Revisión de la literatura

Estrategias terapéuticas del estomatólogo pediatra en el manejo interdisciplinario del síndrome de apnea obstructiva del sueño en el paciente infantil. Revisión de la literatura

Miguel Ángel Rosales Berber1; José Arturo Garrocho Rangel2; Ma. del Socorro Ruiz Rodríguez3; María Miranda Muñoz Ochoa4; Raúl Márquez Preciado5; Amaury de Jesús Pozos Guillen6

Resumen

El síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) es un trastorno respiratorio multifactorial, puede presentarse en niños y adultos, consiste en el colapso intermitente de la vía aérea superior impidiendo el flujo de aire hacia los pulmones durante el sueño generando una interrupción completa o parcial ocasionando microdespertares que afectan la calidad de vida. Sus manifestaciones clínicas y sintomatología incluyen anomalías craneofaciales, deterioro de la calidad del sueño, somnolencia, cefaleas y alteraciones en el rendimiento cognitivo. Objetivo: Conocer las estrategias del estomatólogo pediatra en el tratamiento interdisciplinario del SAOS.

Palabras clave: Síndrome de Apnea obstructiva del sueño, odontopediatría, ortopedia dentofacial


Literature review

Abstract

Obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) is a multifactorial respiratory disorder, it can occur in children and adults, it consists of the intermittent collapse of the upper airway, preventing the flow of air into the lungs during sleep, generating a complete or partial interruption causing micro-awakenings that affect the quality of life. Its clinical manifestations and symptoms include craniofacial abnormalities, impaired sleep quality, drowsiness, headaches, and impaired cognitive performance. Objective: To know the strategies of the pediatric stomatologist in the interdisciplinary treatment of OSAS.

Key words: Obstructive Sleep Apnea Syndrome, pediatric dentistry, dentofacial orthopedics


  1. Especialista en Estomatología Pediátrica, Maestro en Educación, Coordinador del Posgrado en Estomatología Pediátrica, Facultad de Estomatología, Universidad Autónoma de San Luis Potosí, México.
  2. Doctorado en Ciencias, Catedrático del Posgrado en Estomatología Pediátrica, Facultad de Estomatología, Universidad Autónoma de San Luis Potosí, México.
  3. Especialista en Estomatología Pediátrica, Maestría en Investigación Clínica, Catedrático del Posgrado en Estomatología Pediátrica, Facultad de Estomatología, Universidad Autónoma de San Luis Potosí, México.
  4. Alumna del Posgrado en Estomatología Pediátrica, Facultad de Estomatología, Universidad Autónoma de San Luis Potosí, México.
  5. Doctorado en Educación, Catedrático del Posgrado en Estomatología Pediátrica, Facultad de Estomatología, Universidad Autónoma de San Luis Potosí, México.
  6. Doctorado en Ciencias Biomédicas, Catedrático del Posgrado en Estomatología Pediátrica, Facultad de Estomatología, Universidad Autónoma de San Luis Potosí, México.
  7. Correspondencia: Miguel Ángel Rosales Berber Dirección postal: Av. Manuel Nava #2, Zona Universitaria. San Luis Potosí, SLP, México. 78210 e.mail: miguel.rosales@uaslp.mx

Introducción

Los trastornos respiratorios del sueño se definen como una patología caracterizada por una combinación de uno o más de los siguientes síntomas: ronquidos primarios, hipoventilación, síndrome de resistencia de las vías respiratorias superiores que implica una obstrucción parcial prolongada de las vías respiratorias superiores, apnea obstructiva del sueño (SAOS) y la apnea central del sueño, las cuales alteran principalmente la normal ventilación, oxigenación y la calidad del sueño (1,2).

La Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño (International Classification of Sleep Disorders o ICSD) distingue tres grupos de enfermedades del sueño: disomnias, parasomnias (trastornos patológicos que suceden durante el sueño) y trastornos psiquiátricos del sueño (3).

La Academia Americana de Medicina de Sueño en asociación con la Sociedad Latinoamericana, Japonesa y Europea de Investigación del Sueño, en su última actualización del 2014, analizan tres trastornos del sueño que tienen una implicación directa con la odontología: El SAOS, el bruxismo y los ronquidos (4,5).

El síndrome de la apnea obstructiva del sueño (SAOS) es un trastorno de obstrucción parcial prolongada de la vía aérea superior que interrumpe la ventilación normal durante el sueño y los patrones normales del mismo. Esta oclusión se debe al colapso inspiratorio de las paredes de la faringe, lo que determina el cese completo (apnea) o parcial (hipopnea) del flujo aéreo.

El SAOS es un problema muy frecuente en los niños que hasta los últimos años ha sido poco reconocido, difiere del adulto, tanto en su etiología como en sus manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento.

La odontología es una especialidad cada vez más solicitada y reconocida en el tratamiento del SAOS como alternativa a la ventiloterapia nocturna clásica, presión positiva continua en vías aéreas y a la cirugía otorrinolaringológica (6,7,8).

La prevalencia de SAOS es muy variada, siendo la segunda enfermedad en orden de frecuencia entre los diferentes trastornos respiratorios después del Asma.

En niños la prevalencia se encuentra entre el 1%-3%13 siendo similar en niños que en niñas, siendo el ronquido su síntoma principal el cual va del 7% y el 16,7% en niños desde 6 meses hasta 13 años de edad y entre 5% y 14,8% en adolescentes (9,10).

La principal causa del SAOS en los niños suele ocurrir en presencia de trastornos de equilibrio entre los factores que mantienen la permeabilidad de las vías respiratorias y los que promueven su colapso., siendo éstos la hipertrofia adenoidea y amigdalar y de acuerdo a la evidencia científica existe una tasa de éxito con adenoamigdalectomía y la resolución de la SAOS en un 83%, sin embargo, existen factores que tienen un papel decisivo en la aparición del síndrome como pueden ser anomalías de la estructura maxilar, como micrognatismo y retrognatismo, la macroglosia, Las enfermedades nasales obstructivas, como la rinitis alérgica, los cuales favorecen una reducción del espacio orofaríngeo.

Otros factores predisponentes incluyen edad, obesidad, familiaridad, dismorfismo cráneo-facial y patologías como Síndrome de Down o secuencia de Pierre Robin (11,12,13).

El diagnóstico de SAOS infantil suele ser establecido a partir de la historia clínica, la exploración física e intraoral, exámenes de laboratorio, registro de video o audio, pulsioximetría nocturna y el estudio polisomnográfico nocturno o diurno. La polisomnografía nocturna es considerada como un criterio de referencia para el diagnóstico de SAOS, el cual es un registro de una serie de variables neurofisiológicas, respiratorias y cardiacas, que nos permiten conocer la cantidad y la calidad del sueño, así como la repercusión de las apneas o hipoapneas (14).

El examen físico tiene dos objetivos fundamentales, detectar los factores anatómicos predisponentes y excluir otros factores etiológicos, en este se debe incluir la anatomía cráneo-facial así como también el estado funcional de los sistemas respiratorios, cardiovasculares y neurológicos (5,15)

El papel del estomatólogo pediátrico

Los niños que padecen SAOS deben ser atendidos por un equipo interdisciplinario formado por un pediatra, un otorrinolaringólogo, odontopediatra/ortodoncista y terapista del lenguaje.

El odontopediatra tiene un papel importante, junto con el otorrinolaringólogo, en la detección del SAOS, porque la mayoría de las veces él es primer médico que valora al niño, estableciendo los factores de riesgo que lo pueden definir como sospechoso de episodios apneicos. Es por esto que todos los niños con SAOS ya diagnosticados deben ser referidos también al dentista pediátrico con el fin de tener una evaluación de los factores relacionados con la odontología.

Los pacientes pediátricos con diagnóstico de SAOS se dividen en dos clases:

  1. Respiradores bucales: En éstos casos los pacientes presentan un patrón de crecimiento dolicofacial, aumento del tercio inferior, postura de la lengua baja y protruida, incompetencia labial y un arco superior colapsado con rotación posterior del plano mandibular lo que conduce a una reducción del espacio intermaxilar y del espacio aéreo faríngeo.
  2. Respiradores no bucales: En éstos casos existe una clase II esquelética con una mordida profunda y retrusión mandibular, la cual está asociada a una posición alta y retraída de la lengua. La morfología del arco superior es más ancho en sentido transversal (9,16).

Examen clínico odontológico

  • Exploración facial: los niños con SAOS presentan nariz poco desarrollada, narinas pequeñas, ojeras; labio superior corto y laxo; labio inferior evertido con interposición entre los incisivos; incompetencia labial con ausencia de sellado en reposo, surco labiomentoniano marcado y mentón retruido.
  • Evaluación de la oclusión: Puede existir distoclusión por retrusión mandibular y en sentido transversal presentan un maxilar superior estrecho con mordida cruzada posterior.
  • Examen funcional: falta de sellado labial, dificultad respiratoria nasal y posición lingual baja.

Ortopantografía: se observa una reducción del espacio aéreo de las fosas nasales, siendo más estrechos en la base.

Análisis cefalométricos de la lateral de cráneo: En pacientes con SAOS el maxilar inferior en se puede encontrar en retroposición y se aprecia la reducción de la Vías Aéreas Superiores a nivel de la rinofaringe (17).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El síntoma más relevante del SAOS es el ronquido, pero también son evidentes para los padres las pausas respiratorias, estertores, sueño intranquilo, diaforesis, pesadillas, terrores nocturnos, enuresis y otros trastornos del sueño como el insomnio.

La presencia de insomnio, puede provocar trastornos de comportamiento como hiperactividad, poca relación social, mal carácter, agresividad, somnolencia, bajo rendimiento escolar, cefalea matutina, sed excesiva al levantarse y en algunos casos retraso en el crecimiento físico y en el desarrollo y maduración (18).

Tratamiento

El tratamiento de Saos varía según los factores predisponentes que presente el paciente, como ya se ha mencionado puede ser multifactorial, identificada la etiología, se determinará un tratamiento dirigido a corregir dicha anomalía y puede ir desde tratamiento para la reducción de peso, el uso de antidepresivos, estimulación eléctrica hasta cirugía.

El objetivo del tratamiento es incrementar el diámetro y disminuir la resistencia de la vía de aire, además de incrementar la esperanza de vida, disminuir los riesgos de salud y mejorar la calidad de vida.

Los tratamientos sintomáticos disponibles actualmente para los niños que padecen SAOS incluyen los siguientes:

  1. Cambios en el estilo de vida, en particular, pérdida de peso en personas obesas.
  2. La presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) si la adenoamigdalectomía fracasa o está contraindicada
  3. Agentes farmacológicos.
  4. Cirugía (especialmente adenoamigdalectomía.
  5. Expansión maxilar rápida.
  6. Dispositivos de avance mandibular (19).

Tratamiento Ortopedia dentofacial

El dentista pediátrico puede contribuir al tratamiento del SAOS en niños mediante el establecimiento de un plan de tratamiento con aparatos ortopédicos intrabucales.

El abordaje terapéutico va encaminado a ensanchar el espacio aéreo posterior con la finalidad de aumentar el volumen respiratorio, siendo el objetivo del tratamiento ortopédico dentofacial armonizar las estructuras para facilitar una reeducación de la respiración.

Al realizar el examen intrabucal en Los pacientes con SAOS frecuentemente van a presentar una relación de distoclusión por retrusión mandibular y mordida cruzada posterior por atresia del maxilar superior.

Los tratamientos ortodónticos –ortopédicos producen un aumento del espacio faríngeo, que mejora el flujo nasal y un cambio en el patrón respiratorio.

  • Expansión maxilar rápida (RME) separa la sutura media palatina y como resultado de este procedimiento, al incrementar el diámetro palatino se produce un aumento de espacio faríngeo, una mejora el flujo nasal y un cambio en el patrón respiratorio.
  • Dentro de la aparatología empleada podemos mencionar el Hyrax y el Haas

  • Aparatos miofuncionales: estabilizan la mandíbula en una posición anterior y por lo tanto aumenta el tamaño de las vías respiratorias superiores (20).
  • El avance mandibular consigue mejora del flujo de aire, debido a un avance lingual que incrementa el calibre de la faringe. La lengua se adelanta acompañando a la mandíbula, se eleva el hioides y hay dilatación de los músculos faríngeos. Dentro de este tipo de aparatología se puede nombrar toda la ortopedia funcional de avance mandibular como son los activadores de Klammt, Bimler, Bionator y Simöes Network (21,22,23).

Conclusiones

El SAHOS es un problema de salud pública causado por el colapso de las vías respiratorias durante el sueño y que implica la reducción del cese en el flujo de aire (hipoapnea o apnea), el establecimiento de patrones de sueño atípicos y alteración del nivel saturación de oxígeno con daño a la calidad de vida del niño.

Al ser un padecimiento de etiología multifactorial su diagnóstico y tratamiento debe ser interdisciplinario, debiendo involucrarse pediatras, otorrinolaríngólogos, fonoaudiólogos, ortodoncistas y odontopediatras.

El diagnóstico inicial se remite al otorrinolaringólogo, pero el pediatra y el odontopediatra juegan un papel clave en la identificación temprana de características clínicas.

El examen odontológico es necesario para identificar alteraciones del crecimiento mandibular, mordidas cruzadas, apiñamiento dental, aumento del resalte y sobremordida horizontal.

El odontopediatra tiene un papel relevante en el tratamiento el cual consiste en armonizar las estructuras dentomaxilares para facilitar el tratamiento de reeducación de la respiración y está orientado principalmente al uso de expansión rápida maxilar y / o dispositivos de avance mandibular, los cuales aumentan el tamaño de las vías respiratorias facilitando la respiración. Este incremento del diámetro de la faringe y la mejora del flujo de aire, mejoran la sintomatología diurna y los ronquidos y despertares bruscos nocturnos.

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