Las alternativas de tratamiento de la clase esquelética II son diversas y constituyen un alto porcentaje de los casos tratados de Ortodoncia. Por ello, en éste artículo se presenta el caso de una paciente femenina de 13 años de edad, clase II esqueletal por retrusión mandibular, cuyo tratamiento consistió en la colocación de brackets MBT slot 0.022” en conjunto con el dispositivo fijo intraoral Power scope. Tal dispositivo puede considerarse de introducción reciente y fácil colocación. El tratamiento realizado fue exitoso, ya que se obtuvo clase I molar y canina bilateralmente y mejoró el aspecto facial de la paciente. Se concluye que el Power Scope es un dispositivo efectivo, y aunque se observaron cambios favorecedores en el perfil facial, los cambios resultaron principalmente dentoalveolares.
Palabras clave: Tratamiento ortodóntico, clase II, ortodoncia, aparatos fijos, clase II, Power scope, ortopedia, avance mandibular.
The treatment alternatives of the skeletal class II are diverse and constitute a high percentage of the treated cases of orthodontics. This article presents the case of a female patient of 13 years of age, class II skeletal with mandibular retrusion, whose treatment consisted of the placement of brackets MBT slot 0.022 "in conjunction with the fixed intraoral device Power scope. Such a device can be considered of recent introduction and easy placement. The treatment was successful, class I molar and canine bilaterally were obtained and improved the facial appearance of the patient. It is concluded that the Power Scope is an effective device, and although favorable changes were observed in the facial profile, the changes were mainly dentals.
Key words: Orthodontic treatment, class II, orthodontics, fixed appliances, class II, Power scope, orthopedics, mandibular advancement.
La búsqueda por encontrar métodos más efectivos y simples para corregir la oclusión y a su vez mejorar el aspecto facial, continúa actualmente. Por ello el objetivo moderno del tratamiento ortodóncico consiste en conseguir relaciones ideales dentales, esqueléticas y en tejidos blandos.1
Las diferentes maloclusiones pueden ser tratadas de diferente manera, de acuerdo a las características del paciente, entre las cuales destacan la discrepancia anteroposterior, la edad y demás complicaciones específicas de cada caso. Dentro de los diferentes tipos de clases esqueletales,2 el tratamiento de la clase II, se considera un desafío para el ortodoncista, debido a la presencia de alteraciones esqueléticas y dentales, tales como protrusión maxilar, retrusión mandibular, apiñamiento dental, perfil convexo, incompetencia labial,3 ángulo craneocervical agudo, entre otros.4
Dada la frecuencia de la clase II, su tratamiento constituye un alto porcentaje de los casos tratados de Ortodoncia.5 En una población del Estado de México, México la frecuencia fue de 37.1%,6 y en una población del estado de Nayarit, México de 30.85%, en ambas poblaciones seguida de la clase I.7 De igual manera en una población de Cartagena, Colombia la clase II esqueletal fue la más prevalente con un 54.5%.8 Cabe mencionar que alrededor del 70% de los casos de clase II esqueletal se asocian a una discrepancia anteroposterior resultado de la retrusión mandibular.5
Una alternativa de tratamiento para la corrección de maloclusión clase II, en pacientes adultos, puede incluir extracciones superiores o inferiores, ya sea de primeros o segundos premolares. En casos en los que no se presenta discrepancia cefalométrica o apiñamiento en la arcada inferior, se puede realizar exodoncia únicamente de primeros premolares superiores. Actualmente las extracciones continúan siendo una herramienta útil para lograr los objetivos ideales en el tratamiento ortodóncico, sin embargo deben planearse cuidadosamente.2 Esta terapéutica además de lograr cambios dentales, provoca cambios en tejidos blandos, mejorando de ésta manera el perfil facial.1
En el caso de pacientes infantiles o adolescentes clase II, con una discrepancia esqueletal moderada, el tratamiento ideal consiste en la modificación de la dirección de crecimiento, por reposición mandibular o restricción del crecimiento maxilar.9 Una opción para estos casos es el uso de dispositivos funcionales, entre ellos se puede mencionar el Frankel, Bionator, Bass appliance, Sander bite jumping, Herbst, Jasper jumper, MARA, APM, entre otros.10,11
Los dispositivos intraorales removibles o la mecánica de elásticos, suelen prolongar el tratamiento y en ocasiones provocar efectos indeseados, favoreciendo la frustración del paciente y del clínico.12 En cambio los aparatos funcionales fijos rígidos han demostrado mejores resultados que los aparatos removibles,13 en cuanto a la corrección de la discrepancia anteroposterior,14 ya que éstos no requieren de cooperación del paciente y disminuyen el tiempo de tratamiento.11 Por ejemplo de acuerdo a Cozza et al, al comparar los efectos producidos entre propulsores mandibulares, el Herbst mostró mayores variaciones, seguido del Twin block.15
El tratamiento de la maloclusión clase II subdivisión, puede ser considerado complejo y existen pocos casos reportados en la literatura, en los cuales se menciona como alternativas de tratamiento mecánicas de tip-back sin extracciones, o tratamientos con extracciones de un premolar, tres o cuatro. Sin embargo las opciones terapéuticas mencionadas se limitan a objetivos dentales, sin lograr cambios esqueletales o la corrección de asimetrías mandibulares.16
Cuando se busca una reposición mandibular porque el maxilar no presenta discrepancias cefalométricas, los propulsores mandibulares representan la mejor opción. El estadio de crecimiento ideal para utilizar este tipo de dispositivos es durante el pico de crecimiento, sin embargo se reportan casos en los que fueron utilizados en la edad adulta, como tratamiento compensatorio.9
Los aparatos propulsores fijos proyectan la mandíbula de manera ininterrumpida, desplazando al complejo cóndilo-disco a una nueva posición reorganizando las fibras musculares y la fisiología de la articulación temporomandibular.11
El Herbst es el primer dispositivo fijo utilizado para la corrección de clase II, introducido en 1905 por Emil Herbst. Actualmente mantiene su popularidad a pesar de presentar desventajas como limitación de los movimientos mandibulares de lateralidad, así como de la higiene oral.
Con el paso del tiempo han surgido nuevos dispositivos fijos intraorales para la corrección de clase II, los cuales ofrecen mayores ventajas entre estos destaca el PowerScope.17
El Power scope es un aparato intraoral utilizado para la corrección de la clase II, introducido en el mercado en el año 2014 por la compañía American Orthodontics13 y el Dr. Andy Hayes.17 Su colocación requiere de poco tiempo y es más económico comparado con otros propulsores mandibulares.13 El dispositivo mencionado ofrece las siguientes ventajas:
Dentro de los efectos indeseados que pudiera provocar éste dispositivo, se puede mencionar la proinclinación de los incisivos centrales inferiores, la rotación de los caninos inferiores y molares superiores.14
El power scope se coloca generalmente por mesial de la primera molar superior y distal de canino inferior. Presenta un resorte interno de 280g de níquel titanio superelástico, cuya función es lograr una activación gradual,12 sin embargo ésta condición contraindica su uso para pacientes que manifiesten reacciones alérgicas agudas al níquel.14 Posee tres segmentos telescópicos, y en el más delgado se insertan argollas para activar el dispositivo. El momento ideal para colocarlo es una vez lograda la alineación y nivelación, utilizando arcos rígidos de acero de 0.017x0.025 en slot 0.018 o arcos de acero de 0.019x0.025 en slot de 0.022.12
Para lograr un adecuado anclaje y limitar efectos indeseados Savana recomienda utilizar arcos de acero rígidos como los ya mencionados, cinchar el arco y ligar en ocho toda de la arcada inferior.14
Actualmente existen pocos casos clínicos documentados, en los que se describe el uso o efectos de éste dispositivo y a continuación se presenta un caso clínico de clase II esqueletal tratado mediante el dispositivo intraoral Power Scope.
Se presenta el caso clínico de una paciente femenina de 13 años de edad, que acudió a la Clínica de Posgrado de Ortodoncia de la Universidad Autónoma de Nayarit. A la revisión clínica se observó perfil facial convexo, ángulo nasolabial abierto y mentón retrusivo (Figura 1). De acuerdo a los datos cefalométricos la paciente presentaba clase II esqueletal con un ángulo ANB de 6°, retrusión e hipoplasia mandibular, crecimiento vertical, línea media dental inferior desviada ligeramente hacia la derecha, incisivos centrales superiores ligeramente retroinclinados y retroposicionados, así como incisivos centrales inferiores proinclinados y overjet aumentado (Tabla 1). Intraoralmente presentaba clase II molar derecha, escalón distal de lado izquierdo y clase canina II bilateralmente, así como apiñamiento dental leve en ambas arcadas (Figura 1). En la figura 2 se puede observar su radiografía panorámica y lateral de cráneo.
Se descartó como plan de tratamiento la extracción de premolares para mantener su ángulo nasolabial, además de mejorar la posición del labio inferior y del mentón; por lo que el tratamiento de elección fue ortodóntico sin extracciones, mediante brackets Praxis, slot 0.022” MBT de la marca Lancer y el uso del dispositivo Power Scope.
Se cementaron los brackets mencionados anteriormente y se colocaron arcos 0.014” de NiTi durante tres meses, en ambas arcadas. Posteriormente se colocaron arcos de NiTi 0.016” durante cuatro meses. Con el propósito de finalizar la fase de nivelación y como una preparación a la colocación de arcos de mayor calibre, se colocaron arcos 0.017 x 0.025” de Niti en ambas arcadas. Posterior a ello, se colocaron los arcos de acero 0.019 x0.025” y el dispositivo intraoral fijo Power Scope (Figura 3). Los arcos mencionados anteriormente se consideran los ideales para la colocación del Power Scope, ya que éstos minimizan efectos no deseados tales como, rotaciones verticales de los brazos del dispositivo, la proinclinación de los incisivos inferiores, entre otros.
El propulsor mandibular estuvo colocado durante 9 meses. Después de la remoción del dispositivo, se utilizaron elásticos de 3/16 de 4.5 oz, durante dos meses con la finalidad de mantener las relación interoclusal obtenida (Figura 4).
Finalmente se retiraron los brackets y en la arcada inferior se colocó un retenedor fijo de canino a canino y en superior un retenedor removible termoformado de acetato de PVC calibre 0.060”.
Una vez finalizado el tratamiento, de acuerdo a los datos cefalométricos finales el ángulo ANB disminuyó 2°, asociado a un ligera retrusión del maxilar y aumento de la longitud mandibular, sin embargo los cambios no son significativos. El plano mandibular se mantuvo. Se obtuvo una adecuada inclinación y posición anteroposterior de los incisivos centrales superiores. Los incisivos centrales inferiores se proinclinaron y protruyeron (Tabla 1). El ángulo nasolabial se mantuvo y la posición del labio inferior y del mentón mejoró notablemente. Intraoralmente se obtuvo una forma y alineación adecuada de las arcadas, corrección de las líneas medias y reducción del overjet. Se obtuvo clase I molar y canina, en cada hemiarcada (Figura 4). En la figura 5 se presentan las radiografías finales panorámica y lateral de cráneo.
El paciente fue informado y dio su consentimiento para la publicación del caso. El tratamiento no implicó ningún riesgo para el paciente.
En un estudio realizado por Malhotra et al. utilizaron una muestra de 15 pacientes, clase II esqueletal, los cuales fueron tratados sin extracciones, mediante la técnica MBT. Se colocó el Power scope distal al canino mandibular y mesial a la primera molar superior, bilateralmente. Se utilizaron brackets con torque negativo de 6° en los incisivos centrales inferiores y se cinchó el arco, para evitar la proinclinación del sector anteroinferior. Este dispositivo permaneció en boca durante seis meses. Al comparar las radiografías de inicio y finales, no se observaron cambios significantes en el maxilar superior, sin embargo la longitud mandibular aumentó y el ángulo ANB disminuyó. El overjet mejoró notablemente debido a que los incisivos centrales superiores se retroinclinaron y los incisivos mandibulares se proinclinaron. Los efectos mencionados esqueletales y dentales, son similares a los presentados en el caso descrito. Con el uso de éste tipo de dispositivos la proinclinación de los incisivos centrales inferiores, no se puede controlar totalmente, sin embargo se puede disminuir este efecto secundario utilizando brackets con torque negativo, cinchando el arco o colocando micro-implantes. La relación molar mejoró notablemente de clase II a I molar, debido a la mesialización de la arcada inferior, al igual que en el presente caso. La posición de los labios mejoró considerablemente, esto asociado a los cambios ya mencionados de los incisivos centrales superiores e inferiores.13
Gerxhani et al. Presentan un caso de un paciente masculino de 14 años de edad con relaciones dentales asimétricas, clase II de lado izquierdo y clase I de lado derecho. Se colocó el power scope únicamente de lado izquierdo con una activación de 3mm shim y posteriormente se activó 1mm. El dispositivo fue removido después de cuatro meses, una vez logrados los objetivos del tratamiento. Doce meses después de finalizado el tratamiento, la paciente presentó una oclusión adecuada.12
Savana et al. también presentan un caso de una paciente femenina de 13 años, clase II esqueletal con patrón de crecimiento horizontal, retrusión mandibular, perfil convexo, incompetencia labial, ángulo nasolabial agudo y labio inferior evertido. Dentalmente presentaba clase II división 1 subdivisión de lado derecho, arcada superior con discrepancia dentoalveolar positiva, apiñamiento en la arcada inferior, overjet de 9mm, mordida profunda y línea media inferior desviada 1mm hacia la derecha. Los incisivos superiores estaban proinclinados y los inferiores presentaban una posición adecuada. Debido al remanente de crecimiento que presentaba la paciente, se eligió como tratamiento el uso de aparatología fija en conjunto con el dispositivo Power scope, el cual se colocó seguido de la fase de alineación y nivelación, con arcos de acero 0.019x 0.025”, con torque negativo de -10° en el sector anteroinferior y ligadura en ocho del primer molar al primer molar en ambas arcadas. El dispositivo se activó más de lado derecho para lograr la clase I y corregir la línea media. Una vez logrados los objetivos, después de ocho meses se retiró el aparato y 20 meses después se retiró toda la aparatología fija. Cefalométricamente se observó crecimiento tanto en el maxilar como en la mandíbula. El perfil facial mejoró notablemente asociado a un considerable avance mandibular y proinclinación de los incisivos centrales inferiores, similar a lo observado en el presente caso.14
En el estudio realizado por Nishanth et al. mediante tomografías cone beam pre y post-tratamiento no se observaron cambios en el cóndilo ni en la fosa glenoidea. Contrario a los datos cefalométricos finales del presente caso, no se observó crecimiento mandibular. La altura facial posterior disminuyó, pero la altura facial anterior se mantuvo sin cambios. Además se obtuvo relación molar Clase I, se proinclinaron los incisivos centrales inferiores, se mejoró notablemente el overjet y el overbite, así como el perfil facial. Por lo tanto los efectos provocados por éste dispositivo son principalmente dentoalveolares. Al comparar éstos resultados con lo observado en el presente caso, se coincide con el autor en cuanto a que los efectos provocados por el power scope son principalmente dentoalveolares, ya que el ANB tan solo se modificó 2° a pesar del cambio logrado en la longitud mandibular.17
De acuerdo a Farias et al, los dispositivos de propulsión mandibular, pueden mejorar la relación de clase II y el aspecto facial, en diferentes edades provocando principalmente cambios dentoalveolares18 asociados al desplazamiento labial del arco mandibular, por lo que se coincide con lo observado en la paciente del presente caso. En dentición mixta pueden llegar a restringir el desarrollo sagital del maxilar. En cuanto al tiempo de tratamiento éste es más largo conforme se inicia a menor edad, posiblemente porque se puede dar un período de espera durante la transición de dentición mixta a permanente.9
De acuerdo a la investigación de Katsavrias realizada en archivos tomográficos, la altura de la eminencia articular no se altera y su inclinación sufre ligeros cambios, sin embargo éstos no son significativos estadísticamente.19 Palomino et al. refieren que el cóndilo y la cavidad glenoidea sufren una remodelación compensatoria inicial al instalar el aparato, la cual es más rápida en pacientes que se encuentran en pico de crecimiento, sin embargo la relación cóndilo-disco-cavidad glenoidea es restablecida al final del tratamiento.11
Se concluye que el powerscope es un dispositivo intraoral fijo efectivo para la corrección de Clase II, sus principales efectos son dentoalveolares aunque puede llegar a mejorar las relaciones esqueletales de tal manera que los cambios faciales pueden ser perceptibles.
Ambos autores colaboraron en el tratamiento, revisión bibliográfica, así como edición del artículo.
Los autores del artículo “Tratamiento Ortodóncico para clase II mediante Power Scope”, declaramos no tener ningún tipo de conflicto de interés personal, político, financiero ni académico que pueda influir en nuestro juicio. Declaramos, además, no haber recibido ningún tipo de beneficio monetario, bienes ni subsidios de alguna fuente que pudiera tener interés en los resultados de éste trabajo.