Revisión bibliográfica

Mordida Abierta Anterior: Definición, Manifestaciones Clínicas, Clasificación, Etiología y Terapéuticas. (Revisión bibliográfica)

Mario Michel Benedi García1; Alejandro Díaz Castro2

Resumen

Introducción: La mordida abierta es una de las maloclusiones que encontramos con mayor frecuencia como motivo de preocupación en la población infantil que acude a nuestras consultas. Objetivos: Definir concepto de mordida abierta anterior o adaquia, describir las clasificaciones de la mordida abierta anterior y sus factores causales, así como las terapéuticas de tratamiento y edades más favorables para su resolución según la literatura. Material y Métodos: Se realizó revisión bibliográfica durante los meses de diciembre de 2019 a febrero de 2020. Se consultaron varias fuentes de información, tanto en formato impreso como digital, bases de datos bibliográficos en la BVS de Infomed y por internet en Medline, PubMed, Lilacs, y el buscador Google. Se empleó la estrategia de búsqueda avanzada, para la selección de los artículos en pdf con criterios de actualidad (últimos 5 años), teniendo en cuenta la calidad metodológica o validez de los estudios, redactados en idiomas inglés y español principalmente, con disponibilidad de texto completo, como reportes de casos y tesis. Conclusiones: La mordida abierta anterior es la maloclusión en que uno o más dientes no alcanzan el plano oclusal y no se establece contacto con sus antagonistas. Se clasifican de forma variable y según diferentes criterios como dentales o esqueletales, simples o compuestas, unilaterales o bilaterales, etc. Su etiología es multifactorial e implica factores genéticos y/o ambientales. Esta maloclusión debe ser tratada en edades precoces, los tratamientos son diversos y dependen de la etapa de crecimiento y desarrollo y características clínicas del paciente.

Palabras clave: “mordida abierta”, “sobrepase negativo”, “tratamiento”, “adaquia”, “hábitos” y “disfunciones”.


Bibliographic review

Abstract

Introduction: The open bite is one of the malocclusions that we find most frequently as a cause for concern in the child population that comes to our consultations. Objectives: To define the concept of anterior open bite or adachia, describe the classifications of the anterior open bite and its causal factors, as well as the most favorable treatment and age for its resolution according to the literature. Material and Methods: A bibliographic review was carried out during the months of December 2019 to February 2020. Several sources of information were consulted, both in print and digital format, bibliographic databases in the Infomed VHL and online in Medline, PubMed , Lilacs, and the Google search engine. The advanced search strategy was used to select the articles in pdf with current criteria (last 5 years), taking into account the methodological quality or validity of the studies, mainly written in English and Spanish, with text availability complete, such as case reports and thesis. Conclusions: The anterior open bite is the malocclusion in which one or more teeth do not reach the occlusal plane and contact with their antagonists is not established. They are classified in a variable way and according to different criteria as dental or skeletal, simple or compound, unilateral or bilateral, etc. Its etiology is multifactorial and involves genetic and / or environmental factors. This malocclusion must be treated at an early age, the treatments are diverse and depend on the growth and development stage and clinical characteristics of the patient.

Key words: "open bite", "surpass negative", "treatment", "adaquia", "habits" and "dysfunctions".


  1. Especialista de 2do grado en Ortodoncia. Investigador agregado. Profesor Asistente. Correo electrónico: [email protected]
  2. Residente de 1er año de Ortodoncia de la Facultad de Estomatología. Correo electrónico: [email protected]
  3. Universidad de Ciencias Médicas de la Habana. Facultad de Estomatología “Raúl González Sánchez”. Departamento de Ortodoncia

Introducción

La mordida abierta es una de las maloclusiones que encontramos con mayor frecuencia como motivo de preocupación en la población infantil que acude a nuestras consultas. Debido a las desarmonías funcionales y estéticas que esta ocasiona, sobre todo la mordida abierta anterior, puede causar un impacto psicosocial negativo en estos pacientes, predisponiéndolos a tener una baja autoestima, desórdenes conductuales, o a ser objeto de” bulling”, teniendo un impacto negativo en su calidad de vida.1

La mordida abierta no es un problema de salud bucal reciente, pues desde hace más de un siglo ha sido una patología estudiada. Además de las alteraciones estéticas se observa en estos pacientes trastornos de la masticación, la fonación y la respiración.1

El término "mordida abierta" fue acuñado por Caravelli como una clasificación distinta de maloclusión y puede definirse de diferentes maneras. Algunos autores han determinado que la mordida abierta, o una tendencia a esta, ocurre cuando la sobremordida es más pequeña de lo normal. Una escuela de pensamiento argumenta que la mordida abierta se caracteriza por relaciones incisales de extremo a extremo, mientras que la otra escuela de pensamiento declaró que no debe haber contacto incisal para diagnosticar la mordida abierta.2

La mordida abierta se define como la maloclusión en que uno o más dientes no alcanzan el plano oclusal y no se establece contacto con sus antagonistas. Responde a una falta de contacto evidente entre las unidades dentarias superiores e inferiores, que generalmente se manifiesta a nivel de los incisivos, de igual manera ocurre en el sector posterior, o una combinación de ambas. Puede presentarse desde temprana edad (después de los tres años), pero es mucho más común encontrarla en las edades comprendidas entre 8 y 10 años, en la fase de dentición mixta. La mordida abierta proviene de una serie de factores etiológicos de origen hereditario o no, que ejercen su acción en el período pre o post natal sobre las estructuras que forman el aparato estomatognático. Estas son causadas principalmente por una sobre erupción de los dientes posteriores superiores o un sobre crecimiento vertical del complejo dentoalveolar posterior, lo cual supone una rotación posterior de la mandíbula.3

La mordida abierta dental es aquella en la que el patrón esqueletal vertical no contribuye y generalmente se presenta de canino a canino, los incisivos maxilares se encuentran protruidos y proinclinados y generalmente se produce por un hábito. En la mordida abierta esqueletal, el patrón esqueletal sí influye, se caracteriza por una elongación del tercio inferior de la cara, rotación de la mandíbula en sentido de las manecillas del reloj, un patrón de crecimiento hiperdivergente y contactos sólo en molares.4

La etiología de una mordida abierta es multifactorial y puede deberse a una combinación de efectos del tejido blando, dental u óseo. También influyen tanto factores epigenéticos como ambientales. Entre los factores determinados genéticamente se destacan: la postura de la cabeza, la lengua y la herencia. De los factores ambientales, los más apreciables son las anomalías funcionales (Deglución atípica, succión digital) y respiratorias (causadas por alergias, hiperplasia adenoidea, etc), patrones de crecimiento no favorables, entre otros, que influyen y modelan la forma del reborde dentoalveolar.1

Según Moyers las mordidas abiertas pueden ser anteriores y posteriores. Son anteriores cuando existe falta de oclusión localizada en la región anterior de las arcadas dentarias (de canino a canino), y posteriores cuando la falta de oclusión se localiza en la región posterior. De acuerdo con el tejido que predomine en la anomalía, las mordidas abiertas se clasifican en esqueléticas cuando se deben a trastornos en el esqueleto facial como micrognatia, raquitismo, hipertrofia mandibular entre otras; y dentales cuando está presente en los dientes, por ejemplo: vestibuloversión de los incisivos provocada por hábitos.1

La mordida abierta anterior se define según Proffit como una maloclusión caracterizada por la desviación en la relación vertical del maxilar y la mandíbula del sector anterior, identificada por una falta de contacto entre segmentos opuestos. Son causadas principalmente por una sobre erupción de los dientes posteriores superiores, un sobre crecimiento vertical del complejo dentoalveolar posterior o una deglución con protrusión lingual. Se aprecia en individuos de cualquier edad con incisivos desplazados, en los que aparece como una adaptación al espacio que existe entre los dientes.5

Las mordidas abiertas anteriores pueden ser de orígen dental, por un bloqueo mecánico durante el desarrollo en sentido vertical de los incisivos y su respectivo componente alveolar con una buena relación esqueletal (los incisivos maxilares se encuentran protruidos y proinclinados y es producida frecuentemente por un hábito) La mordida abierta anterior esqueletal, determinada por una discrepancia en sentido vertical del desarrollo de los maxilares. Aunque, en la mayoría de los casos, la distinción no es muy clara en la medida que la maloclusión presenta componentes tanto dentales como esqueletales. La mordida abierta anterior esqueletal se caracteriza por un aumento de la altura facial anterior y del ángulo goníaco, una rama mandibular corta, y un aumento en la altura dentoalveolar posterior. Se caracteriza por una elongación del tercio inferior de la cara, la rotación de la mandíbula en sentido de las manecillas del reloj, por influencia del patrón facial. Pueden estar presente también discrepancias en sentido transversal.6

La mordida abierta dental se caracteriza por la divergencia de los planos oclusales superior e inferior, la inclinación mesial de la dentición posterior y la ausencia de nivelación de la curva de Spee en la arcada inferior. La mordida abierta esquelética se asocia a un patrón facial hiperdivergente que afecta a las bases óseas maxilar y mandibular. En la mayoría de los casos, se presenta como una combinación del componente esquelético y dentario en distintas proporciones.7

La morfología craneofacial de los pacientes con mordida abierta anterior esqueletal se caracteriza por desproporciones en el plano vertical entre las alturas faciales anterior y posterior. Un menor tamaño de la rama, plano mandibular aumentado, altura facial inferior aumentada y ángulo goniaco aumentado caracterizan un patrón esqueletal de crecimiento vertical.8

En la literatura revisada se han encontrado diferentes grados de prevalencia de mordidas abiertas: en un estudio realizado en Colombia, de 4 724 niños, con edades de 5 a 17 años, se halló que el 9% de los casos presentaban mordida abierta anterior y con mayor frecuencia en las denticiones deciduas y mixtas tempranas. Otros autores como King V y colaboradores en su estudio presentan valores de prevalencia mucho más elevados en dentición mixta: entre un 17-18%, y si ésta se asocia a hábitos de succión la prevalencia aumenta hasta el 36,3%.1

Se han descrito diversas terapias para corregir la mordida abierta dental o esqueletal como educación funcional de la lengua, extracciones de los primeros premolares, segundos premolares y primeros molares, arcos extraorales de tracción occipital, mentoneras, elásticos, arcos multiloops (MEAW), bite blocks, trampas linguales o combinados con aparatos funcionales. En la mordida abierta esqueletal la cirugía ortognática siempre será el tratamiento estándar.9

Objetivos:

  • Definir concepto de mordida abierta anterior o adaquia.
  • Describir las clasificaciones de la mordida abierta anterior, así como los diferentes factores causales que conllevan a la misma según la literatura revisada.
  • Describir las diferentes terapéuticas a realizar en la adaquia, así como la dentición y momento más susceptibles para su resolución según la literatura.

Material y métodos

Se realizó revisión bibliográfica durante los meses de diciembre de 2019 a enero de 2020. Se consultaron varias fuentes de información, tanto en formato impreso como digital, bases de datos bibliográficos en la BVS de Infomed y por internet en Medline, PubMed, Lilacs, y el buscador Google. Se empleó la estrategia de búsqueda avanzada, para la selección de los artículos en pdf con criterios de actualidad (últimos 5 años), teniendo en cuenta la calidad metodológica o validez de los estudios, redactados en idiomas inglés y español principalmente, con disponibilidad de texto completo, como reportes de casos y tesis. En la estrategia de búsqueda se emplearon los términos: “mordida abierta”, “sobrepase negativo”, “tratamiento”, “adaquia”, “hábitos” y “disfunciones”.

Desarrollo

Los pacientes con mordida abierta anterior se ven afectados en la sociedad debido a la baja autoestima, la disminución de los niveles de confianza y los problemas fisiológicos asociados.10

La mordida abierta anterior es una de las maloclusiones más difíciles de tratar en Ortodoncia. Se asocia a una etiología multifactorial que implica factores genéticos y/o ambientales. Dentro de estos factores se encuentran el comportamiento (hábitos de succión del dedo/pulgar y postura de la lengua hacia delante), la obstrucción nasofaríngea (causante de respiración oral, como el bloqueo anatómico, la enfermedad alérgica o la hiperplasia adenoidea), el patrón de crecimiento no favorable (crecimiento esquelético vertical con rotación mandibular hacia atrás), el trastorno dentoalveolar (diente anquilosado y traumas), los trastornos de los tejidos blandos( macroglosia, hipertrofia amigdalina etc.) y las posturas corporales inadecuadas.7

Esta maloclusión causa malestar al paciente dada su inefectividad funcional, masticatoria, fonética y estética; es una deformidad dentomaxilar difícil de tratar, las recidivas son frecuentes y se requiere un enfoque integral que engloba aspectos funcionales y estéticas. El paciente de mordida abierta se caracteriza por su facie adenoidea o síndrome de cara larga. Con una incompetencia labial por la proclinación de los incisivos y falta de sobremordida anterior, en relación a los hábitos provocan una inflamación gingival.11

Diferencias pueden ser observadas con respecto al sexo en cuanto al crecimiento vertical en pacientes con mordida abierta anterior, siendo mayor en varones que en féminas. Esto se relaciona con un mayor crecimiento de la altura facial anterior con respecto a la posterior, que se manifiesta en una elongación del tercio inferior de la cara o " síndrome de cara larga “. Probablemente causado por diferencias en el crecimiento craneofacial y del desarrollo entre hembras y varones.12

La mordida abierta se puede clasificar en dental o esqueletal, anterior o posterior y unilateral o bilateral. Puede ser simple o compleja. Independientemente de su causa las mordidas abiertas anteriores pueden provocar problemas estéticos, del habla y la fonética interposición lingual a la deglución y dificultad para morder con los dientes anteriores. Según el grado de severidad son: Moderada (0-2 mm), Severa (3-4 mm) y Extrema (más de 4 mm).8

Con respecto a la clasificación de las mordidas abiertas pueden ser:

Mordida abierta simple (de canino a canino, con una relación céntrica de 4 mm o más) Mordida abierta compuesta (de premolar a premolar) y Mordida abierta infantil (de molar a molar).2

Desde un punto de vista etiológico se divide en dos categorías:

Mordida abierta falsa o Dental: (Resulta del impedimento de erupción dental) en esta mordida los dientes se inclinan ya que no hay alteración de las bases óseas, pero no se extiende más allá del canino. Estos pacientes tienen una morfología facial normal, una relación ósea correcta, un problema de pesudo-mordida y dento-alveolar.2

Mordida abierta verdadera o Esquelética: (Se debe al crecimiento facial posterior) en este tipo de mordida abierta, los procesos alveolares están involucrados o deformados y también se observan características dolicofaciales.2. Se caracteriza por un aumento de la altura facial anterior y del ángulo gonial, rama mandibular corta, y un aumento en la altura dentoalveolar posterior. Además, pueden estar presente las discrepancias en sentido transversal.14Estos pacientes presentan hiper-divergencia en el maxilar, con su tercio facial inferior y dimensiones verticales aumentadas.2

Para diferenciar si es una mordida abierta dental o esqueletal se diagnostica mediante los análisis cefalométricos. El problema dental se caracteriza por los incisivos que se encuentran en una infraoclusión, mientras que los premolares y molares se encuentran más alejados de los planos palatinos o mandibulares, indican que si sus ápices están a más de 3 mm es una supraerupción.15

Podemos entonces decir, por lo revisado en la literatura, que la mordida abierta anterior, si no es tratada en edades precoces (principalmente en el periodo de dentición mixta) puede asumir un carácter esquelético al final del período de crecimiento y desarrollo craneofacial, principalmente cuando el paciente presenta un patrón de crecimiento vertical. De este modo, es importante que la corrección de la mordida abierta sea realizada en una edad precoz. Si es a causa del maxilar se presenta una mayor inclinación posterior del plano palatino por un exceso de crecimiento posterior o un crecimiento deficiente anterior del maxilar.16

Una divergencia mayor de los planos oclusales superior e inferior, determina la severidad del caso, pudiendo afectar desde los primeros premolares hasta los molares.17

Además del análisis vertical de las alturas facial anterior y posterior se debe medir la altura de los procesos dentoalveolares cuando un problema vertical es evidente en la mordida abierta esquelética, se describe que los planos oclusal, palatino y mandibular hacen una convergencia más próxima por detrás de la cara.9

De acuerdo con la zona donde se encuentra, se dividen en:

Mordida abierta anterior: Se define como una maloclusión sin contacto en la región anterior de los arcos dentales y los dientes posteriores en oclusión. Otros autores la definen como como una maloclusión que presenta una dimensión vertical negativa entre los bordes incisales de los dientes anteriores superiores e inferiores.13 Se llama mordida abierta combinada cuando la maloclusión se extiende al segmento posterior.2

Mordida abierta posterior: La mordida abierta posterior se puede definir como la falta de contacto entre los dientes posteriores cuando los dientes se ocluyen en una oclusión céntrica. Se caracteriza por la falla en el número de dientes en uno o ambos segmentos bucales opuestos para alcanzar la oclusión, aunque existe un contacto incisivo. Son raras y pueden deberse a: Interposición de la lengua, perturbaciones en la erupción como la anquilosis y un fracaso primario de erupción.2

Mordida abierta completa: Se ocluye solo con los molares.

Andrew Richardson clasificó la mordida abierta anterior como:

Mordida abierta transitoria: este tipo de mordida abierta ocurre cuando los dientes permanentes están en erupción. Debido al crecimiento incompleto de la región dentoalveolar. Las correcciones espontáneas ocurren debido al crecimiento alveolar continuo y al incremento del crecimiento promedio en la altura facial anterior inferior.2

Mordida abierta de succión de dígitos: la succión de los dígitos impide la erupción de los incisivos, creando así una mordida abierta anterior. Estas se corrigen eliminando el hábito.2

Mordida abierta anterior debido a una patología local: Las condiciones patológicas locales que conducen a la mordida abierta anterior incluyen quistes, dilaceraciones y anquilosis. El crecimiento dentoalveolar es facilitado por el tratamiento quirúrgico apropiado para la eliminación de la patología local.2

Mordida abierta debido a patología esquelética: se hace evidente hacia el final del período de crecimiento. Algunas de estas afecciones son el paladar hendido, la disóstosis craneofacial, la cleostócrata y la acondroplasia.2

Mordida abierta esquelética no patológica: consta de tres subgrupos, el primero es la mordida abierta en la etapa de dentición primaria, pero en el período de crecimiento prepuberal y puberal se produce mediante la compensación del crecimiento dentoalveolar. Por lo tanto, la incidencia de la mordida abierta tiende a disminuir con la edad avanzada, el segundo es en la etapa prepuberal (debido a la interacción entre el crecimiento facial vertical y la compensación del crecimiento dentoalveolar que es suficiente para cerrar la mordida abierta), y el tercer grupo presenta el problema clínico de ortodoncia más difícil, donde el crecimiento facial domina y conduce a una mordida abierta anterior macroscópica a medida que avanza la edad.2

Según Moyers:

Mordida abierta simple: este tipo de mordida abierta se limita a los dientes y al proceso alveolar. El principal problema con respecto a este tipo de mordida abierta es la falla de algunos de los dientes para cumplir con la línea de oclusión.2

Mordida abierta compleja: este tipo de mordida abierta es causada por displasia vertical primaria. La mordida abierta compleja se asocia frecuentemente con maloclusiones de clase I y clase II y ocasionalmente con maloclusión de clase III.2

Con respecto a su etiología:

Esta maloclusión se desarrolla por la interacción de varios factores etiológicos: variaciones en la erupción dental y en el crecimiento alveolar, desproporción en el crecimiento muscular o incluso una función neuromuscular aberrante relacionada con disfunciones linguales, hábitos orales o ambas. Es decir, la presencia de un patrón hiperdivergente, más una posición lingual anormal (frecuentemente asociada con problemas en las vías aéreas) o hábitos de succión digital, son factores de riesgo para su desarrollo.18

Se incluyen también como factores etiológicos los patrones de crecimiento desfavorables, tejido linfático agrandado, herencia y matrices funcionales orales. Puede perjudicar el habla, la deglución, la masticación y la estética, creando así condiciones desfavorables para la vida social normal. Dependiendo de la duración, frecuencia, intensidad y edad, los hábitos de succión no nutritivos y la respiración bucal pueden causar deformidades en el complejo dentofacial como respuesta a la presión continua.19

A continuación, explicamos con mejor detalle como estos factores intervienen en la formación o el establecimiento de esta patología:

Factores hereditarios: la anomalía de la mordida abierta se asocia con mayor frecuencia con el crecimiento facial heredado. Las displasias esqueléticas horizontales parecen heredarse, por lo que las displasias en el plano vertical también pueden heredarse. Existen 3 teorías principales que explican las determinantes del crecimiento craneofacial: El hueso, como otros tejidos, es el determinante principal de su propio crecimiento (Sicher), el cartílago, mientras que el hueso responde secundaria y pasivamente (Scott) y la matriz de tejidos blandos en la que están incrustados los elementos esqueléticos y tanto el hueso como el cartílago son seguidores secundarios (Moss).2

Los hábitos son patrones aprendidos de contracción muscular de naturaleza compleja. Este comportamiento mental o corporal se adquiere por la práctica o repetición frecuente de los mismos. Por lo tanto, en sus inicios esta costumbre es voluntaria y consciente y al arraigarse se convierte en inconsciente. Los hábitos funcionales o beneficiosos, constituyen parte de la función oro faríngea normal y juegan un importante papel en el crecimiento craneofacial y en la fisiología oclusal. Otros pueden interferir con el patrón regular del crecimiento facial, éstos se denominan hábitos perjudiciales o deletéreos y se adquieren por la práctica repetida de un acto que no es funcional ni necesario. Los hábitos de succión digital, succión del chupete e interposición lingual son etiologías frecuentes de las mordidas abiertas anteriores, provocando sellado labial deficiente, protrusión de incisivos anterosuperiores, lingualización de incisivos anteroinferiores con constricción del arco maxilar, una posición mandibular retraída, entre otros problemas.20

Factores no hereditarios: enfatizado los patrones funcionales anormales de la lengua, los hábitos orales perniciosos, los patrones anormales de deglución y los problemas del habla, todos contribuyendo y siendo parte del fenómeno de la mordida abierta. Un mal funcionamiento de la lengua puede ser una causa contribuyente o el resultado de un comportamiento anormal de deglución.2

Empuje de la lengua: el sitio de la deformidad por mordida abierta depende de qué fuerzas predominan y la capacidad de los dientes y las estructuras de soporte para resistir el cambio. Si, por ejemplo, hay un patrón de deglución anormal y se dirigen hacia adelante fuertes fuerzas de propulsión de la lengua, es probable que haya una tendencia hacia una mordida abierta anterior. Además, la gravedad de la mordida abierta anterior está muy influenciada por la presencia de succión perniciosa del pulgar, dedo o labio, hábitos de respiración bucal y la disfunción muscular labial.2

Hábitos de succión: Los diversos factores responsables del grado de daño a los dientes y los tejidos debido a los hábitos de succión son: La duración, la frecuencia, la intensidad y la ubicación. El hábito de chuparse el dedo se puede ver en un niño de hasta 3 años. Esto se considera un hábito normal que no produce una forma permanente de maloclusión. Sin embargo, la succión persistente del pulgar que continúa hasta los grupos de edad de dentición mixta y permanente puede resultar en mordida abierta anterior. Algunos niños se chupan activamente el pulgar; otros simplemente permiten que el pulgar descanse pasivamente en la cavidad oral. La variación en la intensidad y la continuidad del hábito dará lugar a maloclusiones de diversa gravedad. La succión persistente del pulgar puede causar una fuerza hacia arriba y hacia adelante sobre la cara anterior del complejo maxilar.2

Función anormal de la lengua: Se pueden considerar los siguientes cuatro factores: actividad, postura, edad y crecimiento y adaptabilidad. La presencia de la lengua entre los dientes por sí sola es incapaz de crear una mordida abierta. Mientras que la posición de reposo de la lengua es más importante que la actividad de deglución real. Cualquier desviación de una relación armoniosa del cráneo con la mandíbula y la lengua puede precipitarse como una mordida abierta, de manera similar, cualquier obstrucción orgánica en el conducto nasal puede resultar en una cabeza posicionada hacia adelante con una lengua colocada hacia adelante. Para complementar el crecimiento del tercio inferior de la cara y satisfacer las necesidades dietéticas, el crecimiento lingual normal es esencial, por lo que la macroglosia puede ser causa de mordida abierta. Una rotación excesiva hacia atrás de la mandíbula puede provocar una mordida abierta con labios incompetentes.2

Factores iatrogénicos: la extrusión y la distalización de los molares resultarán en la apertura del plano mandibular visto como perfil hiperdivergente. Del mismo modo, la corrección de la mordida cruzada posterior con expansión maxilar causará un efecto de cuña, clínicamente visto como una mayor altura facial inferior.2

El crecimiento facial juega un papel importante en la mordida abierta anterior, la rotación de crecimiento tiene lugar como resultado de dos procesos separados:

Si el crecimiento vertical combinado de las suturas nasales, cigomáticas y frontales y la extrusión de los molares maxilar y mandibular exceden el componente vertical del crecimiento condilar, la mandíbula gira en sentido horario.2

La variación extrema en la rotación mandibular puede verse como un factor para resolver o agravar un problema existente. La mordida abierta anterior existente con patrones de crecimiento rotativos hacia atrás empeorará. El crecimiento, que se supone que es una ayuda valiosa y una corrección de las variaciones oclusales, es un pasivo cuando ocurre en el lugar incorrecto y en la cantidad incorrecta.2

Otra de las patologías que pueden provocar una mordida abierta posterior es la hiperplasia condilar.21

La prevalencia de la misma en la dentición mixta es de 75% causado por varios factores como: erupción parcial de los incisivos, tamaño anormal del tejido linfoide, provocando una posición inadecuada de la lengua, persistencia de deglución infantil y la presencia de hábitos orales.22

En México, Ramírez y colaboradores reportaron una prevalencia de 38% en niños de 3 a 6 años. Wurgaft y colaboradores, en 67 pacientes con edades que fluctuaban entre 5 y 19 años, detectaron 16,3% de mordida abierta en la zona anterior, y los grupos donde más se observaba fue de 5 a 8 años.22

Graber y Swain plantean que esta Maloclusión es más frecuente en la raza negra.

Esto se relaciona con lo planteado por el estudio que se realizó en Bogotá 8 y por los resultados obtenidos en México por Ramírez y colaboradores. Proffit registró una prevalencia de 3,5% en sujetos de los 8-17 años de edad 11 donde se presentan con mayor frecuencia en el grupo de menor edad.22

En Cuba, Santiso Cepero reportó en una muestra de 1 970 niños de 5 años una prevalencia de esta maloclusión de 15,75%. 15 Riesgo Cosme y colaboradores 5 reportan una prevalencia de 35 % en estudiantes de 1er grado, muy cercano a lo informado por Podadera Valdés en grupos de edades similares.22

Un estudio similar realizado en otros grupos de edad, de 7 a 9 y de 12 a 14 años permitió comprobar una remisión espontánea de 80 % de las mordidas abiertas existentes en el grupo de menor edad. Un análisis intersexo reveló diferencias estadísticamente significativas a favor del sexo femenino para una P >0.05 con una Z=2.28 en el grupo de 3 a 4 años al aplicar un test de comparación de proporciones.22

Un estudio realizado por Kantorowitz 18 en un grupo de niños de 6 años dio como resultado que 4,2% de la muestra presentó mordida abierta anterior. Todos los estudios anteriormente citados confirman que existe una tendencia a la reducción de esta maloclusión según avanza la edad, favorecido en gran medida por una disminución en la práctica de los hábitos nocivos.22

Un estudio similar basado en 859 niños brasileños reportó que el 60% de los mismos presentó el hábito de succión del pulgar y 32% de éstos presentó mordida abierta anterior. Otro estudio publicado en Paraguay reportó que del 15,4% de los casos de mordida abierta anterior, el 29,1% se correspondió al sexo femenino y el 3,5% al sexo masculino, de igual forma afirmaron que el 75% presentaban algún hábito bucal.14

En el año 2011 un estudio realizado por investigadores cubanos afirmó que la succión digital se encontró asociada al 95% de los casos de alteraciones de oclusión dental, después de haber evaluado 203 escolares de 5 años de edad de ambos sexos.14

Por grupos de edad, la “National Health and Nutrition Estimate Survey (NHA-NES III) aporta una prevalencia de la MAA del 3,6% entre los 8-11 años,3,5% entre los 12-17 años y del 3,3% entre los 18-50 años.23

En un estudio realizado por Alcaraz C con 52 niños, 28 pertenecientes al sexo masculino y 24 al sexo femenino, se encontró un 12,5% del sexo masculino y un 62,5% en el sexo femenino que presentaron mordida abierta anterior por habito de succión digital o uso prolongado del chupón, el 25% restante del estudio que también presentaba la anomalía, no era ocasionado por ningún habito oral.24

Para tratar las maloclusiones en general se debe estudiar detalladamente cada caso clínico en particular, realizando los exámenes y estudios indicados, desde una historia clínica integral, análisis fotográficos, interpretaciones radiográficas, análisis cefalométricos que puedan predecir el crecimiento, análisis de modelos, entre otros, todos y cada uno de ellos muy valiosos para planificar el tratamiento según cada caso.3

El tratamiento de la mordida abierta dental se puede hacer con terapia de ortodoncia fija. Sin embargo, se requiere un enfoque más integral para el tratamiento de la mordida abierta esquelética que puede requerir intervención quirúrgica ortognatica. La mordida abierta dental en pacientes en crecimiento puede tratarse con dispositivos miofuncionales seguidos de un período de retención con dispositivos removibles de ortodoncia.2

En la literatura se presentan varias opciones de tratamiento, con el objetivo de inhibir los factores mecánicos que mantienen la mordida abierta anterior y/o limitan el crecimiento vertical excesivo de los componentes esqueléticos faciales. Garrett, nos menciona que el adecuado control de hábitos a edades tempranas es de gran ayuda, sin embargo, menciona también que cuando un paciente llega a la edad adulta sin ningún tratamiento preventivo o interceptivo previo, se debe enfocar el manejo de tratamiento desde el área de ortodoncia o cirugía ortognática según sea el requerimiento.19

Podemos decir entonces que el tratamiento de la mordida abierta comprende tres fases. La primera fase o preventiva que se logra a través de aparatología reeducadora removible o fija, la segunda fase o interceptiva donde pueden ser utilizados aparatos como el arco extraoral de tracción alta, así como los mencionados anteriormente en el tratamiento preventivo y finalmente la tercera fase o correctiva donde se emplea aparatología ortodóncica fija, uso de elásticos, intrusión de molares o incluso un tratamiento combinado de ortodoncia con cirugía.25

Con respecto al tratamiento de la mordida abierta anterior, depende como ya hemos dicho de la etiología de la misma.26

Uno de los principales elementos es la Rejilla lingual. Este es un aparato que pertenece al grupo de los aparatos funcionales. Es utilizado como terapia coadyuvante en el manejo restrictivo o interceptor de hábitos como el empuje lingual, deglución atípica o la succión digital, con el objetivo de crear una función muscular orofacial normal para ayudar al crecimiento y desarrollo de una normoclusión. Existen diferentes tipos como son: Rejilla lingual fija: y se puede incorporar a distintos tipos de aparatos ortodóncicos u ortopédicos generalmente se usa para pacientes con hábitos muy arraigados o difícil manejo. Las Rejillas linguales removibles: son las que se incluyen en las placas acrílicas.26

Principales acciones de la rejilla lingual en pacientes con mordida abierta: Desencadenar un estímulo de estiramiento de los músculos que cierran la boca para potenciar el efecto depresor sobre los segmentos bucales y así ayudar a cerrar la mordida abierta anterior. Impide el desplazamiento anterior de la lengua evitando así las mordidas abiertas anteriores. Corrección del hábito de deglución atípica al “obligar” la posición de la lengua. Tiene la capacidad de redirigir la posición de reposo de la lengua, que en la acción de freno a la actividad dinámica de la lengua. Restablece el cierre labial e interrumpe el contacto entre la punta de la lengua y el labio inferior. Facilita el cierre de la mordida abierta anterior por interposición lingual, cuando forma parte de una placa tipo Hawley con una reja vertical de retracción lingual.26

Otra manera de tratar esta patología es mediante la intrusión de molares, sobre todo durante la última década, a través del uso de miniimplantes, pues se ha descrito para corregir una mordida abierta esqueletal, permitiendo realizar extrusiones de los incisivos, además se ha descrito dar resultados estéticos favorables como ayudar a una autorrotación mandibular y reducir la altura facial anterior. Incluso se ha dado como alternativa para pacientes que no han aceptado realizar una cirugía ortognatica. Existen diferentes maneras para realizar una intrusión molar mediante miniimplantes, ya sean colocados por palatino, vestibular o ambos lados, e incluso ayudados de otros aparatos.27

Existen estudios que indican que los efectos de una intrusión de dientes posteriores superiores son favorables provocando una autorrotación mandibular de 1 hasta 4 grados, mejorando la proyección del mentón, disminuyendo la altura facial y el ángulo mandibular. La mecánica de intrusión de molares superiores está descrita como más estable que una extrusión de los dientes anteriores para el cierre de una mordida abierta.9

Según Graber, una intrusión molar con miniimplantes debe diseñarse para dar un control tridimensional del órgano dental en la rotación, inclinación, torsión, posición mesiodistal y la posición inferior y superior de los molares, además de un monitoreo para evaluar la forma de arcada, inclinación del plano oclusal y el plano oclusal frontal. Cuando se realiza en molares superiores es muy importante tener en cuenta el control sobre resistencia de las raíces palatinas.15

Un paciente con mordida abierta anterior con clase II esqueletal, pudiese cambiar a una relación de clase I después de la intrusión molar, pudiendo alterar el esquema de una extracción por ortodoncia. Por tanto, es importante cuantificar los cambios de los parámetros en sentido vertical y sagital, de acuerdo a la extensión de la intrusión molar lograda y determinar así el centro de la autorrotación mandibular.28

Conclusiones

La mordida abierta anterior se define como la maloclusión en que uno o más dientes no alcanzan el plano oclusal y no se establece contacto con sus antagonistas. Se caracterizada por la desviación en la relación vertical del maxilar y la mandíbula del sector anterior.

Existen diferentes criterios de clasificación para las mordidas abiertas; siendo su etiología multifactorial e implicando factores genéticos y/o ambientales. Dentro de estos factores se encuentran el comportamiento (hábitos de succión del dedo/pulgar y postura de la lengua hacia delante), la obstrucción nasofaríngea, el patrón de crecimiento no favorable, el trastorno dentoalveolar, los trastornos de los tejidos blandos y las posturas corporales inadecuadas.

La mordida abierta anterior, debe ser tratada en edades precoces (principalmente en el periodo de dentición mixta). Los tratamientos son diversos, se individualizan en cada paciente según sus características clínicas, etapa del crecimiento y desarrollo. En la terapéutica encontramos aparatos reeducadores linguales fijos o removibles, aparatos intrusionadores de molares, funcionales, fuerzas extraorales, aparatología fija con bracketts y arcos de cierre de mordida. Otras terapéuticas son la exodoncia y la cirugía ortognática.

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