Introducción: El Sindrome de Down es una de las afecciones más comunes presentes en la población humana, este además de presentar múltiples características sistémicas presenta características relevantes a nivel bucal que es importante saber identificar y tratar por el ortodoncista, y así ayudar al paciente a mejorar su calidad de vida y autoestima. Objetivo: Dar a conocer las características que presentan los pacientes con Síndrome de Down (SD), para poder crear un correcto y eficaz plan de tratamiento ortodontico así como manejo psicológico del paciente para el éxito de dicho tratamiento. Propósito: Que el odontólogo conozca las opciones de tratamiento dentro del campo de pacientes afectados con SD. Materiales y método: Se realizó una revisión bibliográfica, con evidencia científica, de tipo documental donde se consultaron varias fuentes de información en formato impreso y digital, se buscó en base de datos como (Scielo, PubMed y Google Académico entre otros, se empleó estrategia de búsqueda avanzada para la selección de los artículos, se utilizaron como criterios de inclusión calidad de metodología o validez de los estudios. El periodo de búsqueda fue del año 1999 al 2020. Resultados: Se encontró que hay buena cantidad de información con respecto a las diferentes maloclusiones encontradas en pacientes con este síndrome, así como la posibilidad de un exitoso tratamiento dependiendo de diferentes factores que el odontólogo debe de aprender a manejar. Discusión: A pesar de que la evidencia encontrada demuestra la necesidad y posibilidad de tratamiento de pacientes afectados por este síndrome hay una pequeña pero importante cantidad de pacientes afectados que no podrán ser tratados mediante ortodoncia por su nivel de cooperación, tanto de ellos como de sus familiares. Conclusiones: El tratamiento ortodontico en pacientes con SD es posible, dependiendo de diversos factores que permitan la correcta comunicación medico-paciente-familiar, también depende del grado de afectación por el SD en el paciente.
Palabras clave: Sindrome down, Tratamiento de Ortodoncia, malocclusiones.
Introduction: Down syndrome is one of the most common conditions present in the human population, presents important characteristics at the oral level that it is important to know how to identify and treat by the orthodontist to help the patient improve their quality of life and self-esteem. Objective: describe the most prevalent characteristic in patients whit down syndrome (SD), to create a efficient and posible Orthodontic treatment, and psychologic management in the patient for a success. Materials and method: A bibliographic review was carried out, with scientific evidence, of a documentary type where it can be consulted in various sources of information in printed and digital format, it was searched in databases such as (Scielo, PubMed and Google Scholar, among others, a search strategy was used Advanced for the selection of the articles, quality of methodology or validity of the studies will be used as inclusion criteria The search period from 1999 to 2020. Results: There is clear evidence of malocclusion characteristics in patient whit (DS) and the possibility of a successful treatment. Discussion: Despite the evidence found demonstrating the need and possibility of treatment of patients affected by this syndrome, there is a small but significant number of affected patients who will not be able to be treated by orthodontics due to their level of cooperation. Conclusion: the orthodontic treatment in patients whit DS is posible, depending on factors that allow good communication between patient- medical-family, also depending the grade of affection in the patient for the DS.
Key words: Down syndrome, orthodontic treatment, malocclusions
www.imo.edu.mx León, Gto.
El síndrome de Down (SD), es una de las alteraciones genéticas más comunes, producida por la presencia de una copia extra en el cromosoma 21, translocación o trisomia parcial. Esta alteración afecta principalmente el desarrollo cerebral y del organismo. 1,3,4
Los pacientes afectados por este síndrome suelen presentar anomalías tanto en la cavidad oral como en la morfología craneofacial, estas anomalías afectan tanto a estructuras duras como blandas (lengua, mucosa oral, glándulas salivales, velo del paladar, dentición, entre otros.) En múltiples estudios se ha podido encontrar una buena cantidad de evidencia científica que relaciona la elevada predisposición de padecer problemas buco-dentales a los pacientes con este padecimiento.2,5
Este síndrome es la principal causa de discapacidad intelectual y de igual manera la alteración genética humana más común, podemos observar de igual manera en el paciente, problemas médicos como enfermedades cardiacas y trastornos digestivos6,7. El propósito del presente trabajo es analizar los tipos de maloclusiones y las posibilidades de tratamiento ortodóntico a los pacientes que presentan esta afección sistémica.
El síndrome de Down (SD) fue descrito por primera vez en el año de 1866 por un médico ingles llamado John Langdon Down, este síndrome es la anomalía congénita autosómica más frecuente en la población mundial, así como la causa más común de retraso mental1,2,7, está caracterizado por deficiencias físicas y mentales, no presenta predilección de género, racial o socioeconómica, puede afectar entre 1 en 600 a 1 en 2000 nacidos vivos.3,4,8
El promedio de vida de los pacientes afectados anteriormente era poco menos a 20 años, en la actualidad la mayoría de ellos vive entre 60 a 70 años de edad, lo cual provoca que estos pacientes busquen tener una mejor calidad de vida y mejorar la estética dental con diferentes tipos de tratamientos estéticos tanto odontológicos como médicos.,5,6,9
Los pacientes que sufren este síndrome generalmente presentan un sin fin de problemas médicos como alteraciones endocrinas, músculo-esqueléticas, gastrointestinales, oftalmológicas, patologías cardiacas así como diferencias craneofaciales y odontológicas respecto al resto de la población.3,10,11
Se sospecha de un SD cuando un neonato presenta una hipoplasia muscular evidente, laxitud articular y los rasgos típicos reconocibles en el examen físico. Algunos especialistas indican la importancia de evaluar en el neonato la presencia de alguna posible anomalía cardiaca ya que en el 40-60% de los niños con SD tienen cardiopatías congénitas detectables desde el nacimiento.2,4,12
A pesar de que los daños orgánicos en la trisomía 21 son variables, en la mayoría por no decir que en todos los afectados se producen cambios fisiológicos, celulares y moleculares que determinan un cierto riesgo a padecer otras enfermedades comparados con el resto de la población en general además de que este riesgo persiste durante toda su vida.7,8,13
Confirmación mediante estudios genéticos; la confirmación de esta enfermedad se puede dar de manera prenatal o post natal, por un estudio genético: Cariotipo o técnicas de Hibridación In situ (HIS), este estudio permite hacer un diagnóstico de urgencia ya que se puede obtener el resultado en unas pocas horas.9,14
Los pacientes con SD presentan determinadas anomalías en las conexiones sinópticas las cuales son responsables del deficit intelectual de los pacientes, también pueden presentar una afectividad alterada, con relaciones impredecibles, episodios de ansiedad y depresión así como demencia precoz. Los fenotipos conductuales en el SD, generalmente se encasilla al paciente dentro de un perfil único y conocido de personalidad, en general personas sociables y cariñosas, hoy en día se conoce que no es posible considerar solo esta característica para los pacientes afectados con SD, ya que como ocurre con el resto de la población no todos tenemos el mismo patrón conducta.7,11,15 hay varios factores que condicionan la personalidad del paciente como pueden ser las características genéticas, capacidad intelectual, aspectos socio ambientales, maduración neurológica, los cuales están presentes en todos los pacientes con SD pero no se demostraran con la misma intensidad en todos ellos. La mayoría de los pacientes con SD se presentan sociables, alegres, amistosos, activos y en general de buen humor5,14,16, existe una minoría con menor desarrollo intelectual que se observan de manera más apagada y apática. Existe también un tercer grupo minoritario que es difícil de controlar por su temperamento agresivo y destructivo.17,18
Es importante determinar el estado general del paciente antes de ser inducido a un tratamiento odontológico y mucho más específicamente a un tratamiento ortopédico o de ortodoncia. Los pacientes con esta afección pueden presentar alteraciones inmunitarias inherentes al síndrome, esto los hace especialmente susceptibles a la infecciones (mielodisplasia transitoria), También pueden presentar trastornos hematológicos (neutropenia, trombocitopenia o policitemia) o Trastornos neoplasicos como leucemia, por lo que es de vital importancia las medidas estrictas de asepsia y antisepsia en el tratamiento odontológico así como la valoración del uso de la profilaxis antibiótica con carácter preventivo en los procedimientos que así lo requieran.7,10,19
La diabetes es más habitual en el SD que en la población general en rango de edad de los 25-35 años.19
El hipotiroidismo es una constante del 30% de la población afectada con SD (labios delgados, párpados hinchados y expresión triste)7,20
Prevalencia de Epilepsia entre personas con SD es del 5-7%.
La prevalencia de alteraciones cardiacas en pacientes con SD se estima entre el 30 al 40%, aunque existe una importante variabilidad en función al grupo étnico así como la localización geográfica, los defectos cardiacos más habituales son: Defectos del septo auriculo-ventricular, los del septo auricular, el ductus arterioso permeable, los del septo ventricular y la tretalogia de Fallot.7,20
La Sociedad Europea de Cardiología recomienda el uso de profilaxis antibiótica (2gr de amoxicilina o ampicilina en niños 50 mg/kg de peso por vía oral e intravenosa de 30 minutos a una hora antes del procedimiento) en pacientes que presenten un defecto cardiaco cianótico congénito, prótesis valvular, episodio previo de endocarditis infecciosa y transportados cardiacos que hayan desarrollado una valvulopatia post- transplante.
En pacientes que tengan un diagnóstico de alteración cardiaca se contraindica el tratamiento de ortodoncia. 7,21,22
Dentro de los hallazgos clínicos más relevantes encontrados en pacientes con esta afección están: Cavidad oral y paladar pequeños y desproporcionados con respecto al tamaño de la lengua, lo que provoca una protrusión lingual, xerostomía, indentaciones en la legua, respiración oral, fisuras en la lengua y labios, inflamación gingival, labio inferior evertido, hipotonía muscular y periodontitis.4,10,19,23
El 96% de los pacientes tiene una respiración bucal que favorece la vestibularización de incisivos superiores, sequedad de la mucosa y labios originando queilitis angular.
Con respecto a los tejidos dentarios hay 10 veces mayor probabilidad de imputación de caninos, 15% de probabilidad de transposición dental y 20 veces mayor probabilidad de encontrar alguna agencia que en la población en general.4,12,21
Los maxilares en estos pacientes suelen ser hipoplasicos, con una disminución en el desarrollo del paladar, generalmente se presenta como paladar profundo.11,22,24
El maxilar superior generalmente es más pequeño que le maxilar inferior, creando como lo ha demostrado el estudio cefalómetro de Méndez Nuñez y cols, un aspecto pseudoprogantico.1 Se presenta de igual manera una macroglosia que podría ser absoluta o relativa, lo que favorece la opresión de los incisivos inferiores lo que provoca una maloclusión. Con respecto a los dientes se observan malformaciones o alteraciones en la morfología de las coronas así como modificaciones de los patrones cuspideos, (dientes cónicos o concavidades en la superficie labial de los incisivos inferiores). En cuanto a la erupción dentaría por lo general presentan una atraso de 1-2 años con una secuencia también alterada1, como los dientes deciduos permanecen tanto en boca provocan que los dientes permanentes erupcionen con un patrón erróneo coexistiendo de esta forma ambas denticiones de forma simultánea.
En cuanto a la incidencia de maloclusiones se encontró que al rededor del 32 al 71% de los pacientes con una maloclusión clase III, del 3 al 32% clase II, el 65% con mordida cruzada unilateral y un 5% de mordidas abiertas. Como se puede observarse se encontró una mayor tendencia a clase III, debido probablemente a la falta de desarrollo del tercio medio facial en sentido anteroposterior, vertical y transversal25,26
En cuanto a la mandíbula encontramos un crecimiento mandibular normal, y también hay autores que indican que existe una hipoplasia mandibular en menor proporción con respecto la maxilar10,24,27
Todas estas características dentales presentes en el paciente con SD aunado a la ahora creciente cantidad y calidad de vida del paciente hacen de vital importancia conocer a cabalidad las posibles maloclusiones que se puedan generar en el paciente así como tener la posibilidad de resolverlas mediante un tratamiento temprano para mejorar la calidad de vida en el paciente. Estos pacientes requieren de una intervención oportuna ya que los padres y ellos mismos son conscientes de la necesidad de realizar tratamientos de ortodoncia por las alteraciones dentales y esqueléticas presentes en el paciente con la finalidad de mejorar la estética, función masticatoria y la calidad de vida.3,4,24,28
En la actualidad hay registros de tratamientos exitosos con pacientes con SD como lo es el de Gonzales y Rey (2013)4 en la cual se realizó el tratamiento de una paciente clase III en la que realizaron una fase primero ortopédica para compensar las discrepancias esqueléticas así como una subsecuente etapa de ortodoncia, el cual se podría tomar como un tratamiento exitoso a pesar de ser un tratamiento de camuflaje ya que no se realizó una fase quirúrgica a la paciente en cuestión. Otros procedimientos exitosos fueron los reportados por Janson (2009)24,29 en el cual se realizó un tratamiento ortodontico - quirúrgico y el uso de elásticos intermaxilares, además de Sindoor (1999)7,30 en el que se prueba que puede ser una paciente con SD correctamente atendido dentro de un tratamiento de ortodoncia exitoso.
Se realizó una revisión bibliográfica, con evidencia científica, de tipo documental donde se consultaron 30 fuentes de información en formato impreso y digital, se buscó en base de datos como (Scielo, PubMed y Google Académico entre otros, se empleó estrategia de búsqueda avanzada para la selección de los artículos, se utilizaron como criterios de inclusión calidad de metodología o validez de los estudios con base en el nivel de evidencia y calidad del reporte. El periodo de búsqueda fue del año 1999 al 2020.
Se excluyeron artículos que estuvieran escritos en otro idioma que no fueran español o ingles. Las palabras para la búsqueda utilizadas fueron: síndrome de Down, tratamiento de ortodoncia, maloclusiones, (las mismas en ingles).
La literatura científica ha demostrado que los pacientes con SD presentan una alta prevalencia de maloclusiones, destacándose entre estas la mordida invertida, mordida abierta y mordida cruzada.3,27 Por otro lado también se destaca la importancia de la hipotonocidad muscular generalizada presente característicamente en estos pacientes, ya que juega un rol primordial en la expresión de los hábitos, como protrusión lingual, respiración bucal, succión, fonación, masticación y posición dentaría alterada.
Por estos motivos en pacientes con SD es necesario el tratamiento de ortodoncia adecuado y oportuno que permita al paciente evitar estos malos hábitos que empeorarían su situación de maloclusión.
Según la literatura existen 2 tipos de tratamiento para los pacientes con síndrome de down, El primero indica el uso de aparatología fija de ortodoncia, en cuanto a este tipo de tratamiento la literatura es escasa pero si encontramos artículos que hablaran al respecto, dos de ellos con un reporte de caso en el que se realizaba tratamiento con aparatología fija exitoso para la paciente, se describe que es posible realizar el tratamiento de camuflaje en pacientes con SD siempre y cuando exista un compromiso completo por parte de los padres o personas a cargo. Los pacientes crean un vínculo con el ortodoncista el cual es clave en la colaboración y la responsabilidad del tratamiento y el cual hace que el resultado del mismo sea positivo.6,26,28
Y el segundo tipo de tratamiento es el de intervención temprana con placas palatinas estimulantes, los cuales buscan una mejoría en la función pues pretenden regular el desarrollo orofacial de los pacientes y mantener los resultados en el tiempo, siempre y cuando nos encontremos ante un paciente y padres cooperadores que ayuden a que los aparatos en el caso de ser removibles sean utilizados de la manera indicada y de ser necesario los ejercicios para mejorar funciones musculares también sean hechos de la manera apropiada.
Ma. Gonzales y Diego Rey3 indican que es posible realizar el tratamiento de camuflaje en pacientes con SD siempre y cuando exista un compromiso completo por parte de los padres o personas a cargo. Los pacientes crean un vínculo con el ortodoncista el cual es clave en la colaboración y la responsabilidad del tratamiento y el cual hace que el resultado del mismo sea positivo.
Jose Daniel Molina6 en su artículo nos indica, que es de vital importancia mantener una boca sana en pacientes con SD, la prevención es uno de los factores importantes en la intervención odontológica del paciente con SD.
Barco MC7 Muestra que la mayoría de los niños analizados en el estudio tienen una tendencia a clase III, mordida cruzada anterior, mordida cruzada posterior indistintamente a sexo y edad. Así como la presencia de caries e inflamación de encías en la mayoría de los casos, lo cual muestra la gran importancia de darles a conocer a los pacientes y a los padres o encargados la importancia de la prevención y el tratamiento oportuno.
Backman y cols18,19 analizaron el efecto de las placas palatinas pero en conjunto con terapia de lenguaje y habla en pacientes entre 6-46 meses de edad, los cuales arrojaron resultados favorables en la oclusión, expresión facial, función motora oral así como en el habla.
Castillo-Morales25 Desarrollo un tratamiento multidisciplinario a base de placas palatinas con la indicación de colocar la lengua arriba y atrás y a su vez estimular al labio superior para un correcto cierre labial.
Outumuro y cols26 en su estudio se demuestra que el tratamiento de ortodoncia basado en la expansión maxilar tiene una alta tasa de éxito, ya que mediante este se pueden corregir anomalías de sentido transversal en pacientes con SD ya sea con aparatología fija o removible.
Korbmacher y cols.27 realizaron un estudio con intervención de placas estimulantes de 12 años de seguimiento en el que los pacientes con mayor severidad y padres más comprometidos tenían un avance mayor en el tratamiento comparado con pacientes con menor severidad y falta de compromiso por los padres.