Paciente de 14 años de edad que acude a consulta con motivo de ¨valoración¨ referida del área de cirugía maxilofacial de un hospital de la Ciudad de México, al examen clínico y radiográfico es clase III esquelética, crecimiento normodivergente, clase III molar bilateral, clase II canina izquierda, clase III canina der, con mordida cruzada posterior, apiñamiento moderado inferior, línea inferior desviada, laterognasia izquierda, anterorotación moderada maxilar y canteamiento maxilar hacia la derecha Objetivo: Corrección del perfil facial, la mordida en tijera unilateral, el apiñamiento maxilar y mandibular. Obtener clase I canina, overjet y overbite adecuados, corrección de hábito de interposición lingual, lograr correcta intercuspidación, lograr guía de desoclusión canina y lograr guía incisiva. Tratamiento: se desarrolló en tres fases, prequirúrgica a través de la alineación, nivelación, descompensación dental y tripoidismo (estabilidad oclusal); la fase quirúrgica a través de osteotomía Le Fort I y osteotomía sagital de rama bilateral y la fase postquirúrgica con detallado e instalación de la retención. Tiempo del tratamiento: cuatro años seis meses.
Palabras clave: Clase III esquelética, laterognasia, osteotomía Le Fort I, osteotomía sagital de rama.
14 year old patient who came to the clinic for ¨assessment¨ referred from the area of maxillofacial surgery of a hospital in Mexico City, to the clinical and radiographic examination the patient presented skeletal class III, normodivergent growth, bilateral molar class III, left canine class II, right canine class III, posterior crossbite, moderate lower crowding, deviated lower line, left laterognathia, moderate maxillary ante-rotation and maxillary edging to the right. Objective: Correction of the facial profile, the unilateral scissor bite, correct maxillary and mandibular crowding, obtain canine class I adequate Overjet and Overbite, correct lingual interposition habit, achieve correct intercuspation, achieve canine disocclusion guidance and incisive guidance. The treatment was developed in three phases, presurgical through alignment, leveling, dental decompensation and tripoidism (occlusal stability); the surgical phase through Le Fort I osteotomy and bilateral sagittal ramus osteotomy; and the postsurgical phase with detailing and installation of the retention. Treatment time: four years six months.
Key words: Skeletal class III, laterognathia, Le fort I osteotomy, sagittal ramus osteotomy.
La mal oclusión clase III consiste en una posición más adelantada de la mandíbula con respecto al maxilar, la cual se puede deber a un crecimiento exacerbado de la mandíbula en sentido sagital, hipoplasia del maxilar o puede ser la combinación de los dos (1,2). La etiología de esta alteración esquelética es de tipo multifactorial, en la cual pueden influir factores hereditarios, ambientales, hábitos o estar ligado a otras enfermedades (3). La maloclusión clase III esquelética se caracterizan por presentar proinclinación de los incisivos superiores y una retroinclinación de los incisivos inferiores, como un signo de compensación natural del sistema (4). Al ser este un desorden que provoca alteración en el maxilar y la mandíbula hace que la estética facial y la función del sistema estomatognático se vean afectados (5).Existen varias maneras de abordar este problema lo cual fundamentalmente dependen de la discrepancia de las bases apicales; por ejemplo, cuando la discrepancia es leve, la maloclusión puede ser tratada únicamente de manera ortodóntica a través de un camuflaje, mientras que cuando la discrepancia es moderada, grave o esta acompañado de otras alteraciones esqueléticas como la laterognasia, es importante considerar un tratamiento ortodóncico acompañado de una intervención quirúrgica, es importante recalcar que la mayoría de los pacientes de maloclusión clase III deben someterse a cirugías ortognáticas para brindar al paciente una mejor estabilidad, estética y función. (6,7). Durante la cirugía ortognática la intervención puede ser únicamente a nivel del maxilar o la mandíbula o incluir a las dos bases óseas conjuntamente, el procedimiento quirúrgico ortodóntico afecta de manera positiva a los tejidos blandos, así como también la permeabilidad de las vías aéreas por lo que podemos considerar que este es una intervención que mejora la calidad de vida del paciente. (8,9,10).
Se presenta una paciente de 14 años en sus estudios intraorales de inicio es clase III molar bilateral, clase III canina derecha (Figura 1), clase II canina izquierda (Figura 2), mordida cruzada posterior izquierda (Figura 2), apiñamiento leve superior (Figura 3).
Tenemos apiñamiento moderado inferior (Figura 4), línea media inferior desviada, laterognasia izquierda, antero rotación moderada maxilar y canteamiento maxilar hacia la derecha (Figura 5).
En la radiografía lateral de cráneo se diagnosticó clase III esquelética, con crecimiento normodivergente, hiperplasia sagital mandibular y retroinclinación del incisivo mandibular (Figura 6).
Al paciente en la toma de los estudios radiográficos iniciales en la panorámica se realizó el análisis de Levandosky. Se determinó la desviación de las líneas media superior e inferior, el cóndilo del lado izquierdo más inferior en relación con el cóndilo derecho, altura de la rama izquierda ligeramente más corta que del lado derecho, cuerpo mandibular derecho 3 mm más largo, el ancho de la rama derecha es 2mm más ancha que la izquierda (Figura 7).se observa 32 piezas dentales, con los terceros molares en formación.
Consto de 3 fases: 1.-Prequirurgica la alineación, nivelación y colocación de vástagos prequirúrgicos. La alineación se realizó por medio de arcos NiTi 0.012, 0.014, 0.016, 0.018 y 0.020 superior e inferior. En la nivelación se utilizó los arcos de NiTi 0.016, 0.018, 0.020 y NiTi 0.017 x 0.025, posteriormente se necesitaba generar descompensación dental y lograr estabilidad oclusal por ello se hizo desgaste selectivo y toma de impresiones para modelos prequirúrgicos, finalmente y previo al acto quirúrgico se colocó en superior e inferior, vástagos prequirúrgicos crimpados y soldados sobre arcos de acero 0.019 x 0.025 2.-La quirúrgica con los objetivos de: la corrección de la asimetría facial, del overjet y overbite, de las líneas medias dentales, se llevó a cabo una osteotomía Le Fort I para realizar 3mm de avance maxilar y una osteotomía sagital de rama bilateral, con el fin de generar una rotación antihoraria de la mandíbula. 3.- la fase postquirúrgica correspondió a varios objetivos entre los cuales, estuvo conseguir la clase I canina bilateral, a través del uso de un sliding hook superior de lado derecho en un arco de acero 0.018 y el uso de elásticos vector clase II derecho y clase III izquierdo. La clase I molar bilateral se logró a través de elásticos intermaxilares bilaterales, la corrección del overjet y overbite se obtuvo con stripping anteroinferior, cadenas intramaxilares, botones en la cara palatina de órgano dental 26 y 27 para los elásticos cruzados y elásticos en caja anterior, se realizó la corrección de la línea media dental inferior a través de elásticos intermaxilares asimétricos. Finalmente, la intercuspidación, paralelismo radicular y oclusión funcional se consiguió con arcos de acero rectangular 0.017x0.025, 0.019x0.025 Dobleces de primer, segundo orden y tercer orden, elásticos en caja y espagueti.
El tiempo de tratamiento fue de cuatro años seis meses, se corrigió el apiñamiento maxilar (Figura 8) y mandibular (Figura 9), se consiguió guía de desoclusión canina derecha (Figura 10) e izquierda (Figura 11), guía incisiva.
Con el procedimiento ortodóntico quirúrgico se corrigió la laterognasia izquierda que presentaba la paciente y se logró el tripoidismo (Figura 12).
La estabilidad oclusal con la coincidencia de las líneas medias dentales (Figura 13), se llevó a clase I molar y canina bilateral, máxima Intercuspidación, paralelismo radicular y oclusión funcional.
A nivel esquelético se corrigieron las relaciones esqueléticas hasta llevar a la clase I y en lo facial se mejoró el perfil facial, lo cual se ve a través de la sobreimposición inicio- negro, final- rojo figura 14, comparación estudio extraoral de sonrisa inicio final figura 15.
Las maloclusiones dentales representan un problema de salud en el 75% de los adolescentes mexicanos, de los cuales la maloclusión clase III corresponde al 10% de este total (11,12). Autores como Proffi , Gregoret y Kimura mencionan en que existen tres diferentes opciones de tratamiento para este tipo de maloclusión de orden esquelético, el primero consiste en una opción Interceptiva a través de la modificación del crecimiento (ortopedia), el segundo se trata de procedimientos netamente de ortodoncia y el tercero consiste en la combinación de un tratamiento ortodóntico con cirugía ortognática, procedimiento quirúrgico que puede corresponder a una retrusión mandibular, adelantamiento maxilar o la combinación de los dos (13,14,15). Según Johnston la cirugía bimaxilar es un procedimiento que se utiliza en un 75% de los pacientes que tienen una discrepancia esquelética y dental severa, además recomienda mantener una excelente comunicación entre el cirujano y el ortodoncista (16).En el CESO se realizaron los movimientos dentales en la fase pre quirúrgica con el fin de lograr alineación, nivelación y de posicionar a las piezas dentales correctamente en el proceso alveolar, con las inclinaciones dentales en norma o cercanas a ella con respecto a sus respectivas bases óseas. En este momento fue importante lograr una estabilidad oclusal para que durante la ejecución de la cirugía se logre una fijación intermaxilar más efectiva. El procedimiento quirúrgico comprendió en una osteotomía Le Fort I con la que se obtuvo 3 mm de avance maxilar y una osteotomía sagital de rama bilateral. Después del tratamiento quirúrgico a los tres meses se continuó con la ortodoncia fase postquirúrgica logrando la máxima Intercuspidación, el paralelismo radicular y oclusión funcional.
Es importante realizar un análisis y diagnóstico minucioso para establecer un tratamiento adecuado con el fin de mejorar el pronóstico y garantizar estabilidad a largo plazo, sobre todo en los pacientes clase III ya que son los que generan una mayor atención al momento de establecer el plan de tratamiento. La corrección de estas anomalías a través de un protocolo ortodóntico quirúrgico permitirá estabilidad oclusal, salud periodontal cambios en el perfil, así como mejoría en la calidad de vida del paciente.