Revisión bibliográfica

Mordida Abierta Anterior: Denticiones, Categorías y Terapéuticas - Revisión bibliográfica

Dariel Carulla Martínez1, Rolando Curbelo Mesa2, Mario Michel Benedit García3

Resumen

Describir los diferentes factores que influyen en la adaquia y la terapéutica realizada en dentición mixta según la literatura. Material y Métodos: Se realizó una revisión bibliográfica durante los meses de octubre de 2018 a octubre de 2019 en tiempos de máquinas limitados. Se consultaron varias fuentes de información en formato impreso y digital, bases de datos bibliográficos en la BVS de Infomed y por internet en PubMed, Lilacs, Medline. Se empleó la estrategia de búsqueda avanzada y para la selección de los artículos, se tuvieron en cuenta criterios de actualidad (últimos 5 años) y la calidad metodológica o validez de los estudios. Las palabreas claves usadas fueron “open bite” y “treatment” Resultados: En 105 artículos en pdf se obtuvo referencias terapéuticas de un número mayor en dentición permanente. Los factores más mencionados fueron de comportamiento y el factor hereditario tiene una influencia negativa combinado con los factores locales. Se observó una terapéutica acorde a la etapa de crecimiento y a las categorías. La terapéutica se combina con las diferentes aparatología y con la cirugía máxilo-facial. Conclusiones: Las características clínicas de la adaquia dependen del origen, el tiempo y la intensidad de los factores que influyen sobre los tejidos del aparato masticatorio. Además el patrón de crecimiento vertical combinado con los factores puede agravar el estado clínico del paciente.

Palabras clave: Adaquia, Dentición mixta, Disfunciones, Hábitos, Mordida abierta


Original Article

Abstract

Describe the different factors that influence adachia and therapeutics performed in mixed dentition according to the literature. Material and Method: A literature review was carried out during the months of October 2018 to October 2019 in limited machine times. Several sources of information were consulted in print and digital format, bibliographic databases in Infomed's VHL and online at PubMed, Lilacs, Medline. The advanced search strategy was used and for the selection of the articles, current criteria (last 5 years) and the methodological quality or validity of the studies were taken into account. The key words used were "open bite" and "treatment". Results: Therapeutic references of a larger number in permanent dentition were obtained in 105 articles in pdf. The most mentioned factors were behavioral and the hereditary factor has a negative influence combined with local factors. Therapeutics according to the growth stage and the categories were observed. The therapy is combined with the different appliances and with maxillo-facial surgery. Conclusions: The clinical characteristics of the adachia depend on the origin, time and intensity of the factors that influence the tissues of the masticatory system. In addition, the vertical growth pattern combined with the factors can aggravate the patient's clinical status.

Key words: Adachia, Mixed dentition, Dysfunctions, Habits, Open bite


  1. Residente de 2do año de Ortodoncia de la Facultad de Estomatología. Correo electrónico: dcarulla@infomed.sld.cu
  2. Clínica “Puentes Grandes”, Municipio Plaza, Prof. Asistente de Ortodoncia de la Facultad de Estomatología
  3. Policlínico “Antonio Maceo”. Municipio Cerro, Prof. Asistente de Ortodoncia de la Facultad de Estomatología.
  4. Universidad de Ciencias Médicas de la Habana, Facultad de Estomatología “Raúl González Sánchez”, Departamento de Ortodoncia

INTRODUCCIÓN

En la población infantil es frecuente encontrar la mordida abierta anterior o adaquia. Esta es definida como una maloclusión que presenta una dimensión vertical negativa entre los bordes incisales de los dientes anteriores superiores e inferiores.1 Otros investigadores la definen como una maloclusión caracterizada por la desviación en la relación vertical del maxilar y mandibular del sector anterior, y se identifica por una falta de contacto entre los segmentos opuestos o incisales superior e inferior. Esto la hace una de las maloclusiones más difíciles de tratar en Ortodoncia.2

La mordida abierta anterior se asocia a etiología multifactorial que implica factores genéticos y no genéticos. Dentro de estos factores se encuentran el comportamiento (hábitos de succión digital (dedo o pulgar con postura de la lengua hacia delante), la obstrucción nasofaríngea (causante de respiración oral, como el bloqueo anatómico, la enfermedad alérgica o la hiperplasia adenoidea), el patrón de crecimiento no favorable (crecimiento esquelético vertical con rotación mandibular hacia antihoraria), el trastorno dentoalveolar (diente anquilosado y traumas) y alteraciones del tejido blando (aumento del tamaño de la lengua, labios, tonsilas palatinas o amígdalinas).3,4

Debido a las desarmonías funcionales y estéticas que ocasiona, la mordida abierta anterior puede causar un impacto psicosocial negativo en muchos casos, predisponiendo a los individuos a tener una baja autoestima, alienación social debido a la burla, y desórdenes conductuales, con un potencial impacto negativo en su calidad de vida.4

La mordida abierta presenta diversas manifestaciones clínicas, las cuales han sido dividas para una mejor comprensión. A nivel maxilar se relaciona con la proclinación y protusión de los incisivos superiores, la gingivitis, la disminución del diámetro transversal del maxilar, la presencia del arco maxilar estrecho y en forma de “V “, un paladar profundo y la ausencia del contacto dental anteroposterior. A nivel mandibular las manifestaciones clínicas se relacionan con la proclinación y protrusión de los incisivos inferiores, la rotación mandibular y el aumento del ángulo goníaco, la ausencia del contacto dental anterior o posterior y el aspecto de cara larga (dolicofacial).5 Un análisis cefalométrico específico permite clasificarlas y orientar al ortodoncista en su labor.

La mordida abierta anterior puede ser dividida en dos categorías: dental y esqueletal. La mordida abierta dental se caracteriza por la no contribución del patrón esqueletal vertical y generalmente se presenta de canino a canino. Los incisivos maxilares se encuentran protruidos y proinclinados y se produce por un hábito frecuentemente. Su origen dental es el resultado de un bloqueo mecánico durante el desarrollo en sentido vertical de los incisivos y su componente alveolar mientras que existe una buena relación esqueletal.5,6

En la mordida abierta esqueletal se caracteriza por una elongación del tercio inferior de la cara, la rotación de la mandíbula en sentido de las manecillas del reloj, un patrón de crecimiento hiperdivergente y contactos sólo en molares.6,7 El patrón de crecimiento esqueletal influye, ya que está determinada por una discrepancia en sentido vertical del desarrollo de los maxilares. Sin embargo, en la mayoría de los casos, la distinción no es muy clara en la medida que la maloclusión presenta componentes tanto dentales como esqueletales. También, se caracteriza por un aumento de la altura facial anterior y del ángulo gonial, rama mandibular corta, y un aumento en la altura dentoalveolar posterior. Además, pueden estar presente las discrepancias en sentido tranversal.8

La mordida abierta puede acarrear disfunción que puede ser primaria o secundaria. Las disfunciones primarias tienen función muscular anormal como factor etiológico principal, la forma de crecimiento es generalmente mediana u horizontal. Las mordida abierta con crecimiento vertical la disfunción que se observa es, principalmente, secundaria o adaptativa. Los casos de mordida abierta esqueletal su forma de crecimiento está determinada genéticamente y se asocia con frecuencia con una marcada escotadura antegoniaca. Este tipo de casos no ofrece un pronóstico favorable para el tratamiento ortodóncico. La inclinación de la base maxilar debe considerarse en los problemas de mordida abierta.9

El patrón de crecimiento es importante debido a la diversidad de respuestas de los patrones de cada individuo en el crecimiento. El diagnóstico es un factor crucial para determinar las dificultades de la mordida abierta y establecer las indicaciones para el tratamiento.9

Los ortodoncistas concuerdan con el hecho de que la mordida abierta anterior es una de las maloclusiones más difíciles de tratar y la que presenta mayor porcentaje de recidiva aun cuando el paciente sea tratado con cirugía ortognática. Identificar la etiología del problema proporciona mayor porcentaje de éxito al final del tratamiento.10 Varios autores han enfatizado en tratar la mordida abierta durante el periodo de dentición mixta, para aprovechar el crecimiento activo y así obtener resultados estables de forma más rápida y reducir la carga de tratamiento en la dentición permanente.8,11

OBJETIVOS

  • Describir los diferentes factores que influyen en la adaquia vista en dentición mixta en la literatura.
  • Describir la terapéutica realizada en la adaquia en dentición mixta según la literatura.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó revisión bibliográfica durante los meses de octubre de 2018 a octubre de 2019. Se consultaron varias fuentes de información en formato impreso y digital, bases de datos bibliográficos en la BVS de Infomed y por internet en PubMed, Lilacs, Medline y el buscador Google. Se empleó la estrategia de búsqueda avanzada y para la selección de los artículos en pdf se tuvieron en cuenta criterios de actualidad (últimos 5 años) y la calidad metodológica o validez de los estudios. Las palabras claves usadas fueron “open bite” y “treatment”.

Se realizaron estadísticas descriptivas (porciento, estimación, frecuencia) a los grupos de variables que influyen en la clasificación de la mordida abierta anterior como dentición, categoría, factores y tratamientos.

DESARROLLO

Antecedentes

La definición de mordida abierta está basada en la descripción hecha por Carabelli en la mitad del siglo XIX. A pesar de ser aceptada no es la única. Desde esa misma época, Defoulon nota que hay influencias musculares externas e internas en su desarrollo y la incidencia tiene una variabilidad de acuerdo con el concepto del clínico o investigador, por lo tanto encontramos distintos criterios. 12,13

Las mordidas abiertas se clasifican según Worms, Meskin and Isaacson en: 14

  • Simple: cuando se extiende de canino a canino y tiene 4mm o mas en relación céntrica
  • Compuesta: Cuando se extiende de premolar a premolar
  • Mordida abierta Infantil cuando se extiende de molar a molar

Andrew Richardson clasificó la mordida abierta anterior como: 14

  • Mordida abierta transicional: la cual ocurre cuando erupcionan los dientes permanentes y se corrige con el crecimiento dentoalveolar anterior de manera espontánea.
  • Mordida abierta por succión digital: en la cual la erupción de los dientes incisivos dependen de la intensidad y tiempo de duración de la succión digital y es corregida después de revertir el hábito. Estas son raras en los estados de crecimientos puberal.
  • Mordida abierta por patología local: son creadas por patologías locales, incluidas los quistes, dilaceraciones y anquilosis.
  • Mordidas abiertas por patologías esqueletales: son mordidas debido a patologías esqueletales o anormalidades aparentes de los períodos finales de crecimiento.
  • Mordidas abiertas por patologías congénitas: están agrupadas en tres subgrupos:
    • Mordidas abiertas en dentición primaria, que en los periodos de crecimientos finales prepuberales y puberales hay compensación de cierre por el crecimiento dentoalveolar.
    • Mordida abierta falsa en etapa prepuberal, pero cierran en el periodo puberal y reparación en el periodo postpuberal.
    • Mordida abierta por crecimiento facial grosero principalmente con adelanto de la edad.

Mordida abierta por crecimiento facial grosero principalmente con adelanto de la edad. 14

  • Simple: tipo de mordida confinada a los dientes y los procesos alveolares.
  • Compleja: tipo de mordida causada por displasia vertical primaria. Esta está frecuentemente relacionada con las maloclusiones clase I y clase II y, ocacionalmente, a la clase III.

Las mordidas abiertas anormales están más asociadas al resultado de causas originadas por herencia y acciones sobre los tejidos de la región orofacial en la etapa prenatal o posnatal. Los factores hereditarios son inherentes a patrones del crecimiento facial, principalmente al patrón de crecimiento vertical. Y los factores no hereditarios están relacionados por el modelo de estrés funcional de la lengua, hábitos orales pernicioso, modelo de deglución anormal y problemas en el habla.14

También la iatrogenia es un factor introducido como trastornos dentoalveolares por la extrusión y distalización de molares, que provocan una apertura del plano mandibular y se observa un perfil hiperdivergente.14

La mordida abierta anterior se describe como una falta de acoplamiento entre los incisivos superiores e inferiores en la dimensión vertical. Puede desarrollarse con un patrón esquelético subyacente de clase I, II o III, junto o combinado con los diferentes factores antes dicho.14,15

Los factores predisponentes para el desarrollo de ésta maloclusión son múltiples y los agrupamos en los grupos siguientes: 16

  • Comportamiento: hábitos de succión digital, postura de la lengua hacia adelante, biberón, tete.
  • Obstrucción nasofaríngea: causante de respiración bucal, como bloqueo anatómico, alergias, o hiperplasia adenoidea.
  • Patrón de crecimiento no favorable: crecimiento esquelético vertical con rotación mandibular hacia atrás.
  • Trastorno dentoalveolar: diente anquilosado, trauma, etc.
  • Tejidos Blandos: tamaño de la lengua mayor de lo normal (macroglosia) o desplazamiento de la lengua hacia adelante debido a otros factores anatómicos como hipertrofia de las tonsilas palatinas (amígdalas).
  • Postura corporal: Afectación por la forma en la postura estática y dinámica del cuerpo en el sistema estomatognático

Los tratamientos son diversos, en la terapéutica encontramos aparatología como:

  • Aparatos reeducadores linguales removibles.
  • Aparatos reeducadores linguales fijos.
  • Aparatos intrusionadores de molares removibles.
  • Aparatos intrusionadores de molares fijos.
  • Aparato funcional.
  • Aparatos con fuerzas extraorales.
  • Aparatología fija con bracketts y arcos de cierre de mordida.

También se conoce el uso de la mioterapia para ejercitar los músculos periorales y la lengua para lograr el equilibrio muscular a temprana edad. Esta puede ayudar a corregir la tendencia a la mordida abierta antes, durante y después del tratamiento.

Los aparatos con fuerzas extraorales se utilizan en edades tempranas cuando las alteraciones esqueletales predominan. Mientras que los aparatos reeducadores linguales y funcionales se utilizan para la reorientación de la posición de la lengua, y la estimulación del crecimiento a favor de la corrección de la alteración esqueletal o dentoalveolar en pacientes de edad infantil.

La aparatología fija es utilizada cuando los pacientes tienen una falta de cooperación o están cerca del completamiento de la dentición permanente.

En muchos casos se utiliza la combinación de estas terapéuticas según el tipo de mordida; las características y etapa del crecimiento en el paciente; o la experiencia en la elección de la aparatología utilizada por el ortodoncista.

RESULTADOS

En el estudio presente se observó que el mayor número de países procedían de los continentes asiáticos y europeos; con mayor cantidad de artículos de India e Italia, respectivamente. En América hubo la mayor cantidad de artículos revisados y los países que más se destacaron fueron de Brasil, México y EE.UU. Y Cuba como representante en la América insular. Mientras que en África, solo se encontraron a Egipto y Suráfrica (ver Anexo tabla y gráfico 1).

Tabla 1. Representación global y tipo de literatura revisada
Tabla 1. Representación global y tipo de literatura revisada
Grafico 1. Representación del origen global y tipo de artículos revisados.
Grafico 1. Representación del origen global y tipo de artículos revisados.

De los 105 artículos en pdf se obtuvo un mayor número que se refieren a la mordida abierta anterior en la dentición permanente con 65 artículos (61%). Le continúan los tratamientos en la mordida abierta en la dentición mixta con 58 artículos (55%) y en dentición primaria con 14 artículos (13%) (ver Anexo tabla 2).

Tabla 2. Representa los tipos de dentición.
Tabla 2. Representa los tipos de dentición.

En la tabla 3 y gráfico 2, se observa cómo se distribuye de forma escalonada en dependencia del tiempo la instauración y complicación de la adaquia en las diferentes denticiones que se presentan en la boca. Es evidente que la categoría más complicada es la esqueletal referidas en 63 artículos (60%) y trasciende a la dentición permanente. Mientras en la dentición mixta se observa la misma cantidad de adaquia dento-alveolar con 58 artículos (55%).

Tabla 3. Representación de las categorías de mordida abierta anterior referidas en la literatura revisada.
Tabla 3. Representación de las categorías de mordida abierta anterior referidas en la literatura revisada.
Gráfico 2. Representación de las clasificaciones de la dentición de la adaquia.
Gráfico 2. Representación de las clasificaciones de la dentición de la adaquia.

En la tabla 4 y gráfico 3 se observa que los factores que están incluidos en el comportamiento individual se encontró en 75 referencias (71%). Donde la succión digital predomino en casi todas las publicaciones. En México se estima que el 96.6% de las mordidas abiertas se relacionan con hábitos.17 Y en China, se realizo un estudio con 2810 niños, entre los años 2017-2019 donde se encontró un 79.4% de niños con maloclusiones el 4.3% presentaban mordidas abiertas.18

Tabla 4. Representa los tipos de factores que originan la mordida abierta anterior referida en la literatura revisada.
Tabla 4. Representa los tipos de factores que originan la mordida abierta anterior referida en la literatura revisada.
Gráfico 3. Representación de los factores que influyen en el origen de la adaquia.
Gráfico 3. Representación de los factores que influyen en el origen de la adaquia.

Además, se han encontrado diferentes grados de prevalencia de mordidas abiertas en edades comprendida entre 5 y 17 años. Hay estudios que han hallado el 9% de los casos estudiados con mordida abierta anterior, observándose con mayor frecuencia en las denticiones primarias y mixtas tempranas. Otros estudios presentan valores de prevalencia mucho más elevados en dentición mixta (17-18%), y su asociación a hábitos de succión aumenta la prevalencia hasta el 36,3%.19,20

Los factores por obstrucción nasofaríngea se presentaron en 54 artículos revisados (51%), con referencias a la disfunción respiratoria por aumento del tejido linfoide es la causa más mencionada.

En 65 publicaciones (61%) relaciona la influencia no favorable del patrón de crecimiento vertical presente en los biotipofacial dolicofaciales, por sus características en la fortaleza y el tono muscular.

Seguidamente, los factores de trastornos dentoalveolares aparecen en 28 artículos revisados con referencias (26%) y 22 artículos en los tejidos blandos (30%). El conjunto de estos factores, la literatura los combina con los otros factores descritos anteriormente.

La postura corporal solo presentó 10 artículos (9%) como factor causal de la adaquia, pero 14 artículos (13%) lo describe como efecto de los trastornos posturales que ocasiona las alteraciones del sistema estomatognático a la posición de la cabeza.

En la tabla 5 y gráfico 4 se observa que la literatura se refirió a la terapéutica en 89 artículos (84,8%); en 26 de ellos (24%) los autores mencionan el uso de reeducadores linguales fijos; en 35 artículos (33%) se utilizan los reeducadores removibles; en 27 artículos (25%) utilizan la aparatología funcional; en 27 artículos (25%) utilizan fuerzas ortopédicas, en 55 artículos (52%) se utiliza la tas deferentes técnicas fijas y; en 34 artículos (32%) es usa las intervención de la cirugía. Pero en 82 artículos (78%) se combinan las diferentes terapéuticas antes mencionadas para cerrar la mordida abierta anterior.

Tabla 5. Representa los tipos de terapéutica para la mordida abierta anterior referidas en la literatura revisada
Tabla 5. Representa los tipos de terapéutica para la mordida abierta anterior referidas en la literatura revisada
Gráfico 4. Representación del porciento de la terapéutica utilizada en la literatura
Gráfico 4. Representación del porciento de la terapéutica utilizada en la literatura

En el gráfico 5 se observa 13 referencias de terapéutica en mordidas abiertas anterior en la dentición primaria y mixta temprana (12%). Se utilizó combinación de la mioterapia, reeducadores y funcionales. Mientras que en la dentición mixta tardía y permanente la combinación de fuerzas ortopédicas con técnica fijas y cirugía es frecuente en 72 artículos (69%). Siempre la atención quirúrgica dependía de la categoría esqueletal de la mordida abierta.

Tabla 6. Representa la terapéutica referida según tipo de dentición en la literatura revisada
Tabla 6. Representa la terapéutica referida según tipo de dentición en la literatura revisada
Gráfico 5. Representación del tipo de dentición y la terapéutica utilizada en la literatura revisada
Gráfico 5. Representación del tipo de dentición y la terapéutica utilizada en la literatura revisada

CONCLUSIONES

Los factores que influyen en la terapéutica de la adaquia están relacionados con el origen, tiempo e intensidad de estos sobre los tejidos del aparato masticatorio durante el crecimiento y desarrollo. Los más frecuentes son aquellos agrupados en el comportamiento, la obstrucción de las vías aéreas superiores y la relación funcional con los tejidos blandos. Todos ellos pueden agravar el estado clínico con un patrón de crecimiento vertical.

La terapéutica se individualiza en cada paciente según sus características clínicas, etapa del crecimiento y desarrollo. En edades tempranas son más utilizados los reeducadores linguales. Si no cumple con su función se combinan con diferentes terapéuticas ortopédicas, ortodóncicas y funcional según lo requiera el caso. Otras terapéuticas que se combinan edades mayores son la técnica fija, los intrusores y la cirugía máxilo-facial.

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