Los frenillos bucales son pliegues de tejido de la membrana mucosa, que unen el labio con el proceso alveolar del maxilar o de la mandíbula. El tamaño del frenillo y el lugar donde se inserta en los tejidos blandos varía entre individuos. Un frenillo insertado muy cerca del margen gingival, promueve la tensión local, isquemia tisular y recesión gingival, complicando la higiene oral, incrementando la acumulación local de irritantes locales e inflamación crónica de la encía. Usualmente el tratamiento es quirúrgico. La presencia de más de un frenillo labial es sumamente rara. Se presenta caso de una paciente femenina de 10 años de edad con triple frenillo labial inferior, a la cual se le realiza cirugía del tejido afectado, para eliminar factores nocivos, restablecer características anatómicas normales y prevenir el desarrollo de enfermedad periodontal. Este informe de caso muestra la aparición de triple frenillo labial inferior, lo cual no se encuentra reportada en la literatura.
Palabras clave: frenillo labial inferior, frenectomía, dentición mixta, paciente pediátrico.
The buccal frenums are folds of tissue of the mucous membrane, which join the lip with the alveolar process of the maxilla or mandible. The size of the frenum and the place where it is inserted into the soft tissues varies between individuals. A frenum inserted very close to the gingival margin promotes local tension, tissue ischemia and gingival recession, complicating oral hygiene, increasing the local accumulation of local irritants and chronic inflammation of the gum. Usually the treatment is surgical. The presence of more than one labial frenum is extremely rare. We present the case of a 10-year-old female patient with triple inferior labial frenum, who underwent surgery on the affected tissue, to eliminate harmful factors, restore normal anatomical characteristics and prevent the development of periodontal disease. This case report shows the appearance of triple inferior labial frenum, which is not reported in the literature.
Key words: Lower labial frenum, frenectomy, mixed dentition, pediatric patient.
Envío de correspondencia a: Jesús Alberto Luengo Fereira. Programa de Especialidad en Odontopediatría, Unidad Académica de Odontología, Universidad Autónoma de Zacatecas (UAZ). Carretera a la Bufa S/N, Colonia Centro Zacatecas, C.P. 98000; Zacatecas, México. Phone: +52-492-9229650. Email: [email protected]
Los frenillos son pliegues de tejido fibroso, muscular o ambos, cubiertos de mucosa oral, los cuales se encargan de mantener fijos la mucosa de los carrillos, la lengua y los labios a la mucosa alveolar, la encía y el periostio subyacente.1 La cantidad de frenillos que se encuentran en la boca suelen ser siete, aunque a veces pueden encontrarse más frenillos, lo normal es encontrar dos frenillos labiales, cuatro frenillos laterales y un frenillo lingual.2,3 Morfológicamente los frenillos pueden presentar características de forma doble o triple, con apéndice, nodular o tener forma bífida, tener un trenzado, entre otras.4
Existen síndromes asociados con diferentes alteraciones de frenillo incluyendo: El síndrome de Ehlers-Danlos (frenillo faltante), estenosis pilórica hipertrófica infantil, síndrome de Turner (frenillo gingival, papilar y penetrante), holoprosencefalia, síndrome de Ellis-van Creveld (frenillo ancho de canino a canino) y síndrome oro-facio-digital (frenillo hipertrófico)5. En adición del frenillo oral anormal observado en condiciones sindrómicas, el frenillo anómalo encontrado sin otras características fenotípicas de estados genéticos o cromosómico asociadas6.
Dos tipos de clasificaciones han sido introducidas para los diferentes tipos de frenillos. Placek y cols., propusieron una clasificación de acuerdo a función morfológica. Por consecuencia los cuatro tipos de alteración de frenillo son definidos como mucoso, gingival, papilar y penetrante7. Sewerin clasificó el frenillo como una variación en la morfología en ocho diferentes tipos tal como simple, persistente, tectolabial, simple con apéndice, simple con nódulo, doble frenillo, frenillo con nichum, frenillo bífido y frenillo con una o más variaciones ya mencionadas8,9.
Algunas consideraciones clínicas para el diagnóstico de las alteraciones de los frenillos son la presencia de la tension del frenillo y la modificación de la punta de la papila o signos de isquemia en el área mencionada. El test de isquemia o la maniobra de Graber, permite diagnósticar la presencia o ausencia de alteraciones en el frenillo. Cuando el labio superior se extiende a la papila incisiva, el estiramiento del frenillo va a producir palidez y movimiento de papila interdental (signo positivo de Graber). Para el frenillo bajo, la cantidad de anchura de la gingiva queratinizada debe ser evaluada, ya que el frenillo puede reducir este espacio. La profundidad del área vestibular también debería de ser evaluada, desde la inserción del frenillo, ya que, puede disminuir esta profundidad, alterando la autoclisis3.
En la fase de erupción de los incisivos permanentes inferiores, se debe prestar atención al tejido gingival resultante de este proceso. Las características como la unión del frenillo, la posición de los dientes en el arco y la presencia de encía adherida deben controlarse, debido a posibles problemas muco-gingivales que pueden presentarse.5
La inserción de los frenillos raramente ocasiona afecciones dentro de la cavidad bucal; sin embargo, cuando lo hace puede ocasionar diastemas, problemas periodontales, fonéticos, ortodóncicos y protésicos.4,5,6,7 Cuando el frenillo se inserta muy cerca del margen gingival altera el control de la placa, además de aumentar la tensión muscular; esta tensión a través del margen gingival libre y la encía adherida, se asocia en un 100%, con la presencia de isquemia; este efecto de tensión sobre el hueso marginal puede acelerar la recesión gingival.1,8,9 También contribuye a que la higiene oral sea más difícil de realizar favoreciendo la acumulación de placa cercana a la zona donde se encuentra el frenillo, conllevando a una inflamación crónica, empeorando la recesión.5 Se considerará patológico cuando haya una reducción o eliminación de la adherencia periodontal.
Los casos de pacientes con múltiples frenillos labiales inferiores son sumamente raros. Se ha indicado que el origen étnico y el género no se encuentran asociados con estas alteraciones.10 Cuando se presenta la alteración en la zona inferior del labio puede causar principalmente diastemas, alteraciones periodontales y recesión gingival.7
El tratamiento recomendado es la cirugía, para prevenir o corregir los defectos anatómicos del desarrollo, traumáticos o inducidos por la enfermedad de la encía, la mucosa alveolar o el hueso. La frenectomía es uno de los procedimientos de primera elección.5,7 En el presente caso clínico, se muestra a una paciente femenina en fase de dentición mixta con presencia de tres frenillos labiales inferiores, donde la frenectomía fue el tratamiento de elección para eliminar los factores etiológicos, mejorar las características anatómicas y prevenir defectos durante el tiempo.
Se presenta paciente femenino de 10 años de edad en fase de dentición mixta, la cual acude a la consulta para revisión dental, manifestando incomodidad y dificultad para realizar la higiene a nivel del area de los incisivos permanentes inferiores desde hace varios años. Al interrogatorio indirecto no presentó ninguna alteración Sindrómica, o antecedentes heredo-familiares. A la exploración clínica, se pudo observar la presencia de tres frenillos labiales inferiores, dos de los cuales se encontraban con base gruesa e insertada junto al margen de la encía libre del incisivo central y del incisivo lateral inferior izquierdo, dificultando la adecuada higiene de la zona, mostrando gingivitis y causando una considerable tensión en el área afectada, asi como ligera recesión gingival a nivel de los incisivos centrales inferiores (Figura 1).
Se decidió realizar cirugía, para mejorar la anatomía, corregir el trauma promovido por la inserción inadecuada de los frenillos labiales inferiores y fomentar el mejoramiento de la higiene bucal. Durante la cita quirúrgica, se colocó anestésica tópica benzocaína 20% (30 ml, Opahl - Borgatta, México) y anestesia infiltrativa en el área del frenillo labial inferior para prevenir la inflamación y posibles complicaciones, con lidocaína HCL al 2% con epinefrina (1:100000, FD® - Zeyco®, México). Para la frenectomía, el labio inferior fue extendido, estirando el frenillo con un punto de sutura (Figura 2) y con ayuda de una tijera para tejidos se realizó la incisión primaria (Figura 3). Seguidamente, con ayuda de un bisturí con hoja #15 y de una cureta quirúrgica, las fibras remanentes de los frenillos fueron cortadas. El sangrado fue controlado y el tejido protegido con tela hemostática reabsorbible Surgi Guard® (Samyang, China), la cual es de origen vegetal, actúa mediante la oxido-reducción celulosa, con mínima reacción tisular, favoreciendo la cicatrización de los tejidos, sin necesidad de colocar puntos de sutura (Figura 4).
La paciente recibió instrucciones sobre higiene bucal, tipo de alimentación y prescripción de un analgésico (paracetamol) en caso de presentar molestias. La evaluación se realizó posterior a las 48 horas y luego de 8 días del procedimiento, encontrándose en buenas condiciones (Figura 5). El seguimiento postquirúrgico del paciente logró llevarse a cabo a la semana, 1, 6 y 12 meses de haber realizado la frenectomia, evidenciandose en la última evaluación, un estado asintomático, mejor cuidado de la salud bucal, buena estetica y aumento de la autoestima (la paciente no siente pena de hablar o de sonreir) (Figura 6).
En el presente caso se reporta la presencia de un triple frenillo labial inferior en un paciente femenino de 10 años de edad, lo cual es sumamente inusual y del cual no existen reportes en la literatura científica.
Rajani y cols.,6 han indicado que el desarrollo anormal de los frenillos puede ser una característica diagnóstica importante de varias afecciones como el síndrome de Ehlers-Danlos, la estenosis pilórica hipertrófica infantil, la holoprosencefalia, el síndrome de Ellis-van Creveld (EVCS) y el síndrome oro-facial-digital. En este caso, la paciente no contaba con ningún antecedente medico y/o familiar, ni alteraciones clínicas relevantes.
Por otra parte, la inadecuada inserción de los frenillos puede considerarse como una de las causas de alteraciones en diferentes ámbitos de la odontología estética y periodontal,7 ya que, pueden retraer el margen gingival y promover la progresión de la enfermedad periodontal; sin embargo, se ha indicado que no existe una clara relación de causa-efecto entre la posición del frenillo y el origen de una recesión gingival.11 El desarrollo de la recesión gingival rara vez se relaciona con un factor único. Pueden ocurrir dos tipos básicos de recesión, uno relacionado con la enfermedad periodontal o con factores asociados, y otro, con factores mecánicos, como una incorrecta técnica de cepillado dental.5 En este caso clínico, la presencia de los frenillos labiales inferiores, originaba isquemia tisular, acumulación de alimentos y dificultad para la higiene bucal, favoreciendo la presencia de inflamación gingival en la zona, asi como una ligera recesión gingival.
Para el tratamiento quirúrgico del frenillo, son propuestos diferentes enfoques: frenectomía, frenotomía o reemplazo de frenillo apical, zetaplastia, cirugía fibrosa, cirugía de hueso y frenectomía con laser de alto poder17, por lo tanto, es necesario analizar las ventajas y las desventajas de cada tipo de tratamiento, para obtener buenos resultados.
Algunos autores indican que la cirugía del frenillo labial es una buena opción terapuetica para prevenir problemas periodontales17. Otros recomiendan esperar la erupción de los incisivos laterales permanentes para realizar la cirugía18. Pero otros autores sugieren que la cirugía sea realizada despues de la erupción de los caninos permanentes, para que exista mayor estabilidad de las fuerzas de erupción e incrementar la tasa de éxito19. Cualquiera que sea el caso, la oportunidad y necesidad del tratamiento debe de ser evaluada correctamente, distinguiendo el tiempo patológico del fisiológico20.
Al no existir en la literatura reportes previos de esta anomalía, dificilmente se pueden establecer comparaciones y pautas de tratamiento para un correcto abordaje, no obstante, debido a las condiciones bucales que presentaba la paciente y a que la recesión gingival de los incisivos centrales inferiores no afectaba la union esmalte-cemento, se determinó realizar la extirpación quirurgica de los frenillos, para controlar el avance de la recesión y para mejorar las condiciones de higiene.