Revisión Bibliográfica

Corrección de mordida abierta mediante intrusión de molares con mini-implantes: Revisión Bibliográfica

Diana Priscila Miranda Benavides1; Karen Lisseth Valencia Álava1; Juán Héctor de Jesús Vladimir Ramírez Montes2; Jelsyka Josseline Quirós Castillo3

Resumen

En las mordidas abiertas anteriores se tienen alteradas las relaciones oclusales y existen discrepancias desde las bases óseas que ocasionan una parafunción muscular desencadenando un desequilibrio en todo el sistema estomatognático. Al intervenir de manera temprana esta alteración, se logra además de recuperar las funciones normales, proporcionar cambios faciales que mejoran la estética del paciente. Objetivo: El objetivo de este estudio es identificar la(s) estructura(s) involucrada(s) en la aparición de la mordida abierta. Cuyo tratamiento fue conseguir una adecuada Sobremordida anterior disminuyendo la altura maxilar dentoalveolar posterior. Material y Métodos: Por la vía electrónica se utilizaron los localizadores Pubmed, Scielo, Ciencia. Science.gov y Google y Google, mediante descriptores como mordida abierta, maloclusión, hábitos, micro implantes. Fueron revisados 35 de ellos y se realizó una selección de 22, teniendo en cuenta la importancia de su alto valor científico y actualización. Resultados: Este articulo describió cómo lograr el cierre de mordida anterior por medio de mini implantes en los maxilares. Conclusión: La mordida abierta anterior puede ser corregida con un adecuado control de la intrusión de los molares evitando la inclinación bucal de estos. El anclaje con micro tornillos tiene las ventajas de ser un procedimiento más simple, menos invasivo y que requiere una cooperación mínima del paciente.

Palabras clave: Mordida abierta, mini-implante, anclaje máximo, intrusión de molares. Hábitos.

Bibliographic review

Abstract

Introduction: In the previous open bites the occlusal relations have been altered and there are discrepancies from the bone bases that cause a muscular parafunction triggering an imbalance in the entire stomatognathic system. By intervening early this alteration, it is also possible to recover normal functions, provide facial changes that improve the aesthetics of the patient. Objective: The objective of this study is to identify the structure (s) involved in the appearance of the open bite. Whose treatment was to achieve an adequate anterior overbite, reducing the posterior dentoalveolar maxillary height. Material and Methods: The locators Pubmed, Scielo, Ciencia were used electronically. Science.gov and Google and Google, using descriptors such as open bite, malocclusion, habits, micro implants. 35 of them were reviewed and a selection of 22 was made, taking into account the importance of their high scientific value and updating. Results: This article described how to achieve anterior bite closure by means of mini implants in the jaws. Conclusions: The anterior open bite can be corrected with adequate control of the intrusion of the molars, avoiding the buccal inclination of the molars. Anchoring with micro screws has the advantages of being a simpler, less invasive procedure that requires minimal patient cooperation.

Key words: Mini-implants, mini screws, open bite, molar intrusion, skeletal anchorage. Habits.

  1. Residente del Instituto Mexicano de Ortodoncia
  2. Coordinador Académico y Docente del Instituto Mexicano de Ortodoncia;
  3. Docente del Instituto Mexicano de Ortodoncia.

    4. www.imo.edu.mx - León, Guanajuato - México

INTRODUCCIÓN

La mordida abierta anterior se define como una maloclusión caracterizada por la desviación en la relación vertical del maxilar y mandíbula del sector anterior, identificada por una falta de contacto entre segmentos opuestos. Esta definición, basada en la descrita por Carabelli desde la mitad del pasado siglo, aunque bastante aceptada no es única, varía según los distintos autores. Ya desde aquella época, Defoulon hizo notar que hay influencias musculares externas e internas en su desarrollo.1,2

Cerrar el eje facial o por lo menos no modificarlo con nuestra aparatología en un paciente adulto Dolicofacial era hasta hace una década una misión casi imposible, en la que la alternativa más representativa eran las extracciones dentarias. La aparición del anclaje óseo que proporcionan los mini tornillos y su facilidad de colocación, que puede ser realizada en la mayoría de los casos por el propio ortodoncista, han propiciado que la mayoría de las técnicas tradicionales para realizar dicho control (arcos Multiloops, bloques de mordida, elementos auxiliares, extracciones, etc.) queden relegadas a un segundo plano. Únicamente se exige buen grosor e integridad de la cortical ósea para dar estabilidad primaria al mini tornillo.3

En los casos de mordida abierta esqueletal la forma de crecimiento está determinada genéticamente y se asocia a menudo con una marcada escotadura antegoniaca. Este tipo de casos no ofrece un pronóstico favorable para el tratamiento ortodóncico. La inclinación de la base maxilar debe considerarse en los problemas de mordida abierta y puede depender de factores funcionales y de hábitos. 4,5

Dependiendo de la inclinación de la base del maxilar, o plano palatino, se pueden observar las siguientes variaciones:

  1. Es frecuente un patrón de crecimiento vertical con inclinación superior del extremo anterior de la base del maxilar. Esto puede producir una anomalía en determinados pacientes en los que una serie de secuelas desfavorables se combinan para formar una mordida abierta esquelética grave.
  2. También se puede ver un patrón de crecimiento vertical con inclinación inferior del extremo anterior de la base del maxilar.
  3. Otra variante incluye un patrón de crecimiento horizontal con una mordida abierta producida por una inclinación anterosuperior de la base del maxilar.6

Objetivo

Con el propósito de elevar más los conocimientos de esta mal oclusión, que crea condiciones psicológicas desfavorables para el desarrollo personal del individuo, se realizó la presente revisión bibliográfica que tiene como objetivo abordar el tema desde la perspectiva de estudios actuales sobre la mordida abierta anterior con el uso de mini implantes.

MARCO TEÓRICO

Antecedentes

La mordida abierta es una maloclusión del plano vertical, debido a la falta de contacto anterior puede ser el problema dental o esqueletal.7 Se atribuye a una etiología de tipo multifactorial como pueden ser genéticos, anatómicos y el ambiente como el desarrollo de hábitos perniciosos bucales.8,9 La prevalencia de la mordida abierta anterior se considera que corresponde al 3.5% de las maloclusiones (ocho a 17 años de edad).10 En la población mexicana a edades tempranas la mordida abierta se relaciona en 96.6% a hábitos.11 El paciente de mordida abierta se caracteriza por su facie adenoidea o síndrome de cara larga. Con una incompetencia labial por la proclinación de los incisivos y falta de sobremordida anterior, en relación a los hábitos provocan una inflamación gingival.12 La posición retruída de la mandíbula disminuye la distancia mentocervical y acorta la proyección del mentón.8 Esta posición mandibular también puede disminuir las vías aéreas a nivel faríngeo.

Para diferenciar si es una mordida abierta dental o esqueletal se diagnostica mediante los análisis Cefalométricos. El problema dental se caracteriza por los incisivos que se encuentran en una infra oclusión, mientras que los premolares y molares se encuentran más alejados de los planos palatinos o mandibulares.

Las desarmonías oclusales representan un intento de la naturaleza por establecer un equilibrio entre todos los componentes morfogenéticos, funcionales y ambientales concomitantes a los que se ve sometido el ser humano. Algunos investigadores plantean que más de 70% de los niños y jóvenes mayores de 6 años la padecen, lo cual explica el tercer lugar que ocupa entre los problemas sanitarios.13

Dentro de dichas desarmonías se encuentra la maloclusión de mordida abierta anterior, que ha sido de gran interés para los ortodoncistas, ya que su diagnóstico y tratamiento es uno de los temas más controvertidos en la ortodoncia, constituye una de las anomalías más difíciles de tratar, y a pesar de que la etiología acompaña a la lesión, es la etiopatogenia la que mejor nos da las pautas para encarar la terapéutica.14,15

La mordida abierta es difícil de tratar y presenta un pronóstico de bueno a pésimo dependiendo de su etiología y severidad, además de que la recidiva puede alcanzar 25% de los casos tratados.16

Algunos autores expresan las dudas que plantean las mordidas abiertas y urgía a determinar si los ortodoncistas son o no capaces de tratarlas con cierta garantía de éxito y que la corrección sea estable.17,18

Esta maloclusión causa malestar al paciente dada su inefectividad funcional, masticatoria, fonética y estética; es una deformidad Dentomaxilar difícil de tratar, las recidivas son frecuentes y se requiere un enfoque integral que engloba aspectos funcionales y estéticos.16,19,23

En la actualidad, se habla de mordida abierta dental y mordida abierta esquelética. Si el desequilibrio óseo es la causa de la falta de contacto dentario, la mordida abierta es esquelética; si son los dientes o un factor ambiental los responsables y no afecta a las bases óseas, la mordida abierta es dental.17

Las mordidas abiertas dentales no tienen anormalidades esqueléticas significativas, ellas se relacionan con los hábitos y la edad es una consideración importante. Son autocorregidas o responden inmediatamente al tratamiento miofuncional y la mecanoterapia.20

La prevalencia de la misma en la dentición mixta es de 75% causado por varios factores como: Erupción parcial de los incisivos, tamaño anormal del tejido linfoide, provocando una posición inadecuada de la lengua, persistencia de deglución infantil y la presencia de hábitos orales.21

Las discrepancias en las prevalencias reportadas responden a diferencias en los grupos de edades, diferencias étnicas, de sexo y socioeconómicas, y de los criterios utilizados para el diagnóstico.22

Esta disminución de la misma conforme avanza la edad ocurre por el desarrollo de una oclusión normal, maduración neural del niño favorecido por el cese de los hábitos orales, disminución del tamaño de las adenoides y el establecimiento de la deglución normal adulta.23 Un estudio realizado en Bogotá en 4.724 niños con edades de 5 a 17 años, detectó mordida abierta anterior en 9% de los casos y con mayor frecuencia en las denticiones decidua y mixta temprana.23

PROTOCOLO QUIRÚRGICO DE MICROIMPLANTES

La elección del micro tornillo es una parte importante del plan de tratamiento. Se hace después de la selección del paciente y antes de la selección del lugar de inserción. En la mandíbula, la cortical vestibular es gruesa por lo que la elección de un micro tornillo corto dará una estabilidad primaria necesaria. Asimismo, por lingual, la cortical es fina por lo que se ha de elegir un micro tornillo largo. En cambio, en el maxilar, la cortical ósea es igual tanto en palatino como vestibular, utilizaremos un micro tornillo largo. Esta elección de micro tornillo se atendrá al grosor de la fibromucosa y de la zona de inserción (Figura 1).24,25

Figura. 1 Intrusión del Molar Superior
Figura. 1 Intrusión del Molar Superior

El ángulo de inserción es un factor a tener en cuenta. Puede insertarse de forma perpendicular o con una variación entre 10-20° en la mandíbula y entre 30 y 40° en el maxilar para evitar las raíces dentales. En casos de cortical delgada o con poca retención mecánica, puede colocarse el micro tornillo de manera bicortical que atraviese ambas corticales. La inserción perpendicular altera la estabilidad del micro tornillo a largo plazo; hablaremos de este apartado más adelante (Figura 2).24,25

Figura. 2 Intrusión Molar (cadena elastomérica sujeta a mini-implantes)
Figura. 2 Intrusión Molar (cadena elastomérica sujeta a mini-implantes)

La técnica de los microtornillos para anclaje en ortodoncia, es una técnica muy sencilla y de gran efectividad terapéutica 26. No obstante, aunque se trate de una técnica quirúrgica mínima, el paciente siempre será algo reacio. Para contrarrestar las posibles dudas que plantee este tratamiento surge la mayor ventaja, resaltada por la mayoría de los autores: La ausencia de colaboración del paciente 28,29,31,32. Son resistentes a las fuerzas ortodóncicas. Incluso las fuerzas de 50-250 g pueden ser aplicadas nada más colocar el implante.26,27,30,33 Para realizar fuerzas mayores, hay autores que recomiendan esperar un tiempo para la estabilización del micro implante. Esta estabilidad depende en grandes rasgos de: El factor mini tornillo y del factor hospedador 34.

Lo que debemos tener en cuenta son las estructuras anatómicas y regiones antes de realizar este tratamiento quirúrgico. Por lo que expondremos con detalle estas estructuras de interés. Las consideraciones principales se dirigen a obtener los siguientes movimientos: Intrusión posterior, retrusión de incisivos, retrusión de la arcada mandibular y la intrusión de incisivos, (Figura 3) enderezar molares, anclar molares, protruir incisivos, desimpactación de molares y cerrar espacios 26,29,30,35,36.

Figura 3. Intrusión del segmento Posterior
Figura 3. Intrusión del segmento Posterior

MATERIALES Y METODOS

Por la vía electrónica se utilizaron los localizadores Pubmed, Scielo, Science y Google, mediante descriptores como mordida abierta, maloclusión, hábitos, micro implantes. Fueron revisados 35 artículos de se realizó una selección de 22, teniendo en cuenta la importancia de su alto valor científico y actualización.

DISCUSIÓN

En México, Ramírez y colaboradores reportaron una prevalencia de 38% en niños de 3 a 6 años.37 Wurgaft y colaboradores, en 67 pacientes con edades que fluctuaban entre 5 y 19 años, detectaron 16,3% de mordida abierta en la zona anterior, y los grupos donde más se observaba fue de 5 a 8 años.14

Esto se relaciona con el estudio realizado en México por Ramírez y colaboradores que la misma se observa con mayor prevalencia en los grupos de menor edad.

Un estudio en población norteamericana señaló desvío de la mordida ideal en 20% de los casos, con solo 2% de severidad, con necesidad de tratamiento ortodóncico y se observó que donde menos prevalecía era en la etapa de la adolescencia y la adultez.16

Graber y Swain plantean que esta Maloclusión es más frecuente en la raza negra.38 Esto se relaciona con lo planteado por el estudio que se realizó en Bogotá23 y por los resultados obtenidos en México por Ramírez y colaboradores.37 Proffit registró una prevalencia de 3,5% en sujetos de los 8-17 años de edad16 donde se presentan con mayor frecuencia en el grupo de menor edad.18

En Pakistán un estudio reciente en población con dentición permanente reporta una prevalencia de 4%.19

En Cuba, Santiso Cepero reportó en una muestra de 1970 niños de 5 años una prevalencia de esta maloclusión de 15,75%.20 Riesgo Cosme y colaboradores39 reportan una prevalencia de 35 % en estudiantes de 1er grado, muy cercano a lo informado por Podadera Valdés en grupos de edades similares.21

Un estudio similar realizado en otros grupos de edad, de 7 a 9 y de 12 a 14 años permitió comprobar una remisión espontánea de 80 % de las mordidas abiertas existentes en el grupo de menor edad. Un análisis intersexo reveló diferencias estadísticamente significativas a favor del sexo femenino para una P >0.05 con una Z=2.28 en el grupo de 3 a 4 años al aplicar un test de comparación de proporciones.21

Un estudio realizado por Kantorowitz40 en un grupo de niños de 6 años dio como resultado que 4,2% de la muestra presentó mordida abierta anterior. Todos los estudios anteriormente citados confirman que existe una tendencia a la reducción de esta maloclusión según avanza la edad, favorecido en gran medida por una disminución en la práctica de los hábitos nocivos.21

CONCLUSIONES

  • Los micro tornillos pueden proporcionar un anclaje esquelético estable para lograr la intrusión molar.
  • Distintos indicadores de mordida abierta han sido descritos, sin embargo, para lograr un tratamiento adecuado y estable, es importante identificar la etiología de dicha maloclusión.
  • La mecánica de intrusión de molares superiores está descrita como más estable que una extrusión de los dientes anteriores para el cierre de una mordida abierta.
  • El diagnóstico individualizado y planificación del tratamiento son esenciales para abordar adecuadamente las necesidades de cada paciente y metas.
  • El tratamiento de ortodoncia con anclaje esquelético no puede reemplazar la cirugía ortognática; sin embargo, considerando el costos y riesgos de la cirugía, puede usarse como una alternativa para casos seleccionados y si un paciente rechaza la cirugía.
  • El uso de microimplantes en la actualidad es uno de los excelentes sistemas de anclaje en el tratamiento de ortodoncia.
  • Al tratar a un paciente no debemos limitarnos a combinar diferentes terapéuticas.
  • Probablemente una simple compensación dental no bastaría para dejar al paciente en condiciones óptimas. Al sumar la modificación ortopédica, uso de anclaje absoluto y el cambio en inclinaciones incisivas, darán como resultado condiciones dentales, faciales y esqueléticas muy satisfactorias.

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