El sistema invisalign es una de las técnicas innovadoras de ortodoncia invisible que consiste en una serie de alineadores secuenciales transparentes realizados a medida personificada, asistido por un ordenador (CAD/CAM), que ejercen una ligera presión sobre los dientes llegando a producir movimiento dentario, y usados secuencialmente, logran la corrección de maloclusiones dentarias. Objetivo: El propósito del estudio fue buscar sistemáticamente en la literatura y dar a conocer la evidencia disponible con respecto a las características de la efectividad del sistema invisalign como tratamiento estético en ortodoncia. Metodología: Se realizó una revisión sistemática de 30 artículos sobre la técnica invisalign tomados de PubMed, Sicielo y SienceDirect, destacando aspectos como indicaciones y contraindicaciones, ventajas y desventajas en los tratamientos ortodónticos. Resultados: De los 30 artículos revisados, aproximadamente el 75% concuerda en que el sistema Invisalign es una de las técnicas ortodónticas con mayor aceptación debido a la eficacia en los tratamientos de maloclusiones dentarias sin embargo el 25% restante prefiere utilizar la ortodoncia convencional recalcando el mayor control de los movimientos dentarios individualmente, así como del paciente en cada cita. Conclusiones: Se concluye que este sistema es efectivo, pero tiene ciertas limitaciones importantes que deben ser tomadas en cuenta al momento de escoger el caso a ser tratado con este sistema, además resulta ser altamente confortable cuando se le compara con otros sistemas convencionales.
Palabras clave: Estética, invisalign, movimientos dentales
The invisalign system is one of the innovative invisible orthodontic techniques that consisting of a series of transparent sequential aligners made in personified, computer-aided (CAD / CAM), exerting slight pressure on the teeth to produce Dental movement, and used sequentially, achieve correction of dental malocclusions. Objective: The purpose of the study was to systematically search the literature and evaluate the available evidence regarding the characteristics of the effectiveness of the Invisalign system as an aesthetic treatment in orthodontics. Methodology: A system review of 30 articles on the invisalign technique taken from PubMed, Sicielo and Sience Direct, highlighting aspects such as indications and contraindications, advantages and disadvantages in orthodontic treatments. Results: Of the 30 articles reviewed, approximately 75% agree that the Invisalign system is one of the most widely accepted orthodontic techniques due to the efficacy of dental malocclusion treatments, however the remaining 25% prefer to use conventional orthodontics emphasizing the greater control of individual tooth movements, as well as of the patient at each appointment. Conclusions: It is concluded that this system is effective, but it has certain important limitations that must be taken into account when choosing the case to be treated with this system, it also turns out to be highly comfortable when compared to other conventional systems.
Key words: Invisalign, aesthetic system, dental movements.
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Las tecnologías de aparatos de ortodoncia continúan evolucionando, los impulsores de esta evolución son las demandas de estética del consumidor durante el tratamiento y el deseo de obtener resultados más inmediatos. Los alineadores Invisalign se introdujeron en 1997 como alternativa de los aparatos de ortodoncia fijos convencionales. Dado el deseo de la estética, los pacientes pueden verse particularmente perturbados por la posible discapacidad del habla asociada con el tratamiento con Invisalign.1
Existen varios estudios que han investigado la efectividad de los aparatos de ortodoncia en el rendimiento del habla, evaluaron las diferencias subjetivas en la calidad de vida de pacientes adultos con aparatos de ortodoncia bucal, lingual y alineadores transparentes invisalign, midieron la disfunción oral definida como dificultades en el habla, la deglución, la apertura de la boca, entre otros criterios. La disfunción oral fue más alta en el grupo lingual, seguido por el grupo Invisalign. También analizaron el tiempo para adaptarse a muchos aspectos de los aparatos, se informó que el tiempo de adaptación del habla fué de dos días para los brackets bucales, cuatro días para Invisalign y seis días para los brackets linguales. 2-5 El objetivo de este estudio fue encontrar sistemáticamente en la literatura y evaluar la evidencia disponible con respecto a las características de la efectividad del sistema Invisalign como tratamiento estético en ortodoncia.
En 1945, Kesling introdujo el uso de aparatos removibles elásticos confeccionados sobre un modelo set-up ideal del paciente como método para realizar pequeños movimientos dentarios. Este sistema consistía en un posicionador elástico de una sola pieza que cubría ambas arcadas. Ya a mediados del siglo XX Kesling predijo “El posicionador tiene otros usos aparte del perfeccionamiento final del caso y la retención.1
Ponitz, en 1971, utilizó un dispositivo similar al que denominó “retenedor invisible” realizado sobre un modelo maestro que preposicionaba los dientes sobre una base de cera, el cual podía producir movimientos dentarios limitados2 (Figura 1)
En 1997, Zia Chishti y Kelsey Wirth, dos estudiantes de la Universidad de Stanford, fundaron Align Techonology (Santa Clara, California). Basándose en los principios de Kesling, pensaron en realizar ligeros movimientos dentales progresivamente mediante una serie de alineadores de poliuretano removibles, con la ayuda de la informática, no fué hasta 1999, cuando el sistema Invisalign se comercializó para los ortodoncistas. 3 (Figura 2)
Los alineadores invisibles consisten en un sistema de férulas de poliuretano, transparentes removibles de 0,75 mm que cubren todos los dientes de ambas arcadas.4 El sistema invisalign utiliza la tecnología estereolitográfica CAD / CAM y un software Clincheck para pronosticar el tratamiento y fabricar muchos alineadores personalizados a partir de una sola impresión.5
Los pacientes deben usar un alineador por un período de 2 semanas y luego cambiar al siguiente. Cada alineador está programado para producir un movimiento preciso en un diente de aproximadamente 0.25-0.33 mm.6
El sistema invisalign utiliza aditamentos para permitir un correcto anclaje y alcanzar los movimientos ortodóncicos deseados mediante los denominados ataches, estos incluyen mejoras denominados los ataches optimizados.7
Hay tres tipos de ataches comunes:
Elipsoide, biselado (optimizados) y rectangular (convencional).
En la actualidad, en España, existen 4 tipos de tratamientos con invisalign:
Invisalign Full: Es el método convencional y de elección, consiste en el tratamiento de la arcada completa tanto del maxilar como de la mandíbula.1
Invisalign Anterior o Invisalign 3-3: Aunque los alineadores cubren todos los dientes sólo se produce movimientos en los dientes anteriores, en concreto de canino a canino de ambas arcadas. Este tratamiento es el de elección en Clases I con apiñamientos, pequeños diastemas o sobremordida ligeramente aumentada.1
Invisalign Express: Ideado para ligeras maloclusiones o pequeñas recidivas, está limitado a un máximo de 10 alineadores y el caso debe encontrarse dentro de los siguientes criterios clínicos:1
Invisalign Teen: Es el sistema más reciente que pretende completar una gama de productos ampliando la edad de inicio de tratamiento pensando en adolescentes. Incluye algunas características especiales y novedades respecto a los anteriores.1
Hasta tres refinamientos incluídos9:
Se mencionan las ventajas del sistema invisalign:9
Se mencionan las desventajas del sistema invisalign:9
Se mencionan las indicaciones del sistema invisalign:
Los tratamientos con invisalign podrían dividirse en tratamientos predecibles y tratamientos menos predecibles. Joffe9 sugiere que entre los tratamientos más predecibles donde Invisalign es más eficaz estaría el tratamiento de maloclusiones con ligeros discrepancias de espacio (apiñamientos o diastemas de 1 a 5 mm), sobremordida aumentada cuando el problema es a nivel de los incisivos, compresiones dentoalveolares que pueden ser resultas mediante inclinación de los dientes y recidivas de ortodoncia. Otras correcciones también son predecibles como correcciones de línea media de 2mm o menos y distalar dientes menos de 2mm.10
Tras recibir los alineadores el tratamiento con invisalign consistirá en supervisar al paciente, realizar las acciones requeridas y efectuar el cambio de alineadores. El tiempo entre alineadores podrá variar en función de la colaboración del paciente, de la fase en la que se encuentre, del tipo de tratamiento, de los resultados obtenidos, etc. Si tras finalizar con todos los alineadores no se han cumplido los objetivos de tratamiento se podrá solicitar el denominado “refinamiento” que consiste en una nueva toma de impresiones para solicitar alineadores adicionales tras finalizar el tratamiento.11
Aunque no es lo habitual, existen tratamientos en los que únicamente intervienen los alineadores sin necesitad de técnicas ni procedimientos auxiliares. Sin embargo, en la mayoría de los casos, es necesario combinar el uso de los alineadores con IPR (reducción interproximal), ataches o incluso tratamiento auxiliar.11
Inicia con la toma de impresiones precisas utilizando silicona liviana y pesada (Polivinilsiloxano) tanto en la arcada superior como inferior o el escaneo tridimensional de modelos de estudio. Las impresiones, una radiografía panorámica, una radiografía cefálica lateral y fotografías se envían a un formulario de planificación, Align Technology que produce una imagen de computadora tridimensional a partir de las impresiones y realiza un “tratamiento virtual” usando el programa de software ClinCheck.12 La versión gráfica del tratamiento se descarga en el ordenador personal.
Después de realizar un minucioso análisis sobre la posición final propuesta, los movimientos dentales intermedios y los ajustes, se procede a la aprobación del caso. Una vez que el tratamiento es aprobado se fabrica un conjunto de alineadores de plástico transparente. Estos alineadores se empaquetan y marcan individualmente, luego se envían al ortodontista respectivo.13
En la primera cita se procede a la elaboración de ataches utilizando la técnica indirecta de cementación, misma que consiste en colocar sobre la superficie de esmalte ácido ortofosfórico y adhesivo para luego ir fabricando con resina cada uno de ellos mediante una plantilla o guía de 0,020mm de espesor.14,15
En un estudio llevado a cabo por Kravitz et col,16 donde se analizaron los movimientos realizados con el sistema Invisalign se encontró que el movimiento dental más preciso fue la constricción lingual (47.1%). El movimiento dental menos preciso fue la extrusión (29.6%) y el canino mandibular era el diente más difícil de controlar.
Otro estudio realizado por Lombardo et col,17 con alineadores encontró que el movimiento menos predecible fue la rotación de los caninos inferiores (54.2%), mientras que los movimientos más predecibles fueron la inclinación mesiodistal de los molares superiores y premolares inferiores (93.4 y 96.7% respectivamente).
Sobremordida vertical: El tratamiento de la sobremordida resulta exitoso con el sistema invisalign, este hecho se da por la proclinación de los incisivos mandibulares, controlando la intrusión de dientes posteriores, de tal forma que se mantienen los resultados.15. Aunque la intrusión de incisivos puede resultar complicada con este sistema y puede durar un periodo prolongado.17
Mordida abierta: Los alineadores permiten un control vertical óptimo y pueden determinar la intrusión molar mediante el efecto de bloqueo de mordida de dos capas de alineador entre la dentición durante 22 horas / día durante 18-24 meses y, por lo tanto, autorrotación mínima posterior de la mandíbula y mejora de la mordida abierta esquelética15
Mordida Cruzada: En el tratamiento de mordidas cruzadas anteriores o posteriores es importante recalcar que cuando la profundidad de mordida es menor de 10% se resuelven fácilmente con alineadores, mientras que porcentajes mayores requieren de planos de mordida, entre otrosauxiliares.15
Distalización de molares: En la distalización de molares este sistema resulta efectivo siempre y cuando se realice en pacientes adultos que requieren de 2 a 3 mm de distalización del molar maxilar con el uso de un aditamento auxiliar.15
Una investigación realizada por White et. col,18 en que se analizó la respuesta al dolor al comparar el tratamiento tradicional con dispositivos fijos y el uso de alineadores, se encontró una mayor incomodidad y dolor en los pacientes tratados con ortodoncia convencional; Resultados similares se encontraron en un estudio realizado por Fujiyama K et al (2014)19 y Jaggy F et al (2020).20
Un estudio realizado por Livrini L et col.21 se determinó que los pacientes con Invisalign tienen una salud periodontal significativamente mejor que con ortodoncia convencional. Finalmente, invisalign es más suave para el tejido gingival que aparatología fija debido a una higiene oral más simple señalan limitaciones del sistema en los que se encuentran la extrusión, la rotación, los movimientos corporales y el torque.
En un estudio realizado por Grünheid et col,22 se encontró que el sistema resulta altamente efectivo en los casos de no extracción, sin embargo, se deben destacar ciertas limitaciones como: falta de expansión del arco maxilar, desrotaciones incompletas y el torque de molares inadecuado.
Cuando el apiñamiento supera los 6 mm, en los pacientes tratados sin extracción, los incisivos inferiores tienden a proinclinarse y sobresalir.23 Cuando existen rotaciones severas (rotación> 5°) es indispensable el uso de un accesorio para una mejor retención y movimiento con el alineador.24
De los 30 artículos revisados, aproximadamente el 75% concuerda en que el sistema Invisalign es una de las técnicas ortodónticas con mayor aceptación debido a la eficacia en los tratamientos de maloclusiones dentarias sin embargo el 25% restante prefiere utilizar la ortodoncia convencional recalcando el mayor control de los movimientos dentarios individualmente, así como del paciente en cada cita.
A pesar que existen varios estudios que demuestran la efectividad del sistema Invisalign en maloclusiones un tanto complejas20-24, el tratamiento donde se requiere la exodoncia de algunas piezas dentarias resulta incierto.25 La desrotación de piezas dentarias, en especial de piezas con coronas redondeadas (especialmente caninos inferiores), debe ser analizada cuidadosamente, es así que un estudio realizado en la Universidad de Illinois en 37 pacientes que usaron Invisalign,6 se mostró que la precisión de la rotación canina fue significativamente menor que la de todos los demás dientes, con la excepción de los incisivos laterales superiores. Estos resultados concuerdan con los obtenidos por Kravitz y et col.30 quienes observaron que la mayor capacidad de rotación radica en el incisivo central maxilar (54,2%) y la menor capacidad en el canino inferior (29,1%), a su vez, determinaron una disminución en la capacidad de rotación en los caninos maxilares cuando la rotación era superior a los 15°. Sin embargo, un estudio realizado por Galán. L y col,26 concluye que si bien es posible tratar las maloclusiones con sistemas de plástico, los resultados no son tan precisos como los logrados con el tratamiento con aparatos fijos, mismo que concuerda con un estudio de revisión sistemática realizado por Papadimitriou A et al,27 quien concluyó que aunque la revisión incluyó un número considerable de estudios, no se pueden hacer recomendaciones clínicas claras, basadas en evidencia científica sólida, aparte del tratamiento sin extracción de maloclusiones leves a moderadas en pacientes en crecimiento. Los resultados deben interpretarse con precaución debido a la alta heterogeneidad, analizados en diversos estudios como el de Hahn W et al.28 en donde concluyen que la fuerza generada por tres diferentes aparatos alineadores termoplásticos con idéntico espesor varía en cada aparato generando rotaciones o intrusiones favorables o desfavorables dependiendo de cada caso, por otro lado el estudio realizado por Giancotti A, et al.29 menciona que los alineadores transparentes removibles han ganado una popularidad constante en el tratamiento de casos complejos que incluyen maloclusiones por mordida abierta, finalmente es importante destacar e integrarlo dentro de las ventajas de los alineadores invisibles, el estudio realizado por Miller K.B. et al30 en el cual compararon el impacto en la calidad de vida que tuvieron pacientes a los que se les colocó alineadores invisibles y a otro grupo de pacientes con aparatología física, Los adultos tratados con alineadores invisalign experimentaron menos dolor y menos impactos negativos en sus vidas durante la primera semana de tratamiento de ortodoncia que aquellos tratados con aparatos fijos.