En este artículo se describe un caso clínico de un paciente de 12 años y 5 meses, Clase II esqueletica, normodivergente, clase I molar bilateral, clase I canina derecha, clase II canina izquierda, apiñamiento anterosuperior e inferior, Órgano Dentario OD 22 cruzado. La aparatologia utilizada en el tratamiento fue; brackets prescripcion roth 0.022 x 0.028, tubos bondeables en 6’s superiores e inferiores y tubos bondeables en 7’s superiores e inferiores. Los objetivos fueron; mejorar el perfil facial, correcion del apiñamiento maxilar y mandibular, descruzar mordida unidentaria, mantener la clase I molar bilateral, obtener clase I canina izquierda, mantener la clase I caninca derecha, correcion de la linea media superior, control del overjet, mantener las relaciones esqueleticas, mejorar estado periodontal, lograr correcta intercuspidacion, lograr guia de desoclucion canina, lograr guia incisiva y se realizo la extraccion del O.D 38 y 48. La retencion se llevo acabo mediante retenedores; fijo de 2 a 2 superior y de 3 a 3 inferior y, retenedores termoformados superior e inferior. El tiempo de tratamiento activo fue de 1 año y 6 meses.
Palabras clave: Apiñamiento severo, mordida cruzada, extraccion de incisivo, clase II esqueletica
This article describes a clinical case of a patient aged 12 years old and 5 months, Skeletal class II, normodivergent, bilateral molar class I, Right canine class I, left canine class II, anterior superior and inferior crowding, OD 22 crossed. The appliance used in the treatment was; 0.022 x 0.028 roth prescription brackets, bondable tubes in upper and lower 6′s and bondable tubes in upper and lower 7′s. The objectives were; improve facial profile, correction of maxillary and mandibular crowding, uncross unidentary bite, maintain bilateral molar class I, obtain left canine class I, maintain right canine class I, correction of the upper midline, overjet control, maintain relationships skeletons, improve periodontal status, achieve correct intercuspation, achieve canine deoclution guidance, achieve incisive guidance and the extraction of OD 38 and 48 was performed.The retention was carried out through retainers; fixed 2 to 2 upper and 3 to 3 lower and upper and lower thermoformed retainers. The active treatment time was 1 year and 6 months.
Key words: Severe crowding, crossbite, incisor extraction, skeletal class II.
Durante el tratamiento ortodóncico, Duron cita a Nanda sobre la extracción del incisivo inferior es una de las alternativas en los casos de apiñamiento en el arco mandibular1. La extracción de incisivos mandibulares es una terapia apropiada en ciertos tipos de maloclusión, se debe seleccionar cuidadosamente, es especialmente adecuado para los pacientes con clase ósea I y leves maloclusiones de clase ósea III con leve tendencia a mordida abierta1,2. A Zachrisson en la extracción del incisivo lateral que es generalmente preferida porque es menos notoria en la estética, pero el incisivo que está más fuera del arco natural y más cercano al apiñamiento es usualmente el mejor candidato para extracción.1 Diaz señala que es importante mencionar, que cuando se alinearan los dientes de una arcada dental para corregir el apiñamiento, es necesario verificar que exista espacio suficiente en el arco, realizar las mediciones necesarias y determinar el incisivo a extraer y lograr con esto, una posición óptima de los dientes la cual nos brinde la función, estabilidad y estética requerida para el paciente.3 Johe menciona que antes de tomar la decisión de realizar la extracción hay que tomar en cuenta los siguientes factores: Si existe discrepancia de Bolton,el tamaño de las coronas de los incisivos maxilares y mandibulares, la anchura de las raíces de los incisivos mandibulares. La cantidad de esmalte interproximal en las coronas de los incisivos superiores. La inclinación de los incisivos maxilares y mandibulares. La salud de los incisivos mandibulares. Si existe ausencia congénita de dientes. Anomalías en el número de dientes anteriores. Si existe erupción ectópica de los incisivos La presencia de clase III moderada2
Por otra parte existen casos de pacientes que presentan un perfil recto, en los cuales sería un riesgo la terapia con extracciones, debido a la afectación negativa de su perfil. El tratamiento con extracción de un incisivo inferior puede ser una buena opción en estos casos, ya que se resuelve el apiñamiento sin afectar el perfil del paciente.4 Autores como Uribe quienes mecionan que la extracción de un incisivo inferior tiene muchas ventajas con respecto a las extracciones de premolares, primero se reduce el tiempo de tratamiento (especialmente si el apiñamiento está en el sector anterior), segundo se espera un tratamiento mucho más estable en la región anterior debido a que el ancho intercanino no se altera notablemente. Finalmente, debido a que se requiere de una mínima retracción a diferencia de la extracción de premolares, no se cambia mucho la posición anteroposterior de los incisivos mandibulares permitiendo conservar un perfil armónico. La extracción de un incisivo inferior tiene algunas desventajas, por ejemplo: si no existe una discrepancia de Bolton inferior el cierre del espacio se traducirá en un aumento del overjet5,6,7. Las extracciones del incisivo mandibular se realizan por varias razones, siendo la más importante el apiñamiento en el arco inferior8,9.
Se presenta un paciente de 12 años y 5 meses, motivo de consulta refiere la madre ``Veo que mi hijo tiene los dientes chuecos``. Diagnosticado como clase II esqueletica, clase I molar bilateral, clase I canina Derecha, clase II canina izquierda, apiñamiento anterosuperior e inferior, OD 22 cruzado.
En los estudios de inicio extraorales: En la fotografia de frente figura 1 se observa la linea media superior coincidente con la linea media facial, el perfil convexo,con una biprotrusion labial y un buen cierre labial.
Estudios de inicio intraorales: Figura 3 en la fotografía de frente se ve la línea media inferior esta deviada hacia la derecha con respecto a la superior un apiñamiento severo anterosuperior e inferior y mordida profunda, un colapso maxilar las formas de arco triangular. En la figura 4 la lateral inferior izquierda un apiñamiento severo, lateral inferior derecha clase I canina y molar.
En los estudios radiográficos de inicio:. En la radiografia lateral de cráneo, figura 5 vemos una clase II esquelética con un ANB de 6º, hiperdivergencia, el incisivo maxilar retroinclinado con una angulacion de 111º con respecto al plano palatino, el incisivo mandibular proinclinado con una angulacion de 99º con respecto al plano mandibular.
En la radiografia panoramica vemos 28 dientes presentes,segundos molares superiores sin erupcionar al igual que el segundo molar inferior derecho, y los terceros molares en formación, figura 6.
Para lograr la correcion del apiñamiento maxilar y mandibular, se realizo un bondeo completo de 7 a 7 superior excepto el O.D 32 el cual estaba indicado para la extraccion y una secuencia de arcos NiTi 0.14 0.16 0.18 superior e inferior, acero 18 superior e inferior, y Niti 17x25 y 19x25. Se realizo una ferulizacion posterior bilateral para mantener la clase 1 molar y canina derecha, un manejo de la inclinacion del canino y striping anteroinferior para obtener la clase I canina izquierda, para la correcion de la linea media se utilizó elásticos intermaxilares, en el manejo del overjet se realizo striping anterosuperior, eslaticos intermaxilares y cadena de torque anterosuperior. Para obtener una máxima intercuspidación, el paralelismo radicular y oclusión funcional, figura 7 se realzaron dobleces de primer segundo y tercer orden en arcos de acero 17x25 y 19x25. Y por ultimo para la estabilidad postratamiento se utilizo un retener fijo de 2 a 2 superior y de 3 a 3 inferior, con retenedores termoformados superior e inferior.
En las fotografías extraorales finales nos muestra una simetría facial, con la línea media superior conicidente con la línea media facial, comparación figura 8 el perfil convexo los tercios faciales proporcionales.
Se ve la línea media una clase I bilateral molar y canina, figura 9 la línea media superior quedo en el centro del incisivo inferior debido a la extracción del OD 32 en la arcada inferior la alineación y nivelación con la posición del incisivo central justo en el centro de la arcada.
En loa estudios radiográficos finales en la radiografía lateral figura 10, se ve que la clase II esquelética se mantuvo al igual que la hiperdivergencia, en análisis de Witts paso de 1.3mm a 1mm.
En la panorámica figura 11 Se ven 27 dientes presentes, ausencia de los 3eros molares inferiores y los superiores en formación.
Finalmente para la estabilidad postratamiento se observa en la figura 12 los retenedores fijo de 2 a 2 en el superior y de 3 a 3 inferior, termoforados para superior e inferior.
Existen diferentes alternativas para conseguir el espacio necesario y lograr una estabilidad en las arcadas dentarias tanto en estática como en dinámica, siendo una de ellas la extracción, la cual, siempre será un tema de discusión, por lo que es necesario evaluar detalladamente cada caso. Entre otras tenemos a la expansión, la proinclinación y el stripping o desgaste interproximal1,10,11. Durante la evaluación de cada caso es importante siempre realizar diferentes estudios tomando en cuenta los riegos y beneficios, para asegurar que logremos cumplir con los objetivos3,12. En el caso del paciente del CESO la biomecanica en el plan de tratamiento fue la extraccion del incisivo lateral inferior derecho para poder corregir el apiñamiento severo que presentaba con la extracción del 31 es poco común en ortodoncia,sin embargo puede ser una solución adecuada para el tratamiento de pacientes con maloclusiones clase I canina y molar con apiñamiento leve superior y severo inferior, con discrepancia de Bolton y perfil recto. Por otra parte Faerovig señala que una gran desventaja en este tipo de tratamiento, radica en las papilas interproximales, las cuales pueden ser disminuidas, originando triángulos negros6,14,15. Canut13 señala los aspectos a considerar para este tipo de tratamiento, los cuales fueron tomados como referentes, para el procedimiento: las radiografías, los modelos y las fotografías intra y extraorales. Uribe, sugiere que las extracciones de un incisivo mandibular es el tratamiento más apropiado a realizar en los pacientes que no requieren modificaciones anteroposteriores en los segmentos bucales, como fue el caso de la paciente del CESO para quien resultó ideal, ya que uno de los objetivos era mantener la relación en dicho plano.
Aunque el apiñamiento anterior es muy frecuente, la decisión de la extracción de un incisivo no es muy común, ya que en la mayoría de los casos no se encuentran las características anteriormente descritas. Este tipo de extracciones son un tratamiento eficaz en pacientes que cubren con los requisitos marcados por la literatura. Es importante que se concientice al paciente de las ventajas y desventajas de llevar a cabo esta alternativa de tratamiento. Es posible obtener excelentes resultados, pero un mal diagnóstico conlleva a la aparición de efectos secundarios no deseados y a una afectación directa a la estética del paciente.