El edentulismo total es una condición crónica que promueve la reabsorción del hueso remanente maxilar y mandibular, el tratamiento más utilizado en estos pacientes es mediante el uso de una prótesis total; actualmente, se ha introducido la utilización de los implantes dentales los cuales permiten conservar la estructura ósea residual. Este artículo describe un caso clínico de un paciente femenino de 36 años de edad, que acude a consulta y refiere haber perdido sus órganos dentales a los 20 años; al examen imagenlógico se identifican tornillos bicorticales y cirugía mandibular previa; en la cual no se logró la simetría facial. Posteriormente se procede a realizar la colocación de implantes a nivel mandibular, cuatro meses después se estabilizó la oclusión mediante cirugía ortognática del maxilar y la aplicación de tornillos intermaxilares. Finalmente se confeccionó la sobredentadura inferior y se obtuvo una buena relación protésica maxilar y simetría facial.
Palabras clave: Edentulismo, cirugía ortognática, implantes, complicación.
Total edentulism is a chronic condition that promotes the resorption of the maxillary and mandibular remnant bone. The most used treatment in these patients is through the use of a total prosthesis; Currently, it has introduced the use of dental implants which allow it to preserve the residual bone structure. This article describes a clinical case of a 36-year-old female patient who comes for consultation and reports having lost her teeth by the age of 20; at imaging examination, bicortical screws and previous mandibular surgery are identified; in which facial symmetry was not achieved. Subsequently, implants were placed at the mandibular level, four months later the occlusion was stabilized by means of orthognathic surgery of the maxilla and the application of intermaxillary screws. Finally, the inferior overdenture was made and a good maxillary prosthetic relationship and facial symmetry was obtained.
Key words: Edentulism, orthognatic surgery, implants, complication.
El edentulismo es una condición crónica, progresiva e irreversible que a largo plazo conlleva en reabsorción del hueso remanente(1). El grado de pérdida de altura ósea va a depender del tiempo que ha transcurrido desde la pérdida dental, la edad, sexo, anatomía facial, metabolismo, medicación preexistente o condiciones médicas(1).
La clasificación básica, divide el edentulismo en total y parcial(2). El colegio americano de prostodoncia (ACP), clasifica al edentulismo en 4 grupos, basándose en su nivel de reabsorción: El primer grupo presenta una altura ósea residual de 21mm, el segundo grupo presenta una altura ósea residual entre 16 y 20mm, el tercer grupo presenta una altura ósea entre 11 y 15mm, y el cuarto el más crítico presenta una altura ósea residual de 10mm o menos(1).
La radiografía panorámica como método de diagnóstico, nos ayuda a valorar los cambios que se pueden observar en un paciente edéntulo a nivel óseo, a partir de la edad y el sexo. Oksayan en el año 2014 manifestó que a nivel muscular la función de los maseteros y temporales disminuye progresivamente, y esto afecta directamente el ángulo mandibular(2). En pacientes adultos mayores se presenta un decrecimiento de la altura de la rama ascendente de la mandíbula, causando asimetrías y daños degenerativos a nivel condilar(2). Por otra parte, el género femenino se vio más afectado, el autor expresa que los trastornos como la osteoporosis y osteopenia tienen relación directa(2).
AlSheikh en su estudio en población saudí observó que la edad promedio de pérdida de piezas dentarias es a los 40 años(1). Mostrando el patrón de pérdida del primer molar permanente como inicio del edentulismo(1). Indica que la reabsorción ósea es más grave en el género femenino, y el rango de edad es un factor predisponente; además, que el grado de reabsorción es tres o cuatro veces más progresivo en la mandíbula que en el maxilar superior(1).
Al momento de realizar el plan de tratamiento en un paciente edéntulo debemos tener presente lo siguiente: Clase esqueletal, calidad del reborde alveolar, musculatura, edad, género, tamaño mandibular, altura condilar, trayectoria del canal mandibular y salida del agujero mentoniano(3). El último punto es el de más relevancia, ya que una de las complicaciones más frecuentes es la presencia del agujero mentoniano cercano al vértice de la cresta alveolar y el dolor e incomodidad que presenta al estar en contacto con la prótesis(3). Nimigean en el 2018 en su estudio expresa las distancias que existen entre el canal mandibular y el reborde óseo en distintas áreas, siendo éstas de 11.03mm a nivel de premolares, 9.6mm a nivel del primer molar, y 8.46mm a nivel del segundo molar(3).
El manejo de un paciente edéntulo con prótesis total sigue siendo una de las opciones de tratamiento más utilizadas debido a las limitaciones económicas del paciente; sin embargo, se pueden presentar secuelas sobre el uso de dentaduras como la reabsorción de la cresta alveolar residual, cambios en la mucosa como úlceras traumáticas, estomatitis subprotésica, infecciones por cándida, queilitis angular e hiperplasia de tejidos blandos, como resultado de la mal adaptación de la prótesis; otra limitante de la prótesis radica en la coordinación muscular que se requiere por parte del paciente y en la presencia de dolor a nivel de la mucosa del reborde alveolar(4, 5).
Los implantes dentales son considerados eficaces para minimizar la reabsorción de la cresta alveolar; Chee, sugiere como opción terapéutica una prótesis fijada a dos implantes en la zona más anterior de la mandíbula con la finalidad de reducir el número de implantes en el arco, la prótesis puede ser híbrida o de estructura metal cerámica; sin embargo, este tipo de prótesis presenta desventajas, ya que la misma requiere aún de soporte mucoso, y los aditamentos que van a la prótesis requieren ser reemplazados por el desgaste que pueden presentar(4-6).
Paciente femenina de 36 años de edad, que refiere haber perdido las piezas dentales en una edad cercana a los 20 años. A la exploración física se observa desviación mandibular hacia el lado derecho y una leve posición anterior del mentón. La tomografía Cone Beam muestra gran pérdida ósea en maxilar superior y mandíbula (Figura 1). La paciente cursa con un tratamiento inicial de cirugía mandibular con colocación de tornillos bicorticales, sin alcanzar una adecuada simetría facial, y con la presencia de una prótesis total maxilar mal adaptada. (Figura 2). Mediante un análisis imagenológico y montaje en articulador, se decidió en un primer tiempo la colocación de dos implantes a nivel mandibular en su porción anterior, en un segundo tiempo se confecciona una base de acrílico que se obtuvo del montaje en el articulador, y la misma se utilizó como guía quirúrgica. Cuatro meses posteriores a la colocación de implantes, se realizó bajo anestesia general el retiro los tornillos bicorticales de osteosíntesis (Figura 3), se estabiliza la oclusión mediante la prótesis maxilar sujeta con dos tornillos intermaxilares y un tornillo anterior de osteosíntesis, al llevar a oclusión se retiró un segmento de 6mm proximal mandibular de lado izquierdo y se alcanzó una buena relación basal mandibular (Figura 4). Se observa el control radiográfico panorámico posquirúrgico (Figura 5). Un mes posterior a esto se terminó de confeccionar la sobre dentadura inferior observando una buena relación protésica maxilar y alcanzando la simetría facial.
El presente artículo reporta el caso clínico de una paciente de 36 años, edéntula que necesito cirugía ortognática, colocación de implantes y tratamiento protésico. En Ecuador el edentulismo se encuentra con frecuencia en pacientes mayores a los 40 años en un porcentaje del 63,5% y con mayor prevalencia en mujeres (67%), que en varones (33%)(7). La tendencia de presentar crestas alveolares en forma de filo de cuchillo es mas prevalente en mujeres adultas mayores, esta característica se puede reducir mediante el consumo de suplementos vitamínicos y fármacos que disminuyan los niveles de estrógeno(4).
Existen pacientes con problemas complejos referente a la relación maxilar y el edentulismo en los que se requiere un tratamiento combinado, en dichos casos se recomienda la orto cirugía, e injerto óseo y la inserción de implantes (8).
Al verse tan afectada la anatomía de un paciente edéntulo hay un punto importante que debemos recalcar, la técnica anestésica, en un paciente con estas características puede llegar a ser muy controversial, como lo manifiesta Matveeva(9). Podemos decir que el mayor limitante es la entrada del foramen mandibular, en la mayoría de los casos utilizamos la técnica directa para un bloqueo más eficaz, pero esta eficacia puede disminuir si no localizamos el foramen(9). El autor describe en su estudio valores que pueden ser una guía al momento de realizar el acto quirúrgico(9). Dividió la parte interna de la rama ascendente mandibular en 4 partes, siendo constante en mandíbulas edéntulas los siguientes valores(9). Desde el borde anterior de la rama ascendente al foramen existe 15mm, desde el borde posterior al foramen existe 11mm, de la zona más profunda de la escotadura sigmoidea al formen existe 59mm, y la distancia entre el foramen hasta el borde inferior de la rama ascendente es de 53 mm(9).
Con todo lo antes mencionado podemos decir que la rehabilitación del paciente edéntulo presenta varios retos, entre los que numeramos: reborde alveolar disminuido, flácido e irregular que ocasiona que en la confección de una prótesis convencional tenga dificultad para alcanzar una buena adaptación, y genere movilidad e inestabilidad. Chee expresa que a las complicaciones propias del reborde tenemos que añadir la relación en el espacio entre el reborde superior e inferior(5). En ocasiones se presenta una relación esquelética anteroposterior de clase II o III, debido al prognatismo, o a la hipoplasia(5). Transversalmente se puede observar laterognacia (desviación mandibular hacia un lado) (10). Estas condiciones generan inestabilidad y poca estética.
Algunos investigadores informaron de un procedimiento de un solo paso en el que la cirugía ortognática, el injerto óseo y la colocación de implantes se realizaban simultáneamente(8). Según el caso, el procedimiento de un solo paso sería una combinación de osteotomía Le Fort I y colocación de implantes sin ningún injerto óseo, sin embargo esta técnica puede presentar riesgos como pérdida del implante(8). Otros autores describieron un procedimiento de dos pasos incluida la osteotomía Le Fort I combinada con el injerto en el piso del seno maxilar y la colocación del implante en el paso siguiente(8). Este método conduce a una menor probabilidad de necrosis del injerto óseo y pérdida del implante(8).
Difrancesco (2018) refiere que para decidir el cantidad de implantes a colocar se debe tener en cuenta la calidad del hueso, la forma del maxilar y el arco antagonista(11). La literatura indica que una sobredentadura soportada por dos implantes es la primera elección al restaurar una mandíbula edéntula, justamente como el caso clínico anteriormente mencionado(11). Por el contrario, el número de implantes necesarios para soportar una sobredentadura maxilar sigue siendo un tema controvertido, se menciona que la tasa de éxito para las prótesis sostenidas por menos de 4 implantes con o sin anclaje ferulizado es del 95% a 100%(11).
Arshad, presenta un caso clínico de una paciente con clase III esqueletal marcada y que por causas diversas perdió todos los órganos dentales(10). Después de realizar estudios radiográficos, tomográficos, y estudios de modelos, el autor decidió realizar cirugía ortognática previa al tratamiento final(10). El protocolo de cirugía se basó en llevar al paciente a relación céntrica, fabricar prótesis transicionales en acrílico, y retraer la mandíbula 7 mm por medios quirúrgicos. Posteriormente se rehabilitó con 8 implantes superiores, 8 implantes inferiores, y prótesis implanto soportadas(10).
Wellar en el 2013 nos presenta el caso de una paciente con clase III esqueletal severa, con poco remanente dentario tanto en el maxilar como en la mandíbula, a diferencia de Mahnaz, el autor decidió después de estudios radiográficos y montaje en articulador, realizar una cirugía LeFort 1 para compensar a la paciente, y la rehabilitación final se logró con el uso de prótesis total bimaxilar dentomucosoportada(10,12).
En el 2018 Tischler, nos presenta un estudio retrospectivo, en donde se trata de probar la eficacia de las estructuras de zirconio, al momento de rehabilitar con implantes a un paciente edéntulo(13). La muestra se estudió en un lapso de 4 años, analizando 288 implantes colocados y 49 prótesis(13). Con una tasa de supervivencia de los implantes del 97,6%, y basándose en los fracasos, el autor concluyó que la eficacia de la estructura de zirconio va más allá del 99.4%(13). Diferente a lo propuesto por Chee, Tishler propone un medio terapéutico más viable, estético y duradero(5).
En ocasiones luego del análisis facial y estudio radiográfico, se determina si el movimiento va a ser bi maxilar o uni maxilar. Por lo que un tratamiento para compensar una mala relación maxilomandibular podría ser necesario realizar un movimiento en cualquiera de los planos del espacio. En nuestro caso, luego del análisis facial y radiográfico se observó un canteo maxilar menor a 2%, y una posición anteroposterior adecuada por lo que se valoró el riesgo-beneficio de la paciente y se decidió no realizar un movimiento maxilar, y solo hacerlo a nivel mandibular. Se le explicó a la paciente las ventajas de también realizar una prótesis sobre implantes en el maxilar superior, pero ella refiere que su prótesis actual se encuentra con una estabilidad y adaptabilidad aceptable.
El manejo de pacientes edéntulos totales bimaxilares debe ser abordado de manera adecuada con el uso de exámenes complementarios que aporten toda la información referente al caso. Después de una exhaustiva investigación de la literatura se concluyó que la cirugía ortognática otorga la simetría facial y en conjunto con el uso de implantes mandibulares con sobredentadura, son el método de primera elección para estabilizar la oclusión en pacientes con esta afección.