
Figura 7 Ortopantomografía inicial

Tratamiento ortopédico

Consistió en la expansión de la arcada maxilar y mediante expansor tipo Hass con pistas y tornillo sagital para proclinación de incisivo superior izquierdo figura 8 en combinación con botones de resina en órganos dentales 73 y 83 con cadena y elásticos vector clase III figura 9 y 10.

Fig. 8 Expansor tipo Hass modificado
Fig. 8 Expansor tipo Hass modificado
Fig. 9
Fig. 9
Fig. 10
Fig. 10

Una vez logrado el descruce de la mordida se redujo la altura de las pistas para así continuar con la protracción maxilar durante un mínimo de 16hrs al día figuras 11 y 12.

Fig. 11 y 12
Fig. 11 y 12

Estudios finales

Después de un año dos meses de tratamiento se lograron cambios esqueléticos, funcionales y estéticos. Al análisis facial de frente y perfil figura 13 se observa la simetría del paciente el perfil facial con una adecuada la proyección de la región malar y geniana, así como una correcta proyección del ángulo naso y mentolabial reflejado en la mejoría de los tejidos blandos aumento del tercio inferior.

Fig. 13
Fig. 13

En el análisis intrabucal tenemos que se alcanza un adecuado overbite y overjet de 4 mm, mediante el descruce de la mordida y la protracción maxilar, así como la mejoría de las relaciones molares y caninas figuras 14, 15 y 16.

Fig. 14 Frente
Fig. 14 Frente
Fig. 15 Lateral derecha
Fig. 15 Lateral derecha
Fig. 16 Lateral izquierda
Fig. 16 Lateral izquierda

En las fotografía oclusales observamos mejoría en las formas de arco figura 17.

Fig. 17 Superior e  inferior
Fig. 17 Superior e inferior

Estudios radiográficos finales

En la lateral de cráneo figura 18 vemos la hipodivergencia del paciente, la apertura de la vía aérea superior y las relaciones esqueléticas de clase I obtenidas por la terapia ortopédica. En la ortopantomografía figura 19 están 24 dientes presentes, 16 dientes en formación y 4 gérmenes de los 3ros molares.

Fig. 18  Radiografía lateral de cráneo final
Fig. 18 Radiografía lateral de cráneo final
Fig. 19 Ortopantomografía final
Fig. 19 Ortopantomografía final

Resultados

La duración total de tratamiento fue de 1año 2 meses, con cambios importantes respecto a las relaciones esqueléticas. Posterior al retiro de la aparatología se ve la integridad del tejido periodontal el adecuado estado de salud debido la correcta higiene del paciente figura 20.

Fig. 20 Intrabucal de frente lateral derecha e izquierda
Fig. 20 Intrabucal de frente lateral derecha e izquierda

La retención se llevó a cabo a través del uso del regulador de función Fränkel III, para estimulación muscular y favorecer el crecimiento del paciente figuras 21 y 22 intrabucal de overjet.

Fig. 21 vista oclusal superior e inferior
Fig. 21 vista oclusal superior e inferior
Fig. 22 Intrabucal de frente
Fig. 22 Intrabucal de frente

Comparación registro cefalométricas (Tabla 1). Sobreimposición figura 23 sobre base craneal se ve la redirección del crecimiento maxilar acompañado del desplazamiento de las estructuras del complejo maxilofacial a causa del crecimiento que el paciente presento, así mismo la rotación mandibular y los cambios suscitados en los tejidos blandos del paciente tabla 2.

Tabla 1 Comparación de las mediciones cefalométricas
Tabla 1  Comparación de las mediciones cefalométricas
Tabla 2 Vías aéreas
Tabla 2 Vías aéreas
Fig. 23 Sobreimposición sobre base craneal
Fig. 23 Sobreimposición sobre base craneal

Discusión

Holberg señala, que la protracción maxilar cuando se emplea la máscara facial, es un método efectivo y comprobado para corrección las relaciones esqueléticas de clase III. 1, 2, 3 Coincidimos con Ji-Won Lee, en el tratamiento de estos pacientes al constatar el aumento de la vía aérea superior posterior a la terapia efectuada ya que el tratamiento realizado en el CESO fue eficiente en la corrección de las maloclusiones de clase III la expansión maxilar en combinación con la máscara facial, ya que la expansión prepara el sistema sutural circunmaxilar con lo que se redireccióna el crecimiento del maxilar, observado por el aumento de SNA, ANB, Witts, el overjet y de la vía aérea superior.

Conclusión

Las mejorías en los cambios esqueléticas se logró por: el desplazamiento maxilar, la inhibición del crecimiento y rotación mandibular y por el favorable crecimiento del paciente estimulado por la protracción maxilar. La retención con Fränkel III es un método efectivo por su efecto de estimulación del crecimiento ya que activa el mecanismo buccinador y el complejo orbicular de los labios.

Referencias Bibliográficas

  1. Ji-Won Lee, Ki-Ho Parkb, Correlation between skeletal changes by maxillary protraction and upper airway dimensions, Angle Orthodontist, 2011 Vol 81, No 3. pp. 426-432.
  2. Christof Holberg, Luai Mahaini, Analysis of Sutural Strain in Maxillary Protraction Therapy, Angle Orthodontist, 2007Vol 77, No 4, pp. 586-594.
  3. Sang J. Sung, Hyoung S. Baik, Assessment of skeletal and dental changes by maxillary protraction, American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics,1998 Volume 114, No 5: 492-502
  4. Villavicencio J,Fernández, Ortopedia dento facial Una visión multidisciplinaria, Tomo 1, Editorial Actualidades Médico Odontológicas, Venezuela,1996 pp: 335-567
  5. Nartallo PE. Turley P, Cephalometric effects of combined palatal expansion and facemask therapy on Class III malocclusion, The Angle Orthodontist 1998 Vol. 68, No.3 Pp: 214:217.
  6. Graber Thomas M, Thomas Rakosi, Ortopedia dentofacial con los aparatos funcionales, 2ed, Harcourt Brace, España, 1998, 227-271.
  7. Toffol L De, Baccetti Tiziano, Orthopedic Treatment Outcomes in Class III Malocclusion, Angle Orthodontist, 2008. Vol 78, No 3
  8. Godt A, Zeyher C, Early Treatment to Correct Class III Relations with or without Face Masks, Angle Orthodontist, 2008. Vol 78, No 1
  9. Hüsamettin Oktay, Esengül Ulukaya, Maxillary Protraction Appliance Effect on the Size of the Upper Airway Passage, Angle Orthodontist, Vol 78, No 2, 2008. PP: 209-14. doi: 10.2319 / 122806-535.1
  10. Eline E. B. De Clerck, Gwen R. J. Swennen, Success rate of miniplate anchorage for bone anchored maxillary protraction, Angle Orthodontist, Vol 81, No 6, 2011. Pp: 81: 1010-3. doi: 10.2319 / 012311-47.1.